Как работать с тревожными пациентами в эстетической медицине

Людмила Федорич, к. м. н., доцент, курс дерматологии и венерологии, Украинская военно-медицинская академия (Украина)

---

Кто из нас в подростковом возрасте не задерживался у зеркала, чтобы подробно рассмотреть особенности своей внешности: цвет и величину глаз, четкость линии носа, наличие прыщиков на коже лба и щек? Волей-неволей девушки мысленно сравнивали свою фигуру с «параметрами» подружки или любимой актрисы, а юноши стремились быть похожими на главных героев боевиков и приключенческих фильмов. Желание быть стройнее, красивее и сильнее побуждало многих придерживаться модных диет и посещать спортивные секции, но напряженная учеба в старших классах и постоянно растущий ритм жизни переключали основное внимание большинства подростков с внешности на формирование жизненной позиции, постановку ближайших и отдаленных целей, а также выбор профессии.

К сожалению, такое «переключение» происходит далеко не со всеми молодыми людьми. Некоторые из них сохраняют значительно завышенный интерес к собственной внешности и в более зрелом возрасте. Причем считается, что на современном этапе развития цивилизованного общества приблизительно один человек из ста сосредоточен даже не столько на оценке своей внешности окружающими, сколько сам себя считает несоответствующим своим же собственным стандартам. А это значит, что такой человек, вполне вероятно, может быть и среди тех, кто читает эту статью.

Нет точной информации о том, сколько в современном мире людей, страдающих болезненным отношением к своим собственным физическим параметрам, ведь большинство отказывается даже говорить о своих переживаниях, а уж тем более просить о помощи. На самом деле подобные пациенты встречаются довольно часто, а наибольшая их концентрация наблюдается именно в стенах косметологических кабинетов и клиник эстетической медицины.

Примечательно, что больные с психическими расстройствами изначально не обращаются к психиатрам. В среднем 65–90% из них приходят к врачам общей практики. Известно также, что до 70% суицидентов с признаками различных психических расстройств в течение трех месяцев перед попыткой самоубийства обращались со своими проблемами к врачам терапевтических специальностей, а 35% из них даже длительно у них лечились.

Каким образом врачу, работающему в сфере эстетической медицины, определить, имеются ли у клиента излишние тревоги, страхи, склонность преувеличивать имеющиеся недостатки внешности либо привычка искать мнимые? Сложилось так, что именно врачи-эстетисты благодаря своему тесному эмоциональному контакту с клиентами и доверительным отношениям с ними зачастую бывают первыми среди профессиональных работников здравоохранения, кто может определить или заподозрить у пациента наличие психических расстройств, в том числе и признаков искаженного восприятия собственной внешности (однако, с другой стороны, не стоит подозревать каждого из клиентов учреждений «индустрии красоты» в психических отклонениях.

Ошибки в диагностике легких форм психических нарушений обусловлены многообразием внешних проявлений психопатологии, особенно в начальной стадии, при незначительной степени их выраженности, а также соматизированными (сходными с симптомами внутренних болезней) «масками» многих психопатологических феноменов. Вместе с тем немалую роль в неверной оценке психического состояния больного играет недостаточное понимание врачами этиопатогенетических особенностей и клинических проявлений многих психических расстройств.

В связи с этим абсолютно рациональным является то, что врач, не имеющий специализации по психиатрии, не должен давать точное определение болезни. Однако в его компетенции дать адекватную общую оценку степени тяжести (выраженности) психических и, в частности, психотических расстройств и их возможной угрозы как для самого больного, так и окружающих его людей. Основным приемом подобной врачебной оценки является определение сфер расстройств функционирования психической деятельности (внимание, настроение, воля, восприятие, мышление, движение, память, интеллект, сознание). При этом расстройством функционирования принято считать дисфункцию той или иной сферы психической деятельности, которая может выражаться как в ее увеличении (гиперфункция), так и уменьшении (гипофункция), а также в наличии качественных изменений (собственно дисфункция).

Исходя из вышесказанного, целью данной статьи является привлечение внимания врачей, работающих в сфере эстетической медицины, к проблеме высокой распространенности у обращающихся к ним пациентов психоэмоциональных нарушений с целью их своевременной диагностики и квалифицированной терапии с привлечением профильных специалистов (психиатра, психолога или психотерапевта) в рамках использования междисциплинарного подхода в лечении.

