Фармацевтическая опека пациентов с акнетическим дерматитом в разрезе активных ингредиентов

----------------------

Елена Моспанова, к.ф.н, доцент, практикующий косметолог, автор более 90 научных статей, 10 патентов Украины на изобретение, учредитель компании EDENA

--------------------------

Если провести даже беглый обзор рынка косметических средств для проблемной жирной кожи в поисковых системах, то можно сделать вывод, что набирает обороты гонка маркетинговых стратегий. Каждое второе косметическое средство обещает чудодейственные результаты за короткое время. Количество продуктов на популярных маркетплейсах по запросу «средство для жирной кожи» насчитывает не одну тысячу предложений.

Безусловно, самостоятельно разобраться пациенту с таким количеством косметических средств на рынке не представляется возможным. Что уж говорить про эффективность? И напрашивается однозначный вывод, что в гонке маркетинговых стратегий страдает пациент. Затягивается визит к врачу, ухудшается прогноз, пациент теряет деньги и время.

 Поэтому и врачам-дерматологам, и специалистам эстетической медицины, и провизорам необходимо сфокусироваться на донесении правдивой информации до пациента. То есть осуществить фармацевтическую опеку — содействовать рациональному применению как безрецептурных препаратов, так и косметических средств.

Итак, акне — это хронический воспалительный дерматоз, который состоит из:

• открытых комедонов;
• закрытых комедонов;
• папул;
• пустул;
• кист;
• узелков.

Пациенты с акне составляют высокий процент на косметологическом приеме и профилактировать появление акне практически невозможно. То есть в определенный момент проявляются элементы акне и чаще всего это связано с:

• генетической предрасположенностью;
• анатомическим строением сальной железы;
• повышенной себопродукцией на фоне гиперандрогении;
• гиперкератозом;
• формированием микрокомедона;
• биохимическим фактором, изменением химического состава кожного сала;
• активизацией C. аcne;
• иммунным фактором, развитием воспаления.

Ареной развития событий является пилосебоцейный комплекс, и формирование микрокомедона (рис. 1) оказывается пусковым механизмом сложного процесса.

Рис. 1. Формирование микрокомедона

Повышенная выработка андрогенного гормона приводит к аномалии структуры и функции сально-волосяного фолликула. В результате фолликулярный канал расширяется, а производство клеток или кератинизация увеличивается.

Сальные железы атрофируются, кожный жир смешивается с рыхлыми клетками, образуя кератиновую пробку, которая выглядит как черные точки — открытый комедон. 

Травма или воспалительные изменения могут привести к образованию белой точки — закрытого комедона.

Если фолликулярный канал поврежден, содержимое фолликула может проникнуть в дерму и вызвать воспалительную реакцию. Если воспаление находится близко к поверхности, образуется папула или пустула. Если воспаление глубже в дерме, развивается узелок или киста; возможно постоянное рубцевание. 

Анаэробные грамположительные бактерии Cutibacterium acnes играют важную роль в начальном развитии и поддержании акне. Условно патогенная бактерия превращает триглицериды в кожном сале в свободные жирные кислоты, а они в свою очередь привлекают воспалительные клетки, включая полиморфно-ядерные лейкоциты и моноциты:

гиперсекреция кожного сала ⟶ изменение химического состава ⟶ изменение рН (защелачивание) ⟶ нарушение барьерных свойств кожи ⟶ повышение чувствительности к медиаторам воспаления ⟶ воспаление.

Основными целями фармакотерапии A. vulgaris являются:

• предотвращение новых очагов поражения;
• уменьшение количества и степени тяжести существующих очагов поражения; 
• предотвращение рубцевания и гиперпигментации; 
• ограничение продолжительности болезни. 

Важным элементом фармацевтической опеки на начальном этапе терапии является информирование пациента о продолжительности лечения. Поскольку обычно терапия занимает длительное время до достижения стойкого клинического результата, очень важно, чтобы пациент самостоятельно не прекращал лечение, пребывая в поисках чудодейственного средства. Пациенту следует сообщить, что улучшение будет наблюдаться через 6-7 недель после начала терапии, а некоторые формы акне могут потребовать постоянного лечения.

Все меры воздействия на болезнь можно разделить на фармакологические и нефармакологические.

Безусловно, важной составляющей ухода за кожей с акне являются нефармакологические меры. И здесь хотелось бы отметить правильный и рациональный подбор средства для очищения кожи. Учитывая повышенную чувствительность кожи с акне, оно должно быть мягким, без агрессивных поверхностно-активных веществ, без сильного аромата. Преимущественной косметической формой будут очищающая пенка, мягкие гели. Очищающие средства для ежедневного применения могут содержать неагрессивные кератолитики. Хорошим примером таких веществ являются протеолитические ферменты, миндальная, молочная кислоты. Элементом фармацевтической опеки на данном этапе является доведение до сведения пациента, что чрезмерное очищение, скрабирование, использование спиртосодержащих косметических средств, средств с резкими запахами могут привести к раздражению и обострению болезни. 

Также важным этапом нефармакологического ежедневного ухода является подбор увлажняющего средства. Косметические средства для увлажнения обладают тремя основными свойствами: окклюзионным, увлажняющим и смягчающим. Окклюзионные ингредиенты физически блокируют ТЭПВ, образуя гидрофобную пленку на поверхности кожи. Но для кожи с акне такой эффект может привести к обострению болезни и ухудшению состояния кожи.

