Инъекционные возможности лечения гипертрофических рубцов

Кристина Новак (Мусихина), врач-оториноларинголог, пластический хирург, специалистка по контурной пластике, аспирантка кафедры оториноларингологии НМУ им. О.О. Богомольца

---

Существует несколько способов лечения гипертрофического рубца. К большому сожалению, они имеют тенденцию к рецидиву после хирургического удаления, также могут появляться вследствие хирургической коррекции атрофического и нормотрофического рубцов. На сегодня медицинские возможности включают хирургическое лечение, компрессионную терапию для удаления рубцов наравне с местными методами, такими как инъекции или применение медицинских устройств.

Последние исследования показывают, что эффективные результаты лечения можно получить с помощью применения инфильтрированной нестабильной гиалуроновой кислоты и глюкокортикостероидов. Разберем клинический опыт такой терапии.

Краткое описание клинического случая

Анамнез: К нам обратилась пациентка, 29 лет, с целью удаления гипертрофического рубца II типа, расположенного в области наружного носа, на спинке. Больше о типах и клинических особенностей гипертрофических рубцов читайте в предыдущей статье. Рубец возник 2 года назад после хирургического вмешательства в связи фурункулом наружного носа.

Лечение: Была предложена ассоциативная терапия с использованием нестабильной гиалуроновой кислоты и кортизона.

Заключение: Лечение позволило полноценно устранить гипертрофический рубец, без рецидива и ухудшения эстетического вида спустя несколько месяцев.

История болезни

Пациентка обратила внимание на наличие гипертрофического рубца, расположенного в области левого крыла наружного носа. Рубец возник 2 года назад после хирургического вмешательства в связи с фурункулом носа. Эволюция после операции включала нормальное заживление раны в течение первых 3 дней, но на 5 день произошла локальная инфекция раны. Пациентка прошла системную антибактериальную терапию и удаление. В лечение была добавлена мазь Lruxol. Рецидивов не наблюдалось. Через 35 дней после последнего осмотра в области заживления раны снова развился гипертрофический рубец (около 1-5 см).

Шестьдесят дней спустя, после детального осмотра, пациентке было предложено хирургическое иссечение рубца, на что был получен отказ.

Спустя 2 года пациентка обратилась к нам с просьбой коррекции рубца. С ее слов, отказалась от лазерного лечения.

Схема терапии

Мы предложили терапевтические инъекции гидрокортизона и нестабильной инъекции гиалуроновой кислоты (Lacerta®; Diprospan).

Получив согласие, перед вышеописанным лечением провели курс с применением бетаметазон дипропионата 6,43 мг (1 мл вводили с помощью иглы 30 калибра), сделали инфильтрацию рубца и окружающей области, используя иглу 30 калибра, после чего стероид был выпущен ретроградным способом.

После каждой инъекции пациентка применяла местную терапию Dermatix® с ежедневным использованием (1 раз в день) в течение первых 30 дней терапии. Компрессионное лечение не применялось.

Через 30 дней после последней инфильтрации гормона лечение было приостановлено для наблюдения за развитием пораженного участка. Через 35 дней после окончания курса гипертрофический рубец приобрел мягкую консистенцию, уменьшился на 40%, и кожная спайка стала меньше.

Мы провели две процедуры межклеточной инфильтрации с 0,8 мл нестабильной гиалуроновой кислоты (Lacerta®) между сеансами терапии Diprospan, даже во время второго сеанса лечения гормоном.

Спайка исчезла, рубец был реабсорбирован через 15 дней после последней инфильтрации кортизона. Во время последующих визитов через 6 и 12 месяцев рецидива поражения не наблюдалось.

Результаты лечения: А - фото до; В - фото после

Выводы

Комбинированное лечение гиалуроновой кислотой и глюкокортикостероидами часто используется в различных областях медицины для лечения воспалительных заболеваний сухожилий. Недавние исследования, проведенные in vivo и in vitro, прояснили механизм действия данной терапии: стероиды способны уменьшать пролиферацию фибробластов дозозависимым образом, тогда как гиалуроновая кислота может уменьшать воспаление, воздействуя на секрецию простагландина.

Также широко известна способность нестабильной гиалуроновой кислоты усиливать внеклеточный матрикс дермы при регулярном использовании в течение минимум трех последовательных сеансов с максимальным сроком между инъекциями 30 дней. Гипертрофические рубцы богаты фиброцитами и грубыми соединительными пучками, которые увеличивают текстуру и образование рубцов, делая ее более похожей на структуру «сухожилия». Исходя из структурного сходства между двумя тканями, мы прогнозируем, что комбинация Diprospan и Lacerta® будет вызывать рубцовую регрессию.

Сеансы лечения чередовались между стероидами и гиалуроновой кислотой каждые 15 дней в течение всего периода лечения. Курс может сбалансировать оборот фибробластов, вызывая механизм заживления раны без патологической активности и определяя рубцовую инволюцию. Точность инъекционного метода, особенно при введении гиалуроновой кислоты непосредственно в дерму, определенно была важным аспектом данной терапии.

В настоящее время доступны различные методы лечения для предотвращения гипертрофических образований, такие как местная терапия с силиконом, крем с коллагеном или кортизон. Эти методы, к сожалению, могут использоваться только на этапе ремоделирования заживления раны (в первый год после травматизации).

Возможные алгоритмы лечения пациентов с гипертрофическим рубцеванием

Фармакологическое лечение с использованием инъекций кортизона непосредственно в дерму для уменьшения воспалительных явлений проводится в течение первых 6 месяцев после операции, чтобы избежать и предотвратить образование гипертрофического рубца или келоида. Если рубец рецидивирует, лазерная терапия может быть эффективной. В качестве альтернативы может быть эффективной хирургическая резекция с тщательным постоперационным мониторингом заживления ран в течение всего времени восстановления. Можно использовать криотерапию как отдельное лечение или в сочетании с хирургическим вмешательством/лучевой терапией. Лечение последнего поколения, которое все еще находится на экспериментальной стадии, представлено интерфероном блеомицином или инъекциями 5-фторурацила.

