Лазеротерапия в комплексном лечении акне

У большинства молодых людей акне имеет физиологический характер и проходит бесследно с окончанием периода полового созревания, однако у части людей инволюция угревых высыпаний происходит более постепенно, заболевание приобретает тяжелый, рецидивирующий характер, с формированием стойких папуло-пустулезных, нодуло-кистозных или рубцовых высыпаний, которые не рассасываются даже в зрелом возрасте. Для акне характерно поражение кожи лица и верхней половины туловища.

Механизм развития заболевания

На фоне повышенной продукции себума, являющегося субстратом для размножения P. acnes, наблюдается повышенное ороговение клеток волосяных фолликулов – фолликулярный кератоз. Кроме того, само естественное отшелушивание поверхностных слоев ороговевших клеток замедляется за счет склеивания чрезмерным количеством кожного сала. Это неизбежно приводит к утолщению рогового слоя эпидермиса, появляется характерный серый оттенок кожи. В устьях волосяных фолликулов образуются роговые пробки. Возникает перифолликулярное воспаление. В результате последнего воспалительная реакция направляет компоненты иммунной системы в поврежденную ткань благодаря усилению кровоснабжения, на фоне чего повышается проницаемость капиллярной стенки. Вслед за этим за счет пропотевания и экстравазации (движения фагоцитов в дерму) происходит накопление в дерме иммунокомпетентных клеток – нейтрофилов (первые 30–60 минут), макрофагов, базофилов, лимфоцитов (в следующие 5–6 часов), которые, в свою очередь, продуцируют провоспалительные монокины и цитокины – интерлейкины-8,1-бета, активаторы циклооксигеназы. Затем запускается лизис стенок чужеродных агентов и фагоцитоз. Таким образом, наличие очага хронического воспаления ведет к нарушению целостности фолликулярной стенки и формированию так называемого лимфогистиоцитарного инфильтрата, который служит отражением непосредственной работы местного иммунитета на уровне дермы и одновременно субстратом для развития явлений постакне, что также зависит от индивидуальных особенностей организма, длительности процесса и глубины расположения воспалительных элементов в дерме.

Кроме того, длительное нахождение очага воспаления в глубоких слоях дермы, в свою очередь, приводит к смещению саморегуляции системы «коллаген – коллагеназа» в сторону повышенного образования коллагена – это создает предпосылки для развития явлений рубцовых постакне.

Акне – мультифакториальное заболевание кожи. В его развитии играют роль как генетические механизмы, так и гормональные нарушения, а также разнообразная патология иммунной и пищеварительной систем, нарушения местной микроциркуляции. Кроме того, доказана значимость в возникновении этой патологии локальной смешанной инфекции и дефицита цинка в организме.

Единой классификации степеней тяжести течения акне в настоящее время не существует, однако большинство специалистов ориентируются на классификацию Американской академии дерматологии (ААД, 1990).

Табл. 1. Степени тяжести акне (ААД, 1990)

Степень	Комедоны (закрытые, открытые)	Папулы, пустулы	Узлы, кисты	Воспаление	Рубцы, пигментные изменения, келоид	Психо- социальные осложнения
I степень (легкая)	Мало (меньше 10)	Папулы (менее 10)	Нет	Нет	Нет + Нет	+
II степень (средняя)	Много (10–25)	Папулы (10–20), единичные пустулы	Нет	Выражено	Нет ++ Нет	+
III степень (тяжелая)	Много (26–50)	Папулы, пустулы (21–30)	Менее 5	Сильное	++ +++ +	++
IV степень (очень тяжелая)	Очень много (больше 50)	Очень много (больше 30)	Более 5	Очень сильное	+++ +++ ++	+++

Современная терапия акне основывается на гипотезах этиологии и патогенеза этого заболевания. При этом доказана рациональность этапного его лечения, которое определяется особенностями клинической картины поражения и наличием осложнений в каждом конкретном клиническом случае.

Для лечения больных акне используется достаточно большое количество разнообразных медицинских и косметических мероприятий. Целесообразность использования этих мероприятий решается индивидуально, в зависимости от выявления тех или других доминирующих факторов влияния, которые имеют, соответственно, эндогенное или экзогенное происхождение.

К экзогенным факторам, которые имеют существенное значение при этом заболевании, относят следующие: алиментарные, индивидуальные особенности образа жизни, наличие очагов сопутствующего поражения бактериального и паразитарного генеза. Среди последних требует учета влияние на течение акне клещей Demodex folliculorum, размножение Propionіbacterium acnes на поверхности кожи и в волосяных фолликулах, а также присутствие бактерий Helicobacter pylori, которые способны поражать желудок и двенадцатиперстную кишку.

