Патогенетические особенности гипертрофических рубцов

Кристина Новак (Мусихина), врач-оториноларинголог, пластический хирург, специалистка по контурной пластике, аспирантка кафедры оториноларингологии НМУ им. О.О. Богомольца

---

Гипертрофический рубец — это рубец, представляющий собой выступающую над уровнем окружающей кожи (4-5 мм) относительно зрелую соединительную ткань, которая покрыта тонким слоем эпидермиса.

Морфогистологические особенности

На поверхности рубца могут присутствовать шелушения, трофические язвы.

Гистология гипертрофического рубца проявляется в виде структуры, богатой специфическими фиброцитами (похожа с картиной келоидов), представляющими собой несколько концентрических и организованных параллельно поверхности кожи.

Гипертрофический рубец может образоваться на любом участке тела после различных видов травматизации кожных поверхностей. Нередко может возникнуть после хирургической коррекции нормотрофического рубца как следствие осложнения.

Патогенетический механизм развития гипертрофических рубцов

Многие исследования были проведены для выявления происхождения гипертрофических рубцов.

Исследования показывают, что 26–40% гипертрофических рубцов связаны с такими симптомами, как зуд, неприятные покалывания, боль.

При избыточной реакции соединительной ткани на травму на фоне неблагоприятных условий заживления (воспаление, растяжение рубца и т. д.) формируются гипертрофические рубцы. В условиях гипоксии и воспаления происходит активизация фибробластов биологически активными веществами, появляются недифференцированные, патологические, функционально активные клетки с высоким уровнем синтеза коллагена. Образование коллагена преобладает над его распадом из-за уменьшения выработки коллагеназы — специфического фермента, разрушающего коллаген, вследствие чего развивается мощный фиброз тканей в виде гипертрофических или келоидных рубцов. Гипертрофические рубцы часто объединяют в общую с келоидными рубцами группу в связи с тем, что оба вида отличаются избыточным образованием фиброзной ткани и возникают в результате неадекватного воспаления, присоединения вторичной инфекции, снижения местных иммунологических реакций и т. д.

Дифференциальная диагностика с келоидами

Келоид имеет макроскопическую структуру, отличную от гипертрофированного рубца, и это различие демонстрируется его гистологическим внешним видом. Ключевое отличие состоит в том, что келоиды являются инвазивными для окружающих тканей и выдавливаются из краев раны. Консистенция келоидного и гипертрофического рубца иногда может быть схожей, хотя вертикальный рост келоида часто бывает наиболее распространенным, чем гипертрофические рубцы.

Ключевые отличия келодных и гипертрофических рубцов [1]

Визуальная клиническая и гистологическая [2] картина при гипертрофических рубцах

Визуальная клиническая и гистологическая [2] картина при келоидных рубцах

Факторы, влияющие на образования гипертрофического рубца

Факторы делятся на общие и местные.

Местные факторы: локализация раны, характер и масштабы повреждения, качество дренирования раны.

Общие факторы: возраст, иммунный статус, наследственность. Практически важно, что при III стадии формирования рубца оказывают воздействие внешние силы.

Если у пациентов процессы фибриллогенеза изначально усилены и преобладают над процессами коллагенолизиса, скорее всего, будут образовываться гипертрофические рубцы, а в худшем — келоиды. Это увеличение производства фибробластов (также называемых миофибробластами) также способно чрезмерно активировать их способность синтезировать внеклеточный матрикс, поэтому фибробласты являются как более многочисленными, так и более продуктивными. Гиперактивный воспалительный механизм повышает рН и, следовательно, увеличивает риск образования гипертрофических рубцов.

Все вышеуказанные факторы способствуют образованию гипертрофического рубца, гистологически выглядящего как волокнистая ткань с коллагеновыми волокнами, которые беспорядочно соединены в рыхлые листы и случайным образом ориентированы на поверхности эпителия. Миофибробласты, заменяющие фибробласты в келоидном рубце, различаются по своим цитоплазматическим пучкам микрофиламентов с ядерными углублениями и межклеточными связями.