Распространенные страхи и фобии

Правильное отношение со стороны врача-эстетиста к искаженному восприятию пациентом своей собственной внешности зачастую может идти вразрез с прямой выгодой для него. Но в высшей степени профессионально – ставить интересы пациента выше своих. Ведь формирование правильного отношения к себе может иметь крайне существенное (если не первоочередное на каком-то определенном жизненном этапе) значение для пациента. Кроме того, подобные действия способствуют укреплению имеющихся доверительных взаимоотношений с пациентом и в конечном итоге продлению и укреплению связи врача и пациента в дальнейшем.

Как помочь пациенту в ситуации, когда искажено его восприятие собственной внешности? Как приобрести или не утратить существующие доверительные отношения с таким клиентом? Как сделать так, чтобы проблема психологического характера не отразилась на качестве проводимого косметологического лечения? В каких случаях такому пациенту необходима помощь психотерапевта? Для того чтобы ответить на эти и многие другие вопросы, необходимо понимание некоторых базовых определений, характеризующих психоэмоциональное состояние человека.

К таким определениям относятся в первую очередь «страх» и «фобия». Нужно отметить, что эти понятия очень близки, однако между ними существуют определенные различия.

Страх – естественная защитная реакция организма на конкретную реальную опасность, физиологически проявляющаяся в выбросе биологически активных веществ в кровь, учащенном сердцебиении, вегетативных дисфункциях и т. д. Кроме того, существует точка зрения, согласно которой страх возникает при «витальной» угрозе. Всем известен факт, что человек рождается абсолютно бесстрашным. Маленькие дети не боятся упасть с горки, прыгнуть в воду или потрогать пальцем острый предмет. Лишь позже, с опытом, приходит чувство страха, и страхи, испытываемые человеком на протяжении его жизни, в основном являются полезными. Так, например, чувство страха способно помочь уйти от опасных ситуаций либо предотвратить их. Подобное чувство страха вполне осознаваемо и контролируется здравым смыслом и логикой происходящих событий.

Фобия – это неконтролируемый страх, который не основан на здравом смысле (иррационален) и присутствует в психике человека в определенных ситуациях или при ожидании некоего известного объекта. То есть фобия – это сильно выраженный навязчивый страх, необратимо обостряющийся в определенных ситуациях и не поддающийся полному логическому объяснению. В результате развития фобии человек начинает бояться и, соответственно, избегать определенных объектов, видов деятельности или ситуаций. В современном обществе сложно переоценить проблему фобий, ведь, согласно данным мировой статистики, определенные фобии имеет каждый восьмой житель планеты.

Как отличить фобию от «обычного» страха?

С этой целью следует рассмотреть разницу между страхом и фобией на вполне реальном примере. Так, например, есть определенное количество людей, которые боятся ездить в лифте. В случае если причиной таких опасений является страх, он должен быть вызван соответственным негативным опытом в прошлом. Например, человеку когда-то стало плохо в кабине или он «застрял» в ней. Если причиной является страх, то человек будет стараться ходить по лестнице, однако при необходимости все же воспользуется лифтом. Естественно, это будет сопровождаться определенными переживаниями, однако будет контролироваться здравым смыслом и логическим мышлением. В случае фобии проблемы с поездкой в лифте могут быть гораздо более существенными, в зависимости от выраженности фобии. В самых легких случаях проявления такой фобии человек все же войдет в лифт, однако любые, даже самые незначительные остановки кабины между этажами могут вызывать предпаническое или даже паническое состояние (люди с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и их интерпретировать). В самых тяжелых случаях проявления такой фобии человек не сможет заставить себя зайти в лифт даже в случае крайней необходимости, что происходит, к сожалению, вопреки логике и здравому смыслу. При этом любые попытки заставить такого человека насильно войти в лифт могут вызвать у него тяжелую психологическую травму. По существу, пациенты, страдающие фобией, являются «сенсорными фантастами», то есть они воображают какую-то ситуацию или болезнь, а затем испытывают сенсорное ощущение как доказательство, подтверждающее их наличие. Такой пациент, как правило, ощущает сенсорные или моторные аномалии, которые поддерживают его ошибочные представления о воображаемом.

Тревожные расстройства и неврастения

Существуют различные виды расстройств психоэмоциональной сферы. Среди пациентов, обращающихся к специалистам эстетической медицины, наиболее часто, на наш взгляд, встречаются тревожные расстройства и неврастения.