Среди эндогенных факторов на развитие акне оказывают влияние расстройства эндокринной, иммунной, нервной, сосудистой систем, гиперфункция и гиперсекреция сальных желез.

Возможности современной терапии

Рациональная терапия больных акне должна предусматривать проведение следующих мероприятий:

• лечение «фоновых» заболеваний: нормализация состояния систем функционирования организма, санация очагов фокальной инфекции (микробного, клещевого, глистного генеза);
• коррекция гормонального фона путем назначения препаратов антиандрогенного действия;
• укрепление общего и местного иммунитета;
• устранение повышенного саловыделения, вторичного инфицирования пораженных участков;
• предотвращение развития явлений постакне – рубцов, дисхромий и рецидивирующих застойных поствоспалительных элементов – путем назначения наружных препаратов, влияющих на основные патогенетические звенья – гиперсекрецию кожного сала, размножение Propionіbacterium acnes, фолликулярный гиперкератоз, перифолликулярное воспаление и т. д.

Современные подходы к терапии акне были предложены на ХХ Всемирном конгрессе в Париже в 2002 году (см. табл. 2).

Табл. 2. Алгоритм лечения акне (Париж, 2002)

	Легкая		Средняя		Тяжелая
	Комедональная	Папуло-пустулезная	Папуло-пустулезная	Узловатая	Узловатая
Препараты первого выбора	Топические ретиноиды	Системные антибиотики + топические ретиноиды +/– бензоил-пероксид	Системные антибиотики + топические ретиноиды +/– бензоил-пероксид	Системные антибиотики + топические ретиноиды +/– бензоил-пероксид	Системные ретиноиды
Альтернативные препараты	Альтернативные ретиноиды +/– азелаиновая или салициловая кислота местно	Альтернативные ретиноиды + альтернативные топические антибиотики + бензоилпероксид	Альтернативные системные антибиотики + топические ретиноиды +/– бензоилпероксид	Системный изотретиноинили альтернативные системные антибиотики + топические ретиноиды +/– бензоилпероксид / топический антибиотик	Высокие дозы системных антибиотиков + топические ретиноиды +/– бензоилпероксид
Для женщин	Препараты первого выбора	Препараты первого выбора	Системные антиандрогенные препараты + топические ретиноиды +/– топические антибиотики (бензоилпероксид)	Системные антиандрогенные препараты + топические ретиноиды +/– топические антибиотики +/– бензоилпероксид	Высокие дозы системных антиандрогенных препаратов + топические ретиноиды +/– бензоилпероксид / топические антибиотики
Поддерживающая терапия	Топические ретиноиды	Топические ретиноиды	Топические ретиноиды +/– топические антибиотики +/– бензоилпероксид	Топические ретиноиды +/– топические антибиотики +/– бензоилпероксид	Топические ретиноиды +/– топические антибиотики +/– бензоилпероксид

Как видно из приведенных в таблице рекомендаций, на протяжении более 30 лет в дерматологии общепринятым методом лечения акне легкой и средней степени тяжести является назначение, прежде всего, системных антибиотиков. К препаратам первого выбора относятся тетрациклины – антибиотики с достаточно длительным сроком применения (от 4 до 12 недель), что позволяет значительно уменьшить выраженность воспалительных явлений.

Однако длительные курсы системной антибиотикотерапии препаратами этой группы ведут к развитию системных побочных эффектов, снижают иммунные свойства организма в целом, что, в свою очередь, ведет к снижению защитных свойств кожи, развитию фототоксических реакций, гепатита, интракраниальной гипертензии, пигментации слизистых, как следствие – к ухудшению прогноза и перспективы выздоровления. А применение топических антибиотиков приводит к быстрому развитию привыкания. Кроме того, на сегодняшний день в мире все более актуальной становится проблема развития резистентности микрофлоры кожи (в том числе перекрестной) к наиболее часто применяемым антибиотикам первой линии выбора благодаря закрепившимся мутациям РНК, что уменьшает эффективность лечения этой патологии и создает условия для перехода заболевания в более тяжелые формы, хронизации процесса, сомнительных результатов лечения с последующим развитием грамнегативных и питироспорум-фолликулитов при одновременном негативном влиянии на организм в целом. В связи с этим возникает необходимость альтернативного подбора антибиотиков.