Второе свойство увлажняющих кремов — введение увлажнителя, повышающего статический запас воды в эпидермисе. Примерами увлажнителей являются глицерин, лактат натрия, лактат аммония, гиалуроновая кислота, сорбитол, мочевина и альфа-гидроксикислоты.

Смягчающее действие увлажняющих кремов реализуется введением в рецептуру изопропилизостеарата, касторового масла, пропиленгликоля, октилстеарат, диметикона.

И, безусловно, хорошим дополнением увлажняющих кремов являются местные фармакологически активные ингредиенты комедонолитического и противовоспалительного действия: салициловая кислота (0,5-1%), ретиноиды, алоэ вера, бисаболол, экстракт зеленого чая, ниацинамид и другие.

Фармакологические меры воздействия предусматривают рецептурные и безрецептурные средства. Тактику лечения определяет лечащий врач, ориентируясь на протоколы, рекомендации, степень тяжести заболевания, сопутствующие факторы и другое.

В разрезе фармацевтической опеки следует отметить предпочтительные активные ингредиенты в зависимости от степени поражения и элементов акне (схема 2).

 

Схема 2. Алгоритм выбора фармакотерапии в зависимости от элементов акне

В основном, комедоны с единичными папулами и пустулами	Топические ретиноиды; салициловая кислота; пероксид бензоила; азелаиновая кислота	Для достижения стойкого результата / отмены / продолжения терапии
Комедоны с многочисленными папулами и пустулами, с единичными рубцеваниями на лице	Топические ретиноиды; топические антибактериальные ; пероксид бензоила; азелаиновая кислота	Для достижения стойкого результата / отмены / продолжения терапии
Многочисленные комедоны, папулы и пустулы, узелки, кисты на лице, спине, плечах	Системные + топические ретиноиды; оральные контрацептивы; системные антибиотики + топические ретиноиды; пероксил бензоила; азелаиновая кислота; топические антибактериальные	Для достижения стойкого результата / отмены / продолжения терапии

 

Если элементами угревой сыпи являются преимущественно комедональные поражения с редкими небольшими воспаленными папулами или пустулами, предпочтительными продуктами являются пероксид бензоила, азелаиновая или салициловая кислота, а также ретиноиды для местного применения. Эти местные агенты улучшают дефект ороговения, способствуя эффективному отшелушиванию кожи. 

Лекарственные формы топического применения включают кремы, лосьоны, растворы, гели и одноразовые салфетки в различных концентрациях. Реакция пациента на эти препараты зависит от индивидуальных особенностей кожи. 

При акне с преимущественно воспалительными поражениями важно уменьшить рост С. acnes в фолликулярном канале, образование продуктов жизнедеятельности и воспалительные эффекты. В разрезе фармацевтической опеки рекомендуется комбинированный местный ретиноид с бензоилпероксидом, азелаиновой кислотой или местный противомикробный препарат.

При тяжелых акне с воспалительными поражениями, обширными узелками, кистами или шрамами к схеме могут быть добавлены препараты, снижающие сальную активность, чаще всего это рецептурные препараты, требующие строгого соблюдения рекомендаций врача.

В разрезе фармацевтической опеки хотелось бы подчеркнуть, что самостоятельное применение фармацевтических препаратов без контроля и рекомендаций лечащего врача может привести к ухудшению течения болезни, а также развитию необратимых побочных эффектов.

Итак, резюме.

• Vulgaris — хроническое заболевание, цели лечения и профилактики которого включают контроль и облегчение симптомов. Постановка целей может повысить приверженность пациентов к терапии.
• Наиболее важной мишенью для лечения является микрокомедон. 
• Немедикаментозные меры направлены на длительную профилактику и лечение. Очищение должно быть мягким, и обязательно следует использовать увлажняющие косметические средства.
• Терапия первой, второй и третьей линии должна соответствовать степени тяжести и стадии клинической картины и быть направлена на контроль и профилактику.
• Терапию необходимо продолжать более 8 недель.
• Мотивируйте пациента продолжить длительную терапию с помощью информативного консультирования.

 

Литература

1. Synchronizing Pharmacotherapy in Acne with Review of Clinical Care / Sarvajnamurthy Aradhya Sacchidanand, Koushik Lahiri, and all// Indian J Dermatol. 2017 Jul-Aug; 62(4): 341–357.

2. Acne Pharmacotherapy: A Review /Keith T. Veltri, BPharm, PharmD //U.S.Pharmacist. - 2013

3. Moisturizers for Acne.What are their Constituents? / Leena Chularojanamontri, MD, Papapit Tuchinda, MD, Kanokvalai Kulthanan, MD, and Kamolwan Pongparit, MD // J Clin Aesthet Dermatol. 2014 May; 7(5): 36–44.

4. A review of diagnosis and treatment of acne in adult female patients / A.U. Tan, MD, B.J. Schlosser, MD, PhD, and A.S. Paller, MD // Int J Womens Dermatol. 2018 Jun; 4(2): 56–71.

5. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. Chapter 113: Acne Vulgaris / By Joseph T. DiPiro, Gary C. Yee, L. Michael Posey, Stuart T. Haines, Thomas D. Nolin, Vicki Ellingrod //Published: June 4, 2020