Тревога – эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенной опасности. Понятие «тревоги» введено в психологию Зигмундом Фрейдом. По мнению Фрейда, при страхе внимание направлено на объект, тревога же относится к состоянию человека и «игнорирует объект». Но как только тревога выходит за рамки первоначального побуждения, которое заставляет исследовать опасность и готовит человека к бегству, она становится непродуктивной и парализует действие. Появление тревоги, непропорционально высокой по отношению к существующей опасности или возникающей в ситуации, где никакой внешней опасности нет вообще, – признак тревоги невротической. В своих трудах Фрейд неоднократно с различных сторон освещал и указывал на первичный источник тревоги, то есть на «отделение» ребенка от матери, и, кроме того, подчеркивал субъективный и интрапсихический аспекты невротической тревоги.

Тревога часто связана с ожиданием неудач в контексте социального взаимодействия. На физиологическом уровне переживание тревоги может выражаться следующими признаками: потливостью, усиленным или учащенным сердцебиением, дрожью, сухостью во рту, болью либо дискомфортом в груди, удушьем, затрудненным дыханием, головокружением, онемением или ощущением покалывания кожи, страхом смерти, страхом потери контроля над собой, деперсонализацией и даже дереализацией.

Тревожные расстройства

Согласно определению МКБ-10, к тревожным относят расстройства, при которых проявление тревоги является основным симптомом и не ограничивается какой-либо конкретной внешней ситуацией.

Какими же могут быть причины тревожных расстройств, связанных с особенным отношением к собственной внешности? На формирование определенного отношения к своему отражению в зеркале влияет целый комплекс факторов – социальных, психологических, биологических. Тревога, как считает Салливан, возникает в межличностном мире младенца вследствие боязни неодобрения со стороны значимого для него человека. Ребенок начинает переживать тревогу с помощью эмпатии, ощущая неодобрение матери задолго до того, как в нем появляется способность сознавать. Нет сомнения, что неодобрение матери оказывает огромное влияние на младенца. Оно ставит под угрозу взаимоотношения между ребенком и миром людей. Эти взаимоотношения для младенца критически важны, от них зависит не только удовлетворение физических нужд, но и ощущение безопасности. Поэтому тревога воспринимается как тотальное, «космическое» чувство.

Провоцирующим фактором для возникновения тревожных расстройств может стать какая-то из особо значимых для подростка или молодого человека ситуаций – выступление на сцене или просто ответ у доски, общение со значимым взрослым – родителем, лицом противоположного пола, контакт с учителем или воспитателем. Одной из базовых причин тревожных расстройств является озабоченность социальным статусом, особенно в тех семьях, где акцент внимания часто смещен в сторону оценки таких факторов, как внешний вид, работа, учеба, положение в обществе. Иногда такие переживания связаны с чрезмерной заботой родителей о здоровье своих детей. Однако излишняя акцентуация на указанных проблемах может принять и болезненную форму.

Исследования показывают, что те матери, которые слишком озабочены своим собственным весом и тем, как они выглядят или ведут себя, дают очевидный сигнал своим дочерям о том, что внешняя привлекательность является залогом личного успеха. А поскольку на сегодняшний день в обществе к «качествам успешности» относят правильные черты лица и худощавость, то вес и внешность детей с определенного возраста находятся под постоянным наблюдением родителей. В результате девочкам с раннего детства навязывается стереотип мышления «худеющей женщины с идеальным лицом», которая должна активно заниматься спортом, иметь идеальный вес, следить за своим питанием в ущерб гармоничному и здоровому развитию женского организма. Как результат, девушки и молодые женщины часто страдают от проблем, связанных с нарушением функций пищеварения и эндокринной системы.

К сожалению, сами подростки и их родители, как и подавляющее количество людей, относящихся к носителям ценностей западной культуры, становятся жертвами общественного мнения, оценок своих фотографий в социальных сетях, из-за чего в целом происходит искажение восприятия себя и своего «я». Таким образом, в семьях, на фоне озабоченности внешними атрибутами жизни и оценкой социального статуса, может наблюдаться отсутствие внимания к внутренним переживаниям как друг друга, так и детей. Сочетание этих двух факторов и создает основную психосоциальную базу для развития какого-либо тревожного расстройства, в том числе пищевой зависимости вплоть до развития нервной анорексии (озабоченность внешними параметрами в ущерб вниманию к личности и ее уважению).