Таким образом, несмотря на многообразие предложенных методов лечения акне, терапия этого заболевания продолжает оставаться актуальным вопросом современной дерматологии и косметологии. Зачастую соответствующие терапевтические мероприятия позволяют достичь лишь временного или маловыраженного клинического эффекта, что уже не может удовлетворить эстетические требования современных пациентов с данным заболеванием. По нашему мнению, эта проблема требует усовершенствования существующих и поиска новых эффективных местных методик лечения, которые предусматривали бы дополнительное эффективное местное воздействие непосредственно на очаги пораженной кожи. На наш взгляд, такой методикой может быть комплексное лечение акне, включающее, помимо общепринятых терапевтических мероприятий, лазеротерапию.

Лазеротерапия в лечении акне

Лазеротерапия является перспективным направлением современной дерматологии и косметологии. Несомненное преимущество лазерной терапии – это целевое воздействие непосредственно в месте применения, отсутствие аллергизации и общего повреждающего влияния на организм в целом. Взаимодействие светового луча с кожей реализуется на уровне структур-мишеней, идентичных практически для любого используемого вида излучения (УФ, видимый спектр, ИК). К ним относятся:

• Propionіbacterium acnеs, содержащие эндогенный порфирин (копропорфирин III, уропорфирин и протопорфирин IX), другие возбудители;
• стенки сальной железы и себум;
• ствол волоса, содержащий хромофор меланин;
• сосуды, окружающие сально-волосяной фолликул;
• застойные поствоспалительные пятна и свежие рубцы на месте разрешившихся воспалительных элементов;
• очаги гиперпигментации.

В доступной научной литературе встречаются данные об использовании лазеротерапии в лечении акне, однако нет единого мнения о параметрах лазерной установки, оптимальных для лечения именно акне, а также о показаниях и стандартах применения лазерной терапии при разных стадиях тяжести данного заболевания.

Исходя из сказанного выше, целью нашей работы было увеличение эффективности лечения акне за счет научного обоснования и практической разработки методики комплексного лечения этого заболевания, включающей лазеротерапию.

Материалы и методы

На первом этапе выполнения поставленной цели нам было необходимо проанализировать известные данные относительно существующих лазерных установок для определения возможности использования при лечении акне, а также определить показания для лазеротерапии этого заболевания. Исходя из представленных в таблице 3 физических свойств лазерных систем, следует отметить, что наиболее патогенетически оправданным по эффекту in vivo и безопасности применения следует считать использование для лечения пациентов с акне лазерных установок, генерирующих свет в синем (420 нм – IPL) и инфракрасном (1 064 нм – Nd:YAG) диапазоне. Причем, учитывая глубину проникновения света, при легкой форме акне и поверхностно залегающих очагах воспаления следует предпочесть аппараты синего излучения, а при средних формах акне с большой глубиной и площадью распространения – лазеры красного и инфракрасного диапазона.

Наряду с этим по физическим свойствам лазер с длиной волны луча 1 064 нм имеет несомненное преимущество по глубине проникновения перед лазерами красного диапазона и в процессе лечения не требует введения в организм или кожу дополнительных фотосенсибилизаторов.

Табл. 3. Физические свойства лазерных установок, применяемых в лечении акне

Длина волны источника света / лазера	Глубина проникновения в кожу	Структуры-мишени	Терапевтический эффект	Недостатки
УФ-В (280–315 нм), УФ-А (315–400 нм) Аппарат PUVA	До 40–80 мкм	P. acnes на поверхности кожи, кератиноциты верхней части воронки сально-волосяного фолликула	Выраженное прямое антибактериальное, антипролиферативное действие	Усиление меланогенеза, канцерогенез, провоцирование образования комедонов за счет модификации липидов и усиления слущивания клеток устья фолликула
Фиолетово-синее излучение (420–485 нм) Аппарат IPL	90–150 мкм	P. acnes на поверхности кожи и в верхних отделах протока сально-волосяного фолликула, кератиноциты верхней части воронки сально-волосяного фолликула	Умеренный бактерицидный эффект за счет образования свободных радикалов при воздействии на порфирины стенки бактерий, стимуляция трофических процессов	Снижение местного иммунитета за счет развития эритемы в месте обработки, стимуляция меланогенеза
Зелено-желтое и красное излучение (565–590 и 625–740 нм) Лазер на красителе Диодный лазер	280–550 мкм	P. acnes верхних и средних отделов протока сально-волосяного фолликула, кератиноциты сальной железы	Слабый бактерицидный эффект (только при условии комбинации с УФ, добавлении фотосенсибилизатора 5-АЛА (5-аминолевулиновой кислоты) Устранение пятен постакне	Слабое поглощение света порфиринами, значительная стимуляция меланогенеза, абсолютная необходимость использования фото-сенсибилизатора
Инфракрасное излучение (1 064 нм) Неодимовый лазер Nd:YAG	До 4 мм	P. acnes и другие микроорганизмы во всех отделах протока сальной железы и волосяного фолликула, клетки стенки сальной железы, сосуды, питающие фолликул	Гомогенная стерилизация любых микроорганизмов в объеме тканей, нормализация микроциркуляции очага воспаления, стимуляция трофических процессов и снижение продукции кожного сала за счет термического воздействия на весь фолликул и кератиноциты сальной железы. Выраженный эффект уменьшения проявлений постакне	Малоэффективна при легкой (комедональной) форме акне