Рабочая классификация

Гипертрофические рубцы формируются в случаях преобладания коллагенолизиса, и как результат — усиливается реакция тканей на травматизацию. В связи с данным ответом организма на травматизацию различают три степени усиления: слабую, умеренную, значительную, и исходя из этого разделяют гипертрофические рубцы I, II и III типов (классификация Белоусова А.Е. [3])

Гипертрофические рубцы I типа

Отличаются слабой выраженностью клинических симптомов (незначительно выступают над уровнем кожи, имеют неяркий цвет, неприятные субъективные ощущения слабые, нередко отсутствуют). Симптомы гипертрофии выражены в первые 2-3 месяца после травмы (операции) и постепенно ослабевают. Гипертрофические рубцы I типа обычно единичны и образуются в неблагоприятных местных условиях (несоответствие оси рубца линиям Лангера, значительное растяжение тканей, действующее по оси рубца). Возможна гипертрофия части рубца. Отличительной особенностью является превращение в нормотрофические рубцы при изменении местных условий на более благоприятные. При этом в дополнительном консервативном лечении обычно нет необходимости.

Гипертрофические рубцы II типа

Характеризуются более выраженными симптомами, большими размерами наружной части рубца и его более ярким цветом. Неприятные субъективные ощущения, связанные с рубцом, достаточно выражены и являются одной из основных жалоб пациентов. Интенсивность этих ощущений (наряду с другими симптомами) уменьшается медленно и лишь до определенного уровня. Гипертрофические рубцы II типа могут быть как единичными, так и множественными и могут формироваться в относительно благоприятных условиях. При наличии у пациента обширных гипертрофических рубцов их некоторые участки могут носить менее выраженный характер либо даже быть нормотрофическими (подобный процесс наблюдается и при изменении местных условий формирования рубца, например, под влиянием операции). Однако рубец сохраняет признаки гипертрофии, которые со временем могут как ослабевать, так и усиливаться под влиянием нагрузки. Дополнительное консервативное лечение гипертрофических рубцов II типа дает заметное улучшение результата.

Гипертрофические рубцы III типа

Формируются при любых местных условиях и в любой анатомической зоне. При наличии у пациента множественных рубцов все или почти все рубцы являются гипертрофическими. Выраженность симптомов — значительная, а их интенсивность мало изменяется с увеличением возраста рубца. Улучшение местных условий формирования рубца под влиянием операции может привести к улучшению его характеристик, однако без дополнительного консервативного лечения это улучшение может носить лишь временный характер, а конечная степень гипертрофии рубца может даже увеличиться. С другой стороны, консервативное лечение само по себе может уменьшить выраженность симптомов, но должно быть ранним и продолжительным.

Если гипертрофии подвергается лишь рубец (часть), испытывающий преимущественно продольное растяжение, то у пациента наблюдается сравнительно небольшое (слабое) усиление реакции тканей на травму, и тогда это уже гипертрофический рубец I типа. Если гипертрофии подвергается любой рубец, и не только при продольном, но и поперечном растяжении, имеет место значительное усиление общей реакции тканей пациента на травму и возникает III тип рубца. Между этими двумя крайностями расположены многочисленные варианты (II тип рубца и переходные формы).

Знание данной классификации дают врачу возможность оценить вид рубца и принять решение о дальнейшем лечении, о чем мы поговорим в следующих публикациях.

---

Список литературы:

1. Finnson, K. W., McLean, S., di Guglielmo, G. M., & Philip, A. (2013). Dynamics of Transforming Growth Factor Beta Signaling in Wound Healing and Scarring. Advances in Wound Care, 2(5), 195–214. https://doi.org/10.1089/wound.2013.0429
2. https://emedicine.medscape.com/article/876214-overview#a2
3. "Виды гипертрофических рубцов и цели их коррекции", Белоусов А.Е.
4. Insights into the Pathophysiology of Hypertrophic Scars and Keloids: How Do They Differ?/ F.M. Ghazawi et al. Adv Skin Wound Care. 2018. Vol. 31, №1. Р. 582-595. doi: 10.1097/01.ASW.0000527576.27489.0f.
5. Recent advances in hypertrophic scar/ J. Zhang et al. Histol Histopathol. 2018. Vol. 33, №1. Р. 27-39. doi: 10.14670/HH-11-908.