Ипохондрия

Одним из наиболее распространенных в современном мире тревожных расстройств, с которым может столкнуться в своей работе врач эстетической медицины, является ипохондрия.

Пациенты с ипохондрическим расстройством личности или ипохондрической симптоматикой при других нозологиях чаще всего становятся серьезной проблемой для врачей. Основным проявлением такого расстройства является упорная убежденность больного в наличии у него одного или нескольких тяжелых, прогрессирующих соматических заболеваний и не менее упорный отказ поверить врачам, что такого заболевания у него нет, даже если эти заверения подтверждаются данными клинических исследований. Пациент постоянно предъявляет многочисленные соматические жалобы и проявляет чрезмерную озабоченность своим соматическим состоянием. Нормальные, обыкновенные ощущения и явления он часто интерпретирует как анормальные. Внимание обычно фокусирует на одном или двух органах (системах) организма, может назвать предполагаемое соматическое заболевание. Тем не менее, степень его убежденности в наличии заболевания обычно меняется от консультации к консультации, причем он считает более вероятным то одно заболевание, то другое.

Ипохондрическое расстройство встречается как у мужчин, так и у женщин. Такие пациенты, как и больные с другими видами соматизированных расстройств, «кочуют» от специалиста к специалисту, от исследования к исследованию, от одного курса лечения к другому. Некоторые лица успешно манипулируют близкими людьми, а также представителями лечебных учреждений, причем для них характерны настойчивость и усиление кверулянтских черт (непреодолимая сутяжническая деятельность в борьбе за свои ущемленные, зачастую мнимые или преувеличенные интересы), и лишь небольшая часть больных функционирует нормально.

Как отличить "нытика" от ипохондрика?

Нытик и симулянт не столько озабочен состоянием своего здоровья, сколько жаждет привлечь к себе внимание. Ему совершенно не нужно чувствовать себя плохо – достаточно рассказывать об этом, заламывая руки и требуя специального к себе отношения. В том же случае, когда внимание оказывается настолько пристальным, что нытику пытаются навязать неприятные обследования или процедуры, он немедленно выздоравливает. Правда, через пару дней снова заболевает, но… чем-нибудь более безопасным.

В отличие от нытика настоящий ипохондрик страдает абсолютно неподдельно: его терзает постоянный изматывающий страх смерти, ощущение беспомощности, он искренне хочет лечиться и вылечиться. Все его мысли болезненно сосредоточены на состоянии собственного здоровья. Недовольство врачами вызвано не желанием манипулировать или самоутвердиться, а страхом того, что лечат его неправильно, и уверенностью, что скоро запущенная болезнь приведет его к плачевному концу. Ипохондрик может изводить себя диетами, медосмотрами и очень неприятными болезненными процедурами. Явных бонусов от своего состояния у него нет, и, можно сказать, что он страдает «бескорыстно».

Таких лиц очень сложно курировать даже в психиатрической практике. И уж тем более бессмысленно лечить их терапевтическими или неврологическими методами. Важно помнить, что попытки переубедить такого пациента в отсутствии у него тяжелого соматического расстройства абсолютно бесполезны. Эти больные нуждаются в адекватном, прежде всего психиатрическом лечении.

Социо- и дисморфофобия

Социофобия – боязнь оказаться в центре внимания в сочетании со страхом перед возможной негативной оценкой окружающих и стремлением избежать подобных ситуаций. По различным данным, встречается у 3–5% всего населения планеты. Как правило, первые симптомы этой фобии появляются в подростковом возрасте, нередко – после неблагоприятных социальных или психогенных воздействий. Часто наблюдается сочетание социальных фобий с другими фобиями и тревожными расстройствами (агорафобией, простыми фобиями, паническими расстройствами), нарушениями пищевого поведения, алкоголизмом и аффективными нарушениями.

К числу изолированных социальных фобий относят монофобии, для которых характерны относительные ограничения при осуществлении общественной деятельности или профессиональных обязанностей: боязнь приема пищи или выполнения работы в присутствии других людей, боязнь общения с руководителями, страх публичных выступлений, эрейтофобия – страх покраснеть или проявить неловкость на людях. По сути, все перечисленные фобии представляют собой страх и ожидание неудачи при публичном выполнении привычных действий и становятся причиной избегания определенных ситуаций.

