Акне: типичные перегибы в лечении

Как соразмерить степень тяжести акне с адекватностью терапии

2022-01-06

Акне вульгарис – один из самых распространенных диагнозов, название болезни кожи, которую может распознать любой обыватель и от которой в той или иной степени страдает (или страдало) около 80% населения. И тем не менее, ясности это не прибавляет — скорее, наоборот.

Елена Моисеева, врач-дерматовенеролог высшей категории, косметолог, главный врач клиники эстетической медицины «Анкор» (Украина)

То, что проблема видна невооруженным глазом — и плюс, и минус. Плюс в том, что можно вовремя увидеть и вовремя начать лечить, минус — из-за очевидности проблемы складывается иллюзия простоты и легкости в лечении, а это совсем не так.

В результате я как косметолог часто сталкиваюсь с такими полярными ситуациями, как непризнание реально эффективных путей решения проблемы одновременно с легкомысленным отношением к серьезному лечению: «А что такого, подружке же помогло, и я попью то же самое...».

Это все навело на мысль суммировать свой опыт и попытаться систематизировать типичные перегибы в ту или иную сторону в отношении к акне и к лечению оного.

Итак, начнем с глобального.

Лечение ретиноидами

Во всем мире (там, где царит доказательная медицина) ретиноиды, или активные производные витамина А, считаются золотым стандартом лечения угревой болезни. В зависимости от тяжести и распространенности болезни их назначают локально (наружно в виде гелей, кремов топических ретиноидов) или системно (в виде таблеток для приема внутрь). Это достаточно хорошо изученные средства с определенными ограничениями и возможными побочными эффектами.

Крайность первая: «Доктор, все что угодно, только не ретиноиды, я потом не смогу рожать детей!» «Так я ж вам назначаю наружно?» «Нет, никакие и никогда, мне доктора говорили, я боюсь!»

Откуда берется этот страх и на чем он основывается? А основан он на аспекте воздействия системных ретиноидов на делящиеся клетки, при котором возникает риск развития плода с врожденными уродствами, если препарат принимался женщиной во время беременности. Действительно, риск возникновения врожденной патологии у плода в этом случае может достигать 30%, и этот вопрос обязательно должен обсуждаться с женщинами детородного возраста перед назначением им такого лечения. Обычно оговаривается необходимость надежной контрацепции на период приема препарата — и этого достаточно! После полного выведения препарата из организма (около 45 дней) женщина может безопасно беременеть и рожать здоровое потомство. Для надежности в рекомендациях этот срок удваивается, то есть дается добро на беременность через три месяца после отмены приема ретиноидов. Репродуктивная система при этом не страдает никаким образом.

Если же речь идет о топических ретиноидах, то ни о каком гипотетическом воздействии на плод речь не идет. Если женщина лечится наружными ретиноидами, она при наступлении беременности просто перестает ими пользоваться, переходя на другие, менее активные наружные средства, не нанося никакого вреда себе и своему ребенку.

Также существует страх вредного воздействия на печень, либо страх других токсических влияний системных ретиноидов. Он связан с тем, что витамин А и его производные (все ретиноиды) полностью перерабатываются и выводятся печенью. Естественно, при длительном назначении больших доз этих препаратов мы увеличиваем нагрузку на эту систему. Ей приходится более активно работать в течение нескольких месяцев, пока в организм поступает препарат системного действия. Именно для контроля над ситуацией перед началом приема ретиноидов мы должны проверить липидобразующую и ряд других ферментных систем печени, по-простому — сдать определенные анализы. И только после этого назначать пациенту такое лечение. Более того, через месяц приема таких препаратов такой же анализ надо повторить, чтобы убедиться, что ферментные системы печени хорошо справляются с дополнительной нагрузкой (что чаще всего и бывает). Нет необходимости дополнительно назначать какие-либо препараты, чтобы «поддержать печень» и тому подобное невразумительное лечение.

Перегиб в другую сторону: в последнее время я все чаще сталкиваюсь с абсолютно легкомысленным и бесконтрольным назначением ретиноидов как в порядке самолечения (ну подружке же помогло!!), так и докторами.

Опасность заключается в том, что если такие активные средства будут приниматься в период недиагностированного гепатита (встречаются случаи бессимптомного течения гепатитов), то исход такой ситуации сложно предугадать. Кроме того, часто совершенно не рассчитываются суммарные дозы препарата, не выдерживаются схемы назначения, а иногда пациент на радостях самостоятельно продолжает прием препарата в течение нескольких лет. Такой подход тоже чреват проблемами.

Разновидность этой стороны: у пациента на коже несколько высыпаний, а доктор хочет продемонстрировать свое мастерство и слету назначает ему системные ретиноиды. В такой ситуации лечение оказывается тяжелей самой болезни (учитывая ограничения на период лечения и возможные побочные эффекты), поэтому обязательно нужно соразмерять степень тяжести заболевания с адекватностью лечения.

Ретиноиды при акне — это настоящий цивилизационный прорыв, но назначать их надо с полным пониманием механизма их действия, со всеми предосторожностями и при полном контроле врача на протяжении всего периода лечения.

Назначение пилингов в качестве основного лечения акне

Такое назначение встречается все чаще и чаще. Сами по себе пилинги (речь в данном случае о поверхностных) являются мощными кератолитическими (то есть отшелушивающими) процедурами. И это при акне оправдано, это логичное воздействие на патогенетический этап гиперкератоза и закупоривания протоков сальных желез. Однако процесс восстановления кожи после повреждающего действия пилингов занимает определенное время и требует усилий со стороны кожи. Если воздействие пилинга было слишком агрессивным либо если промежуток между процедурами оказался недостаточным для восстановления, то тогда защитные системы кожи могут рухнуть, а заболевание обострится и перейдет в неконтролируемую форму. Если коротко, то курс самых прекрасных и эффективных пилингов нельзя рассматривать как лечение угревой болезни, эффект от него будет нестойким и недостаточно эффективным, если пациенту не назначено базовое лечение. Пилинги могут быть лишь дополнением.

Все проблемы — от внутренних органов

Некоторые пациенты и даже врачи придерживаются мнения, что любые неприятности с кожей всегда вызваны проблемами внутренних органов, чаще всего это приписывают ЖКТ, особенно печени. При этом назначают пациенту строгую (часто неоправданную) диету, желчегонные средства, гепатопротекторы. Глистов гоняют. Да много чего назначают, несмотря на совершенно нормальные анализы и хорошее самочувствие пациента. При этом не занимаются непосредственно кожей, не подбирают правильного ухода и элементарного лечения акне. Результат, конечно, получается примерно нулевой, если не считать психологического ущерба для пациента и увеличения армии ипохондриков.

Итак, если подвести итог вышеизложенному, то можно сказать, что современная дерматология и косметология располагают такими эффективными инструментами для лечения акне вульгарис, о которых четверть века назад мы и не мечтали. И не использовать их в своей практике — просто грех.

Больше на тему акне читайте в журнале PRO Cosmetology by «Косметолог» №3, 2021 г.