Лекарственная аллергия: тактика ведения пациентов

Лекарственная аллергия – это повышенная специфическая иммунная реакция на лекарственные препараты, сопровождающаяся общими или местными клиническими проявлениями. Лекарственная аллергия обусловлена выработкой антител или появлением T-лимфоцитов, специфичных к препарату или его метаболитам, и возникает даже при назначении препарата в низких дозах. Аллергическими считаются только реакции, опосредованные иммунными механизмами.

Аллергии на лекарство всегда предшествует период сенсибилизации, когда происходит первичный контакт иммунной системы организма и медикаментов. Между первым применением препарата и появлением лекарственной аллергии обычно проходит несколько суток. Лекарственная аллергическая реакция развивается только на повторное введение (контакт) препаратов. При этом следует помнить, что больные могут не знать о том, что они уже принимали какой-либо препарат, например при употреблении в пищу мяса, содержащего пенициллины.

Существуют две категории больных с лекарственной аллергией. У одних она возникает как осложнение при лечении определенного заболевания (по большей части аллергического по природе), существенным образом обременяет его течение, а иногда становится даже причиной инвалидности и смертности. У других лекарственная аллергия является профессиональным заболеванием – основной, а порой и единственной причиной временной или постоянной нетрудоспособности. Как профессиональное заболевание, лекарственная аллергия возникает у практически здоровых лиц в связи с их продолжительным контактом с медикаментами (врачи, медицинские сестры, фармацевты, работники заводов по выпуску медицинских препаратов).

Клинические проявления

В развитии аллергических реакций на лекарства могут участвовать четыре типа иммунологических механизмов повреждения тканей. Соответственно эти механизмы проявления лекарственной аллергии можно разделить на следующие виды: 

• немедленные;
• цитотоксические – обычно это гематологические реакции (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения). 
• иммунокомплексный тип – типичным примером является синдром сывороточной болезни. 
• замедленные – обусловленные клеточным типом гиперчувствительности. 

Реакции первого типа – анафилактические (реагиновые, IqE-зависимые). 

Аллергические реакции, вызванные лекарственными препаратами, по скорости своего развития делятся на три группы:

• реакции, возникающие мгновенно или на протяжении первого часа после попадания лекарства в организм (анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, острая гемолитическая анемия); 
• аллергические реакции подострого типа, которые развиваются на протяжении первых суток после введения лекарства (агранулоцитоз, тромбоцитопения, макуло-папулезная экзантема, лихорадка);
• реакции затяжного типа, которые развиваются на протяжении от нескольких суток до недели после введения лекарства (сывороточная болезнь, аллергические васкулит и пурпура, артралгии и полиартриты, лимфаденопатии, поражения внутренних органов – аллергические гепатит, нефрит и т. д.). 

Кожные высыпания

Дерматиты являются наиболее распространенным клиническим проявлением лекарственной аллергии. Они могут возникать в результате внешнего воздействия медикаментов (контактные медикаментозные дерматиты) либо при введении лекарств внутрь или парентерально (токсидермии). Появляются чаще всего на 8 день после начала приема препарата, часто сопровождаются зудом (иногда он может быть единственным проявлением аллергии) и исчезают через несколько дней после отмены лечения.

Наиболее частой причиной медикаментозных аллергических дерматитов являются антибиотики (особенно пенициллин), сульфаниламиды, аминазин, новокаин, производные хинолинового ряда, препараты мышьяка, барбитураты, антипирин, препараты ртути. Контактные аллергические дерматиты могут быть вызваны такими препаратами, как псориазин, антипсориатикум, серные и дегтярные мази, некоторые красители (урсол, азокраски) и т. д. Лекарственные дерматиты, особенно токсидермии, в большинстве случаев – высыпания полиморфные: эритематозные, экземоподобные, кореподобные, скарлатиноформные, уртикарные, геморрагические, эксфолиативные, эритродермические, буллезные и др. В некоторых случаях они напоминают розовый лишай, красный плоский лишай, многоформную экссудативную эритему и другие дерматозы. Иногда токсидермии проявляются в виде множественных рассеянных резко пигментированных пятен. 