Генерализованная фобия – комплексное расстройство, включающее в себя ряд простых фобий в сочетании с заниженной самооценкой, идеями малоценности и сенситивными идеями отношения. Для неврозов данной группы характерен синдром скоптофобии, или страх публично проявить свою мнимую ущербность, показаться смешным или нелепым. Сопровождается выраженным чувством стыда, которое не соответствует действительности, но определяет поведение. В результате человек старается максимально ограничить общение и избегает контактов с другими людьми.

Дисморфофобия (дисморфомания) – психическое расстройство, при котором человек чрезмерно обеспокоен незначительным дефектом или особенностью своего тела. Обычно начинается в подростковом возрасте и стартует с момента создания в воображении нереального идеала, к которому потом всю жизнь болезненно стремятся владельцы созданного образа. Дисморфофобию редко диагностируют, но известно, что по крайней мере каждый второй взрослый, обратившийся за психологической помощью, страдал этим расстройством в детстве. Эта болезнь часто бывает вызвана стрессом и может иметь очень неприятные симптомы. Частота встречаемости дисморфофобии среди мужчин и женщин примерно одинакова. По сравнению с другими расстройствами психики заболевание сопровождается высоким риском попытки самоубийства. Больные могут жаловаться на один или несколько определенных «дефектов», неопределенную особенность или внешний вид, при этом страдают важные стороны жизни больного – способность работать, нормально функционировать в обществе, обслуживать себя. Нестойкие, эпизодические дисморфофобические переживания пубертатного возраста встречаются в норме. Они возникают в связи с реальными, но незначительными недостатками (невысокий рост, некрасивые ноги, нос с горбинкой и т. д.) и никогда не достигают бредовой убежденности, не определяют все поведение подростка, поддаются психотерапевтической коррекции, а по окончании пубертатного периода бесследно проходят.

Дисморфофобическое расстройство или шизофрения?

Необходимо различать дисморфофобию как симптом пограничных состояний (затяжные реактивные состояния, эндореактивная подростковая дисморфофобия) и как проявление шизофрении. В пользу пограничных состояний свидетельствует монотематичность, сверхценность или навязчивость дисморфофобических идей без склонности к переходу на бредовой уровень. Они психологически понятны, без вычурности и нелепости, часто можно выявить психогенный момент в их возникновении, они не сопровождаются стойким бредом отношения к ним. Дисморфофобические расстройства хотя и влияют на поведение подростка, но не подменяют всех сторон жизни и не приводят к стойкой социальной декомпенсации. Больные стесняются своего «дефекта», но не бросают учебу, при необходимости появляются в обществе и т. п. Они настаивают на косметической операции, но отказ встречают не слишком драматично, с годами начинают успешно скрывать свои болезненные переживания (компенсаторная диссимуляция), а затем забота о внешности теряет актуальность.

При шизофрении (вялотекущая форма, юношеская приступообразная или параноидная шизофрения) дисморфофобия бредовая, со стойкими идеями отношения, а иногда и вербальными иллюзиями. Тематика дисморфофобических идей имеет тенденцию к расширению или смене одних «дефектов» другими. Содержание болезненных переживаний и способы их коррекции вычурны, нелепы. О шизофренической природе дисморфомании свидетельствует присоединение других симптомов: явлений психического автоматизма, бредовой настроенности, характерных нарушений мышления, эмоциональных изменений.

Шизоидное состояние включает в себя триаду расстройств:

• идею физического недостатка, объективно отсутствующего или необоснованно преувеличенного;
• идею отношения;
• депрессивный фон настроения.

Идеи отношения выражаются в стойкой убежденности, что все окружающие, сразу же замечая физический дефект, зажимают нос, смеются и т. д. Довольно типичным является сочетание дисморфофобических расстройств с психопатическими формами поведения.

Дисморфофобический пациент в практике дерматокосметолога

Существует множество распространенных симптомов и особенностей поведения, связанных с дисморфофобией. Например, использование косметики наиболее распространено у лиц с кажущимися дефектами кожи.

