Профилактика и лечение рубцевания при акне: теоретический аспект

---

Наталия Чуйко, врач-дерматолог высшей категории, академик АТН Украины, член Академии акне специалистов США, член УАДВ, совладелец клиники по лечению угревой болезни и акнеформных дерматозов

---

Международные протоколы лечения угревой болезни включают следующие группы препаратов: антибиотики тетрациклинового ряда и некоторые макролиды, гормональные препараты (в основном ингибиторы андрогенов), системные ретиноиды. Этим перечнем практически исчерпывается арсенал препаратов, принимаемых внутрь и имеющих не только выверенные дозировки и схемы применения, а и доказанные патогенетические механизмы действия. Когда мои пациенты с тяжелыми и среднетяжелыми формами акне высказывают свои предположения по поводу того, что прием препаратов внутрь имеет побочные эффекты и ограничения в применении при некоторых сопутствующих заболеваниях, я всегда отвечаю им, что они, безусловно, правы, но ничего другого, по-настоящему эффективного человечество, к сожалению, еще не придумало. И это действительно так. Но к счастью, сегодня мы реально можем помочь людям избавиться не только от угревой болезни, а и не допустить обезображивающего рубцевания кожи лица и тела.

Лекарственные препараты для наружного нанесения, применяемые при акне и входящие в международный протокол лечения, представлены топическими ретиноидами (изотретиноин, адапален), препаратами азелаиновой кислоты, бензоил пероксидом — и этими препаратами доказательная медицина исчерпывается. Все эти средства в той или иной степени регулируют кератинизацию, уменьшают секрецию кожного сала, изменяют его химический состав, влияют на качественный и количественный состав натурального увлажняющего фактора и водно-липидной мантии Маркионини.

Кроме того, даже при акне легкой степени применяется значительное количество препаратов для местного нанесения с подсушивающим, а иногда и обезвоживающим действием: альфа-гидроксикислота, салициловая кислота, резорцин, препараты, содержащие цинк, медь, серу и т.п. Они не входят в международный протокол лечения, но традиционно, еще со времен галенических прописей наших учителей, выдающихся клиницистов прошлого, входят в арсенал многих производителей космецевтики для проблемной кожи. Зачастую злоупотребление этими веществами приводит к чрезмерному ингибированию работы сальных желез, обильному шелушению и нарушению обмена воды в коже и, конечно, дискомфорту, зуду и раздражению. Поэтому жирная и проблемная кожа требует увлажнения не меньше, чем сухая. Кроме того, жирная кожа практически всегда является чувствительной благодаря наличию огромного количества рецепторов к дигидротестостерону и не только (иногда их число в 100 раз выше, чем в нормальной коже). Таким образом, для дневного ухода за кожей пациентов, принимающих системные ретиноиды, а также для тех пациентов, которые на ночь используют 2,5-10% бензоил пероксид, 15-20% азелаиновую кислоту или топические ретиноиды, я использую две группы препаратов — кремы и сыворотки содержащие пре- и пробиотики и препараты гиалуроновой кислоты.

Препараты, содержащие пре- и пробиотики — относительно новое направление в дерматологии и косметической химии, которое активно развивается и представляет значительный клинический интерес. Итак, для чего нашей коже понадобились эти «триллионы соседей» — бактерии, колонизировавшие наш организм в процессе эволюции? Современные исследователи микробиома доказали, что бактерии, населяющие кожу и другие ткани нашего организма, по численности превосходят клетки человеческого организма в сотни раз. Они образуют динамически развивающиеся сообщества, которые способны не только помогать нам сопротивляться инфекциям и усваивать питательные вещества, а и регулировать наше развитие.

По мнению Джулии Сегрэ, исследовательницы микробиома из Национального института геномных исследований в Мэриленде: «Люди представляют собой амальгаму из человеческого и бактериальных геномов». Именно это побудило Национальный институт здоровья США в 2007 году выделить изучение человеческого микробиома в приоритетное направление с начальным финансированием более 100 миллионов долларов. В рамках этого проекта за несколько первых лет было секвенировано геномов более 600 видов бактерий-симбионтов человека. Это составило около 99% известных бактерий, не поддающихся культивированию, но заселяющих нашу кожу, естественные отверстия, кишечник, ротовую полость и влагалище, ибо основной интерес представляет именно здоровая микрофлора.

Картирование триллионов микробных популяций как внутри, так и на поверхности кожи показало, что бактерии неоднородно заселяют кожу. Есть области — настоящие микробные пустыни, например промежутки между пальцами ног, а есть наоборот, микробные оазисы — полость носа, пупок, локтевые и подколенные ямки, запястья. Возможно, поэтому именно здесь располагаются основные кожные проявления экземы и атопического дерматита? Около 60% всей выделенной микробной ДНК составляют гены рода Pseudomonas и около 20% Janthinobacterium. И именно продукты метаболизма этих обитателей не только кожи, но и воды, и почвы, используются химиками-технологами косметических производств для производства современных препаратов для восстановления водно-липидной мантии и нормального кожного микробиома. Интерес представляет и тот факт, что плотность бактерий в глубине рогового слоя составила 1 млн. на кв. см, в отличие от 10 тыс. на поверхности кожи. Раньше ученые считали, что внутри кожи бактерий гораздо меньше, чем на ее поверхности.

Микробиом больных акне также серьезно изучается. И хотя сегодня доказано, что Cutibacterium (ранее Propionibacterium) acnes не являются основным этиологическим фактором развития заболевания, многие подходы к терапии ранее были направлены на их полную элиминацию, что способствовало и уничтожению другой сапрофитной микрофлоры, а некоторые врачи и сегодня грешат подобными подходами. На сегодня однозначно установлено, что C. acnes являются нормальными обитателями нашей кожи как у здоровых людей, так и у страдающих акне. Используя кожное сало для собственного метаболизма и перерабатывая его, они способствуют высвобождению полиненасыщенных жирных кислот и формируют водно-липидную мантию. При секвенировании генома данной бактерии выяснили, что проблема не в ее абсолютных количествах, а в преобладающих подвидах.

Современная наука, в зависимости от нуклеотидной последовательности и липазной активности, выделяет три филотипа кутибактерии и 6 их подвидов, которые различаются по вирулентности и некоторым биохимическим и иммунологическим характеристикам. Некоторые из этих филотипов отвечают за тяжесть и форму заболевания: так у пациентов с комедональным акне преобладает 1А1 филотип, более тяжелые формы характерны для обладателей 1В и 3 филотипа, а у здоровых людей преобладает 2 филотип. Иммунологически эти неблагоприятные подвиды отличаются тем, что стимулируют выработку провоспалительных цитокинов — IL17, что предположительно запускает как CD4 Th1, так и Th17 иммунный ответ, в то время, как 2 филотип, характерный для здоровой кожи, индуцирует секрецию противовоспалительного IL10. Кроме того, показано, что патогенные филотипы более склонны образовывать биопленки, что особенно характерно для комедональных акне по сравнению с воспалительными формами (71,4% и 28,6% соответственно). Именно это натолкнуло авторов исследования на мысль, что с этой особенностью связано более частое распространение комедональных форм в человеческой популяции. Так что восстановление микробиома, особенно при комедональных акне, приобретает особое практическое значение и более перспективно, чем назначение антибактериальных препаратов при всех формах угревой болезни.

О практическом опыте лечения угревой болезни поговорим в следующей публикации.

Впервые опубликовано в журнале PRO Cosmetology by «#Косметолог» №3, 2021