Юношеское акне: выбор тактики лечения

Начало статьи

Характеристика высыпаний

Все морфологические элементы угревой сыпи разделяют на три типа:

• невоспалительные (открытые и закрытые комедоны, милиумы);
• воспалительные (фолликулярные папулы, пустулы, узлы);
• поствоспалительные (кисты, рубцы, пятна).

Комедоны образуются в результате расширения протоков сальных желез и/или фолликулярного канала избытком кожного сала ниже места затруднения его выхода на поверхность.

Милиумы (белые угри) – единичные или множественные мелкие беловатые, молочно-белые или беловато-желтоватые полушаровидные узелки размером с булавочную головку или просяное зерно. Они возникают в результате скопления сального секрета в устьях фолликулов или протоках сальных желез и по сути не отличаются от закрытых комедонов.

Папула представляет собой небольшой узелок конической формы розового или ярко-красного цвета размером 1-3 мм без четких границ, слегка возвышающийся над уровнем кожи, с воспалительным инфильтратом у основания.

Пустулы возникают на месте предшествующей папулы, в связи с этим переходные варианты часто обозначают термином «папуло-пустула». В ходе развития пустулы из папулы воспалительный инфильтрат увеличивается, в центре узелка формируется полость с гнойным содержимым белого или желтоватого цвета. Со временем покрышка пустулы разрывается, содержимое высвобождается, заживление происходит с формированием временного утолщения эпидермиса. Рубцов обычно не возникает, однако часто остаются синюшные пятна, особенно если кожу травмируют выдавливанием, к чему часто прибегают подростки.

Узел – глубокий воспалительный элемент, возникающий в результате разрушения стенки сально-волосяного фолликула, чаще как последствие развития сразу нескольких рядом расположенных комедонов в пустулы. Острое воспаление может длиться несколько недель, даже месяцев.

До сих пор жив миф о том, что солнце помогает бороться с угревой болезнью. Это ложное утверждение основано на том, что повреждения кожи становятся менее заметными, когда под воздействием солнечного света кожа загорает и утолщается. Но на самом деле, данное утолщение увеличивает образование повреждений в глубине кожи, которые выходят на поверхность и рубцуются, когда воздействие солнца заканчивается. Важно рекомендовать пациенту использовать некомедогенный солнцезащитный крем, регулярно чистить и увлажнять кожу.

Также ложно и утверждение, что причиной вспышек и рецидивов акне является потребление большого количества шоколада. Ни одно исследование не установило стопроцентно достоверную связь между питанием и возникновением угревой сыпи. При этом не следует забывать, что сбалансированная диета и правильное питание будут только полезны для здоровья ваших пациентов.

А вот рекомендации выдавливать угри только ухудшат ситуацию, поскольку их механическое повреждение вызывает воспаление и повышает риск образования рубцов. Категорически запрещайте своим пациентам выдавливать или царапать угри, так как это способствует появлению новых очагов.

Выбор тактики лечения

Выбор тактики лечения зависит от тяжести заболевания кожи (табл. 1). Легкая и средняя степени тяжести акне корректируются в основном топическими препаратами. При более тяжелых формах акне возможно назначение пероральных антибиотиков в сочетании с местными средствами. В большинстве случаев после лечения симптомы исчезают, но есть риск рецидива после прекращения лечения.

Типы угрей	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести	Очень тяжелая степень тяжести
Комедон	Мало	Много	Много	Много
Папулы / пустулы	Нет или мало	От единичных до многочисленных	Очень много	Очень много
Узелки / кисты	Нет	Нет или мало	Много	Много
Узлы	Нет	Нет	Нет или мало	От единичных до многочисленных и глубоких
Воспаление	Нет	Умеренное	Сильное	Очень сильное
Рубцы	Нет	Нет	Имеются	Имеются

 

Таблица 1. Тяяжесть заболевания кожи

Подбор группы препаратов для терапии акне должен проводиться с учетом анамнестических данных, продолжительности и эффективности предшествующего лечения, возраста больного, особенностей развития и течения рецидивов, их длительности, провоцирующих обострение факторов, наличия сопутствующих заболеваний внутренних органов.

Для уменьшения продукции кожного сала целесообразно использовать ретиноиды (особенно 13-цис-ретиноевую кислоту – изотретиноин), гормональные препараты (эстрогены, гестагены, антиандрогены).