• Симптом зеркала: пациенты постоянно смотрятся в зеркало и другие отражающие поверхности, стараясь найти выгодный ракурс, в котором предполагаемый дефект не виден, и определить, какая именно коррекция «недостатка» необходима.
• Симптом фотографии – категорический отказ фотографироваться под разными предлогами, на самом деле страх того, что фото «увековечит уродство»; отказ от использования зеркал.
• Попытка скрывать предполагаемый дефект (косметика, мешковатая одежда, шляпы).
• Чрезмерный уход за внешностью: чистка кожи, причесывание волос, слишком частое выщипывание бровей, бритье и т. д.
• Навязчивое касание кожи для ощупывания «дефекта».
• Расспросы родственников о «дефекте».
• Излишнее увлечение диетами и физическими упражнениями.
• Социальная депривация и коморбидная депрессия.
• Полный отказ выходить из дома или выход только в определенное время (например, ночью).
• Сниженная учебная деятельность (проблемы с оценками, с посещаемостью школы/колледжа).
• Проблемы с завязыванием и поддержкой отношений – дружеских и личных.
• Злоупотребление алкоголем и/или лекарствами (часто как попытка самолечения).
• Тревога, возможные панические атаки.
• Симптомы глубокой депрессии.
• Низкий уровень самоуважения.
• Суицидальное мышление.
• Социальное удаление и удаление от семьи, социальная фобия, одиночество и социальная изолированность.
• Зависимость от других, например от партнера, друга или родителей.
• Неспособность работать.
• Неспособность сосредоточиться на работе из-за озабоченности своим видом.
• Ощущение неловкости в обществе, подозрение, что другие отчетливо видят «дефект».
• Сравнение своего внешнего вида (или отдельных частей тела) с внешностью кумира, разговоры об этом.
• Использование методов отвлечения: попытка отвлечь внимание от «дефекта» при помощи экстравагантной одежды или бросающихся в глаза драгоценностей.
• Навязчивый поиск информации: чтение книг, газетных статей и веб-сайтов, которые имеют отношение к «дефекту» (например, облысение, диета и упражнения).
• Желание исправить дефект с помощью пластической хирургии, многократные операции, которые не приносят желаемого удовлетворения.

Наиболее частыми, согласно данным Dr. Katharine Philips, бывают следующие локализации «дефектов»: кожа (73%), волосы (56%), нос (37%), вес (22%), живот (22%), грудь/соски (21%), глаза (20%), бедра (20%), зубы (20%), ноги в целом (18%), строение тела/структура костей (16%), уродливое лицо (14%), размер/форма лица (12%), губы (12%), ягодицы (12%), подбородок (11%), брови (11%), бедра (11%), уши (9%), руки/запястья (9%), талия (9%), гениталии (8%), щеки/скулы (8%), икры (8%), рост (7%), форма/размер головы (6%), лоб (6%), ступни ног (6%), кисти рук (6%), челюсть (6%), рот (6%), спина (6%), пальцы (5%), шея (5%), плечи (3%), колени (3%), пальцы ног (3%), лодыжки (2%), лицевая мускулатура (1%).

Неврастения

Одними из наиболее частых психоэмоциональных жалоб у пациентов, обращающихся за косметологической помощью, являются легкие расстройства в виде синдрома хронической усталости, озабоченность по поводу физического неблагополучия, раздражительность, незначительная подавленность и тревога. Такие жалобы могут быть признаками неврастении. Клиническая картина этого заболевания из группы неврозов подвержена значительным вариациям, тем не менее, выделяют два основных его типа. При первом из них основным симптомом являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, в результате которой значительно снижаются профессиональная продуктивность и эффективность в повседневных делах. Умственную утомляемость обычно описывают как вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление. При втором типе неврастении главными симптомами выступают физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождаемые чувством боли в мышцах и невозможностью расслабиться. При обоих типах наблюдаются и другие неприятные физические ощущения – головокружение, тензионная головная боль и чувство общей неустойчивости, озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность, ангедония (утрата способности получать удовольствие), незначительная подавленность и тревога. Часто нарушаются начальные и промежуточные фазы сна, однако может иметь место и гиперсомния. К неврастении относят и синдром хронической усталости.

Лица с симптомами неврастении чаще всего лечатся у невропатолога. В то же время врачи других специальностей далеко не всегда серьезно относятся к данной патологии: нередко можно услышать что-то вроде «сейчас всем тяжело, все устают». Между тем неврастеническая симптоматика не только резко снижает трудоспособность и качество жизни, но и в дальнейшем зачастую путем патологической гиперкомпенсации трансформируется в значительно более серьезную психическую патологию, например в тревожно-фобические или депрессивные состояния, а также потенцирует развитие различных психосоматических (в том числе соматоформных) расстройств.