Аллергическая крапивница

Острая крапивница характеризуется внезапным началом, появлением сильного зуда, жжения и высыпаний на любых участках кожного покрова, а также на слизистых оболочках губ, языка, мягкого неба, гортани. Волдыри могут быть различных размеров и очертаний, возможно их слияние, сопровождающееся нарушением общего состояния (крапивная лихорадка, артралгии). Иногда крапивница сопровождается ангионевротическим отеком (отек Квинке). Острая крапивница чаще обусловлена лекарственной (пенициллин, стрептомицин и другие антибиотики) или пищевой аллергией, парентеральным введением лекарств, сывороток, вакцин, переливанием крови. У некоторых больных крапивница является лишь одним из симптомов при сывороточноподобной реакции, сочетаясь с лихорадкой, головной болью, артралгиями, поражением сердца и почек.

Отек Квинке

Отек Квинке (ангионевротический отек) – четко локализированный участок отека дермы и подкожной клетчатки, одна из форм крапивницы. Как правило, наблюдается в местах с рыхлой клетчаткой (губы, веки, мошонка) и на слизистых оболочках (язык, нёбо, миндалины). Особо опасен отек Квинке, развивающийся в гортани, что наблюдается приблизительно в 25% случаев. При распространении отека на гортань появляются охриплость голоса, «лающий» кашель, громкое, стридорозное дыхание, нарастает цианоз, может добавиться бронхоспазм. При отсутствии своевременной помощи (вплоть до трахеотомии) больной может умереть от асфиксии. 

Одно из первых мест по способности вызвать развитие ангионевротического отека занимают ингибиторы ангиотензинпреобразующего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.). Поэтому противопоказано применение препаратов данной группы у больных с ангионевротическим отеком любой природы в анамнезе.

Аллергическая реакция при применении лечебных мазей и кремов с содержанием лекарственных средств может быть вызвана не самим действующим веществом, а наполнителями, стабилизаторами, эмульгаторами и ароматическими веществами. Важно отметить, что кортикостероиды в составе мази не предотвращают контактную сенсибилизацию к другим ее составным частям, хотя могут скрывать наличие контактного дерматита. Риск сенсибилизации повышается при комбинации в составе мази антибиотика с кортикостероидом. 

Фенотиазины, сульфаниламиды, гризеофульвин могут вызвать фотоаллергические дерматиты на открытых для солнечного облучения участках кожи.

Аллергические васкулиты

В легких случаях проявляются кожными высыпаниями (чаще всего эритематозными, макуло-папулезными и в виде пурпуры, изредка высыпания имеют характер уртикарных). При системных васкулитах появляются лихорадка, слабость, миалгии, припухлость и боль в суставах, одышка, головная боль. Иногда наблюдаются симптомы поражения почек (гематурия, протеинурия) и кишечника (боль в животе, кровянистые испражнения). По сравнению с васкулитами нелекарственного происхождения чаще отмечается эозинофилия. Аллергический васкулит вызывают пенициллины, сульфаниламиды, тетрациклины, алопуринол, димедрол, бутадион, индометацин, йодиды, изониазид, мепробамат, дифенин, фенотиазины, пропранолол, гипотиазид.

Аллергическая лихорадка 

Может сопутствовать сывороточной болезни, васкулитам и т. д., а у 3–5% больных является единым проявлением лекарственной аллергии. Повышение температуры отмечается по обыкновению на 10 день терапии. О лекарственном происхождении лихорадки говорят при сравнительно нормальном общем состоянии пациента, при наличии данных о лекарственной аллергии в анамнезе, высыпаний и эозинофилии, использовании препарата с аллергенными свойствами (чаще всего пенициллинов, цефалоспоринов, иногда сульфаниламидов, барбитуратов, хинина).

Поражение органов пищеварения 

Наблюдается у 20% больных лекарственной аллергией в виде стоматита, гингивита, глосита, гастрита, энтерита, колита (аллергические поражения пищевого тракта нередко бывают генерализированными). 

В следующей статье поговорим об анафилактическом шоке и мерах профилактики лекарственной аллергии.