Таким образом, эффективность лазеротерапии во многом зависит от адекватного подбора и способности выбранного спектра излучения воздействовать на ключевые структуры-мишени. При легком течении такими структурами, прежде всего, являются P. acnes, в обилии представленные на поверхности и в протоках сальных желез и содержащие эндогенные фотосенсибилизаторы – порфирины. При более тяжелом течении обсеменность протоков сальных желез P. acnes значительно снижается, а следовательно, уменьшается уровень порфиринов, необходимых для реализации фотохимических реакций. В такой ситуации следует предпочесть оборудование, которое будет оказывать более глубокое действие на саму сальную железу, снижая ее активность и уменьшая перифолликулярное воспаление. Лазер инфракрасного диапазона 1 064 нм производит стерилизацию очага воспаления на глубину до 4 мм, а также обеспечивает разрешение лимфогистиоцитарных инфильтратов и угнетение себосекреторной функции сальной железы за счет фототермического воздействия на всю толщину дермы (то есть на все структуры-мишени).

Терапевтический эффект в случае применения неодимового лазера 1 064 нм, по нашему мнению, обеспечивается не только за счет бактерицидного действия на P. acnes, но и за счет равномерного прогревания структур дермы, в том числе сальной железы и всего пилосебацейного комплекса, что приводит к значительному улучшению метаболизма в очаге воспаления и снижению выработки кожного сала. Этот механизм реализуется за счет коагуляции патологически измененных сосудов и реваскуляризации, а также прямого влияния на стенки сальной железы. Клинически это выражается в значительном регрессе папуло-пустулезных высыпаний, по сравнению с результатами лечения акне по стандартным рекомендациям, без применения лазерных систем.

Описание исследования

В течение 2011–2012 годов под нашим наблюдением находилось 38 пациентов с папуло-пустулезной формой акне легкой и средней степени тяжести. Возраст опытной группы составлял 18–26 лет (22 ± 1,5). Среди них было 28 женщин и 10 мужчин. Группу сравнения составили 20 пациентов. По полу, возрасту и клиническим проявлениям они соотносились с опытной группой. Все пациенты, находившиеся под нашим наблюдением, получали лечение акне в соответствии с рекомендованными стандартами. Кроме того, пациенты опытной группы получили курс соответствующей лазеротерапии. Все они подписали информационное согласие на проведение этого метода лечения.

Протокол лечения пациентов с папуло-пустулезной формой акне включал стандартные рекомендации, соответствующие степени тяжести заболевания. Однако вместо традиционно рекомендуемого в подобных случаях для системной терапии доксициклина мы использовали антибиотик из группы макролидов – джозамицин. Отказ от доксициклина был продиктован тем, что применение препаратов группы тетрациклина является прямым противопоказанием для назначения лазеротерапии в связи с выраженным развитием у пациентов выраженной фоточувствительности кожи и гиперпигментаций. Джозамицин, в свою очередь, обладает бактерицидным действием на широкий спектр грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов, что важно для предотвращения развития грамнегативных фолликулитов и не стимулирует развития фоточувствительности. Кроме того, имеются данные о высокой эффективности препарата при наличии резистентности к эритромицину.

Джозамицин назначали всем пациентам в дозировке 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 14 дней, местно применяли бензоилпероксид 1 раз в день 2–3 раза в неделю в процессе лазеротерапии и в качестве поддерживающего лечения до 6 месяцев. Лазерная терапия неодимовым лазером 1 064 нм (Fotona, Словения) проводилась по следующей схеме: 3 сеанса в первую неделю, 2 – во вторую и 1 сеанс – на третьей неделе. Всего пациентам было проведено по 6 сеансов.

Параметры лазера:

• мощность – 35–50 Дж/см2;
• длительность импульса – 25–30 мс;
• диаметр рабочего пятна – 3 и 6 мм.

Обрабатывали все воспалительные элементы в два прохода сканером S11 с площадью перекрытия 20%. Поддерживающее лечение состояло из местного назначения бензоилпероксида 1 раз в 2–3 дня, сроком до 6 месяцев.