Пациент с психическим расстройством: алгоритм ведения

Для правильного понимания психического состояния своего пациента нужно помнить, что при всех психических заболеваниях отмечаются существенные изменения в эмоциональной жизни. Если у врача появились предположения о возможных изменениях психоэмоционального состояния пациента, следует расспросить о том, каково его настроение, не изменилось ли оно в последнее время, и если да, то после чего это произошло. Необходимо определить присутствие страха, тревоги, раздражительности, что достаточно трудно при легких степенях выраженности эмоциональных нарушений. При диагностике аффективных расстройств важно учитывать общую картину состояния, принимая во внимание высказывания больного, его мимику, позы, жестикуляцию.

Безусловно, постановка диагноза, дифференциальная диагностика подобных состояний находится в компетенции психиатра. Задача врачей, не имеющих специализации по психиатрии, – обращать внимание на психоэмоциональное состояние пациента и при необходимости направить его на консультацию к соответствующему специалисту. В качестве примера приведем собственное исследование в данной области.

Исследование психоэмоционального состояния пациентов

Мы провели анкетирование 30 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 36,5 ± 2,5 года), обратившихся к врачу-дерматологу с различными жалобами по поводу состояния кожи, наличия признаков старения, изменения формы и объема мягких тканей определенных зон лица.

Для анкетирования была использована одна из многочисленных методик предварительного опроса пациентов – шкала HAD (Hospital Anxiety Depression) (см. приложение), доступный и быстрый метод скрининга для оценки тревожности и депрессии в госпитальных и амбулаторных условиях. Бланк шкалы легко заполняется, содержит в себе по семь вопросов для раздельной оценки тревожности и депрессии. Пункты шкалы выбраны так, чтобы на ответы не влияло сопутствующее соматическое заболевание. Для каждого состояния сумма баллов менее восьми является нормой, 8–10 – «пограничным состоянием», а больше 10 – указывает на соответствующее возможное расстройство настроения.

В результате проведенного анкетирования были получены следующие данные: 15 человек (50%) проставили 8–10 баллов, из них 10 человек (33,33%) по тревожности и 5 человек (16,67%) по депрессии, что является «пограничным состоянием» между нормой и нарушениями настроения. 7 человек (23,3%) показали более 10 баллов: 4 человека (13,3 %) по тревожности и 3 человека (10%) по депрессии, что указывает на соответствующее возможное расстройство настроения.

Клинический случай 1

Пациент К., 19 лет, обратился с жалобами по поводу высыпаний на коже лица в течение четырех лет с периодическими обострениями, которые сопровождались появлением спорадических покраснений, усиливающихся при волнении.

Данные осмотра: комедоны в достаточном количестве на коже щек, носогубного треугольника, пять воспалительных папул и три пустулы, единичные очаги поствоспалительной пигментации. Нодулокистозные элементы, рубцы не обнаружены.

Диагноз: акне, легкая степень тяжести. Рекомендовано местное лечение согласно стандартам лечения акне, средства по уходу за кожей лица на основе азелаиновой кислоты, консультация гастроэнтеролога.

На одной из повторных консультаций пациент рассказал, что испытывает подавленность из-за воспалительных элементов на коже лица, что заставляет его избегать встреч с друзьями и молодежных мероприятий, поездок на метро в час пик и т. д. Причиной тому является, по мнению пациента, «пристальное внимание со стороны близких, друзей, пассажиров вагона» к состоянию его кожи, что и приводит к угнетению настроения, попыткам избегать любого общества и неопреодолимому желанию избавиться от высыпаний любым путем, а иногда даже к суицидальным мыслям. Причем рекомендации по местному лечению пациент не выполнял и единственным выходом из сложившейся ситуации считал назначение ему системного изотретиноина в максимальной курсовой дозе.

Пациент направлен к врачу-психотерапевту.

Диагноз: социофобия.

Проводится соответствующее психотерапевтическое лечение.