Для уменьшения воспаления применяются антибиотики (тетрациклины, макролиды, линкозамины) и местные противовоспалительные и улучшающие микроциркуляцию средства (окись цинка, сера, деготь, ихтиол, резорцин).

Предотвратить появление и устранить уже существующие комедоны помогут ретиноиды (изотретиноин), салициловая кислота.

Для предотвращения образования рубцов постакне необходимо, прежде всего, раннее начало лечения, использование ретиноидов, цинка гиалуроната, исключение травмирования высыпаний.

При начальных проявлениях угрей в юношеском возрасте, когда в клинической картине преобладают повышенная жирность кожи и комедоны, а воспалительных элементов не так много, применяют наружно препараты ретиноевой и салициловой кислот. Обе кислоты обладают свойством растворять комедоны, причем салициловая кислота в этом отношении действует слабее.

Ретиноиды применяются наружно один раз в день, способствуют удалению кожного сала и комедонов. Местное раздражение является обычным явлением при таком лечении, поэтому рекомендуется дополнительное использование увлажняющего средства.

Перекись бензоила – слабо очищающее, но мощное антибактериальное средство, которое действует, борясь с ростом бактерий в волосяных фолликулах. Эффективна при наличии воспалительных элементов. Перекись светочувствительная, поэтому необходимо защитить кожу от солнца во время использования препарата. NB! Перекись бензоила обесцвечивает одежду, поэтому обращаться с препаратом нужно осторожно.

Антибиотики местного применения используются в случае недейственности предыдущих методов. Они, как правило, используется в комбинации с ретиноидами или перекисью бензоила. Уменьшают количество угрей за счет уменьшения роста пропионибактерий. Их использование возможно при пребывании на солнце.

При папуло-пустулезных угрях целесообразно применять антибиотики, ретиноиды, перекись бензоила (бензоил пероксид), традиционные наружные средства, предпочтительно в комбинации.

Тяжелые формы угрей требуют системного лечения (обычно ретиноидами), и лишь при наличии противопоказаний применяют другие методы (антибиотики, иммуномодуляторы). Одновременно проводят наружное лечение. Как и при папуло-пустулезные угрях, предпочтительнее применять комбинацию различных препаратов.

Антибиотики. Основой препаратов, назначаемых для лечения акне, является тетрациклин. Он действует как антибактериальное и противовоспалительное средство в волосяных фолликулах.

Изотретиноин воздействует на сальные железы. У большинства пациентов наблюдается полное заживления угрей, что достигается после однократного лечения. Это важно, потому что чем дольше не лечатся угри, тем больше риск образования рубцов. Лечение изотретиноином ограничено тремя месяцами и сопровождается применением антибактериальных и противоугревых наружных средств. Изотретиноин обладает тератогенным действием, поэтому для девушек во время лечения обязательна эффективная контрацепция и ежемесячный тест на беременность во время лечения данным препаратом.

Изотретиноин в разное время вызывал множество споров в средствах массовой информации. Есть мнение, что он провоцирует депрессию. Однако многочисленные исследования не установили причинно-следственную связь между возникновением депрессивных расстройств и местным применением изотретиноина.

Советы пациентам

• Наносить наружные средства против угревой сыпи необходимо на ночь перед сном на чистую, сухую кожу. Проснувшись, очистите кожу, чтобы удалить отмершие клетки и кожный жир, затем нанесите увлажняющий крем.
• Не очищайте кожу средствами, имеющими слишком «очищающие» свойства. Они агрессивно действуют на кожу и вызывают себорею как реакцию на очищение.
• Избегайте использования жирных косметических средств, которые способствуют формированию угрей и рубцеванию кожи.
• Юношам с локализацией угревой сыпи на подбородке рекомендуется использовать электрическую бритву, которая не режет и не травмирует кожу.
• Девушки могут использовать косметику, чтобы скрыть дефекты на лице (тональные кремы), но нужно выбирать косметику с антикомедогенным действием.
• Лечение изотретиноином вызывает сухость кожи и слизистых оболочек. Поэтому очень важно ежедневно применять увлажняющие кремы с липидами.

Необходимо обратить внимание еще на два пункта:

• Неуместно сочетать антибиотики местные и пероральные. Это увеличивает риск возникновения побочных эффектов и резистентности бактерий без увеличения терапевтической эффективности.
• В начале лечения некоторые препараты имеют противоположный эффект, усугубляя проявления акне. Это нормально, данные признаки исчезнут через несколько дней. Конечно, в это время лечение не должно прерываться.