Контрольная группа пациентов получала джозамицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 14 дней, местно применяли бензоилпероксид 1 раз в 2–3 дня как в процессе лечения, так и в качестве поддержки сроком до 6 месяцев.
Контроль лечения проводился с помощью анкетирования пациентов, подсчета воспалительных элементов по зонам с использованием фотографирования для фиксации полученных результатов до начала лечения, через 30 дней и 6 месяцев после его окончания. Критерием успешности лечения считался значительный регресс или исчезновение папуло-пустулезных элементов, отсутствие рецидива заболевания в течение 6 месяцев после окончания курса комплексного лечения акне.

Результаты и их обсуждение

Систематизировав и проанализировав литературные данные о физических свойствах лазерных установок, применяемых в лечении акне, мы пришли к выводу о целесообразности использования именно неодимового лазера (с длиной волны лазерного луча 1 064 нм) для лечения этого заболевания. Мы определили, что использование лазеротерапии в лечении акне имеет смысл исключительно при папуло-пустулезной форме легкой и средней степени тяжести. Причем наиболее целесообразным представляется применение лазеротерапии в комплексном лечении акне средней степени тяжести.

На основании анализа анкетирования и изучения фотографий пациентов опытной и контрольной групп (табл. 4) мы смогли оценить результаты их лечения. Как видно из таблицы, в результате проведенного нами лечения по описанной выше схеме в течение шести месяцев после его окончания рецидивы акне наблюдались у 7 пациентов опытной группы, что составило 18,4%.

Табл. 4. Результаты лечения акне средней степени тяжести неодимовым лазером

Степень тяжести	Схема терапии	Среднее время клинического улучшения / полный регресс воспалительных элементов	Системные побочные эффекты (количество человек)	Рецидив акне в течение 6 месяцев (количество человек)
1 группа (n = 38)	Джозамицин: 1 000 мг/сут., 14 дней; лазеротерапия Nd:YAG: 6 сеансов; бензоилпероксид местно	7/21 дней	4 (10,5%)	7 (18,4%)
Контроль (20 человек)	Джозамицин: 1 000 мг/сут., 14 дней; бензоилпероксид местно	14/30 дней	6 (30%)	8 (40%)

У 8 пациентов контрольной группы (40%) в сроки от 2 до 5 месяцев после окончания терапии возникали обострения. Полученный нами результат свидетельствует о том, что применение лазерной терапии в комбинированном лечении пациентов с папуло-пустулезной формой акне легкой и средней степени тяжести является эффективным и безопасным методом местной терапии при этом заболевании (фото 1–3).

Фото 1. Пациент А до и после курса лазеротерапии неодимовым лазером 1 064 нм

Фото 2. Пациент В до и после курса лазеротерапии неодимовым лазером 1 064 нм

Фото 3. Пациент С до и после курса лазеротерапии неодимовым лазером 1 064 нм

Таким образом, применение лазеротерапии неодимовым лазером 1 064 нм в комплексном лечении акне значительно повышает его эффективность. Кроме того, за счет лазеротерапии значительно сокращается общее время лечения, что дает возможность не прибегать к назначению системных антибиотиков при лечении папуло-пустулезной формы легкой степени тяжести, а также уменьшить курсовую дозу системных антибиотиков при лечении папуло-пустулезной формы средней степени тяжести акне.

Отдельного внимания, на наш взгляд, заслуживает тот факт, что быстрое наступление (уже через 2–3 сеанса лазеротерапии) клинического улучшения состояния кожных покровов в очагах поражения способствует более быстрой социальной адаптации пациентов с акне. Сокращение сроков применения системных антибиотиков ведет к снижению нагрузки на органы пищеварения, что обеспечивает минимизацию побочных эффектов, улучшает прогноз, уменьшает риск развития рубцовых постакне.

Таким образом, нами обоснован, разработан и апробирован современный, эффективный и патогенетически оправданный метод комплексной терапии акне средней степени тяжести, включающий как стандартную терапию этого заболевания, так и лазеротерапию неодимовым лазером 1 064 нм. Лазеротерапия по предложенной нами методике, на наш взгляд, может быть рекомендована для широкого применения в практике дерматовенерологов и косметологов, поскольку является безопасной, не дает побочных эффектов и применима практически в любом возрасте для лечения акне.

Статья написана в соавторстве с Людмилой Федорич, к. м. н., доцентом, доцентом курса дерматологии и венерологии Украинской военно-медицинской академии и опубликована в журнале "Les Nouvelles Esthetiques Украина" №2 (78) / 2013