Клинический случай 2

Пациентка М., 49 лет, обратилась с жалобами на периодические покраснения, чувство жжения, покалывания и жара кожи в области век и губ. Данные жалобы появились несколько лет назад, периодические обострения связаны с рабочим стрессом, командировками. На протяжении указанного времени пациентка хаотично использовала топические стероиды, что приносило временное облегчение с последующим неопределенным периодом ремиссии.

Результаты осмотра: кожа подвижной и неподвижной части век – телесного цвета, обычной увлажненности и температуры (наощупь), элементы сыпи отсутствуют, кожный рисунок сглажен.

При повторных обращениях «во время обострения» при осмотре статус «локалис» оставался неизменным.

Пациентка была направлена к врачу-психотерапевту.

Диагноз: ипохондрическое расстройство.

Проводится соответствующее психотерапевтическое лечение.

Обсуждение

Результаты, полученные при анкетировании, обращают на себя внимание тем, что более половины опрошенных пациентов имеют пограничное состояние либо тревожные расстройства. При сборе жалоб по поводу измененного настроения обращают на себя внимание упоминания об ощущениях беспричинного страха, тревоги в различных сферах жизнедеятельности, без особой привязки к какой-либо ситуации; повышенное внимание к собственной внешности, которая, по мнению опрошенных, должна быть идеальной.

Пациенты с оценкой по шкале HAD 8 баллов и выше были направлены на консультацию к врачу-психологу.

Выводы

Для выявления психоэмоциональных нарушений среди пациентов, обращающихся к специалисту эстетической медицины, имеет смысл использование специальных анкет (шкала HAD). Наличие пограничного состояния или нарушений настроения с преобладанием тревожности у двух третей проанкетированных нами пациентов, обратившихся с целью коррекции эстетических недостатков в области лица, свидетельствует о высоком уровне пограничных нарушений и расстройств психоэмоциональной сферы среди пациентов врачей, работающих в сфере эстетической медицины. В связи с этим необходимо привлечение внимания врачей всех специальностей к проблеме высокой распространенности у соответствующих пациентов психоэмоциональных нарушений с целью их своевременной диагностики и квалифицированной терапии с привлечением профильных специалистов (психиатра, психолога, психотерапевта) в рамках использования индивидуального междисциплинарного подхода в ведении таких пациентов.

---

Литература

1. Агаджанян Н. А. Адаптация и резервы организма. – М.: Физкультура и спорт, 1983. – 176 с.
2. Александров А. А. Психотерапия: Учебное пособие. – СПб: Питер, 2004. – 480 с. (серия «Национальная медицинская библиотека»).
3. Антропов Ю. Ф. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков / Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко. – М.: ИИП, 1999. – 256 с.
4. Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. Пер. с англ. А. И. Федорова. – 3-е изд. – Минск: Попурри, 2012. – 528 с.
5. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. Пер. с нем. А. С. Розенталя. Изд-во Независимой психиатрической ассоциации, 1993. – 542 с.
6. Клиническая психология: учебник. Под. ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер, 2002. – 960 с.
7. Малкина-Пых. – М.: Эксмо, 2007. – 1 040 с. (справочник практического психолога).
8. Пилягина Г. Я. Психические расстройства в общетерапевтической практике // «Доктор». – 2002. – № 6. – С. 17–21.
9. Пилягина Г. Я. Диагностика депрессивных состояний у детей и подростков в общесоматической практике// «Семейная медицина». – 2013. – № 4. – С. 11– 16.
10. Физиология человека: учебник / В двух томах / В. М. Покровский, Г. Ф. Коротько, В. И. Кобрин и др. Под ред. В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько. – М.: Медицина, 1997. – 448 с.
11. Фрейд З. Пути образования симптомов. Двадцать третья лекция. – В кн. «Введение в психоанализ: лекции». – СПб. – Питер. – 2001. – С. 206–218.
12. Фрейд З. Разделение психической личности. Тридцать первая лекция. – В кн. «Введение в психоанализ: лекции». – СПб. – Питер. – 2001. – С. 302–316.
13. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности (Основные положения, исследования и применение). – СПб.: Питер Пресс, 1997.
14. Яньшин П. В. Клиническая психодиагностика личности. Учебно-методическое пособие. 2-е изд., испр. – СПб.: Речь, 2007. – 320 с.
15. Яньшин П. В. Практикум по клинической психологии. Методы исследования личности. – СПб.: Питер, 2004.

---

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques 2015/№2