В описанном выше случае мы использовали комбинацию глюкокортикостероида (Diprospan) и Lacerta®, так как пациентка отказалась от дополнительного хирургического лечения или лазерной терапии. Даже если рубец был разработан несколько лет назад, повторные обработки, проводимые с различными дозами гормона, связанными с инъекциями гиалуроновой кислоты без поперечных связей, достигают полного разрешения поражения. Точность метода диссекции, расширенной инфильтрации, коррекции дозы в соответствии с реакциями на поражение и постоянным повторением терапии показали удовлетворительный результат через 6 месяцев.

Анализ проведенного лечения

В заключении хочу остановиться на недостатках и преимуществах примененной методики.

Вероятно, наиболее важный недостаток связан с ценой нестабильной гиалуроновой кислоты, используемой для лечения, которая может быть доступна не всем пациентам. Менее важные недостатки связаны с повторными инфильтрациями, необходимыми для получения результатов. Подобная проблема также возникает и при использовании лазерных методов лечения.

Преимуществами использованного метода является прежде всего физиологическое восстановление баланса клеток благодаря двойному эффекту противовоспалительного и стимулирующего воздействия. Хотя необходимо несколько инфильтраций, мы использовали иглу 25 калибра для инъекций гормона и иглу 30 калибра для инъекций гиалуроновой кислоты, что позволило снизить травматизм и уменьшить воспалительные процессы. Это, например, противоположно хирургическому лечению, где всегда присутствует последующий воспалительный процесс. Техника ретроградной инфильтрации способна разрушить внутреннюю структуру рубца и, высвобождая нестабильную гиалуроновую кислоту после прохождения иглы, изменять природу клеток, чтобы восстановить нормальную гистологию кожи. Другие методы, такие как криотерапия или лучевая терапия, способны разрушать только келоидную структуру и определять фиброзные перестройки клеток кожи без реальной регенерации ткани.

Наконец, использованная методика способна повысить клеточность поражения и улучшить качество васкуляризации в обрабатываемой области благодаря регенеративной способности нестабильной гиалуроновой кислоты без риска некроза тканей, который может возникнуть при использовании компрессионных устройств.

Хотелось бы подчеркнуть как заключение рассмотренного случая, что, кроме дозировки лекарств, количества обработок, длительной продолжительности во времени, важна и обрабатываемая область. Фармакологические исследования с целью разработки более вязких веществ и связи между глюкокортикостероидом и гиалуроновой кислотой для инъекций могут открыть новые горизонты в разработке инновационных методов лечения рубцов.

Список литературы:

1. Klim K., Son J., Klim J. Efficacy of custom-made pressure clips for ear keloid treatment after surgical excision. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016. Vol. 69, №1. Р. 115-121. doi: 10.1016/j.bjps.2015.09.013.
2. Managing keloid scars: From radiation therapy to actual and potential drug deliveries/ C. Huang et al. Int Wound J. 2019. Vol. 16, №3. Р. 852-859. doi: 10.1111/iwj.13104.
3. Identification of the potential targets for keloid and hypertrophic scar prevention/ L. Zhang et al. J Dermatolog Treat. 2018. Vol. 29, №6. Р. 600-605. doi: 10.1080/09546634.2017.1421309.
4. Recent advances in hypertrophic scar/ J. Zhang et al. Histol Histopathol. 2018. Vol. 33, №1. Р. 27-39. doi: 10.14670/HH-11-908.
5. Aya K.L., Stern R.. Hyaluronan in wound healing: rediscovering a major player. Wound Repair Regen. 2014. Vol. 22, №5. Р. 579-593. doi: 10.1111/wrr.12214.
6. Gutowski K.A. Hyaluronic Acid Fillers: Science and Clinical Uses. Clin Plast Surg. 2016. Vol. 43, №3. Р. 489-496. doi: 10.1016/j.cps.2016.03.016.
7. Landau M., Fagien S. Science of Hyaluronic Acid Beyond Filling: Fibroblasts and Their Response to the Extracellular Matrix. Plast Reconstr Surg. 2015. Vol. 136 (5 Suppl). Р. 188S-195S. doi: 10.1097/PRS.0000000000001823.
8. Hsu K.C., Luan C.W., Tsai Y.W. Review of Silicone Gel Sheeting and Silicone Gel for the Prevention of Hypertrophic Scars and Keloids. Wounds. 2017. Vol. 29, №5. Р. 154-158. PMID: 28570253
9. Strategy for hypertrophic scar therapy: Improved delivery of triamcinolone acetonide using mechanically robust tip-concentrated dissolving microneedle array/ S. Lin et al. J Control Release. 2019. Vol. 306. Р. 69-82. doi: 10.1016/j.jconrel.2019.05.038.
10. Khetarpal S., Kaw U., Dover J.S., Arndt K.A. Laser advances in the treatment of burn and traumatic scars. Semin Cutan Med Surg. 2017. Vol. 36, №4. Р. 185-191. doi: 10.12788/j.sder.2017.030.
11. Enhanced in vitro efficacy for inhibiting hypertrophic scar by bleomycin-loaded dissolving hyaluronic acid microneedles/ Y. Xie et al. J Mater Chem B. 2019. Vol. 7, №42. Р. 6604-6611. doi: 10.1039/c9tb01449g.

---

Детальнее о гипертрофических рубцах читайте в предыдущей статье от авторки.