Диагностика и лечение медикаментозной аллергии: как избежать ошибок

Нозологическая и этиологическая диагностика медикаментозной аллергии в самых типичных случаях, когда больной принимает несколько лекарственных средств, достаточно трудна. Частота диагностических ошибок в этом случае достигает 30–50%, что связано с полиморфизмом клинической картины медикаментозной аллергии, неправильной оценкой анамнеза, ошибками в интерпретации клинических и лабораторных данных, трудностями в идентификации медикаментозной аллергии.

Клинико-анамнестическая диагностика должна применяться всюду, где проводится назначение лекарственных средств (от фельдшерско-акушерского пункта до многопрофильной больницы). При этом врач должен выяснить у пациента:

• принимал ли он раньше фармакопрепараты, проходил ли инвазивные обследования;
• часто ли лечился, какова продолжительность предыдущего лечения;
• какие препараты получал (особое внимание обратить на антибиотики, анестетики, внутривенные, ингаляционные, аппликационные введения препаратов);
• были ли нежелательные реакции на прием лечебных средств и в чем они проявлялись (особое внимание нужно обратить на потерю сознания, снижение артериального давления, зуд и сыпь на коже, покраснение кожи, отеки, появление выделений из носа, покраснение глаз, бронхоспазм);
• возникали ли такие явления при первом же приеме лекарственного средства (при условии, что они раньше не принимались больным) или же через 5–7 и больше дней после начала лечения;
• болеет он аллергическими заболеваниями, болели ли ими его родители, кровные родственники;
• есть ли у него другие хронические заболевания (особое внимание нужно обратить на аутоиммунные заболевания, болезни почек, печени и желчного пузыря, желудка и кишечника, поджелудочной железы);
• сталкивается ли больной в своей профессиональной деятельности с вредными веществами, обладающими сенсибилизирующими свойствами (особое внимание нужно обратить на работу в аптечных, медицинских заведениях, биотехнологических предприятиях);
• есть ли пищевые продукты, пищевые добавки, которые не переносит больной (особое внимание нужно обратить на продукты животного происхождения, добавки неопределенного состава и происхождения).

Необходимо сделать запись в амбулаторной или стационарной карте о том, что больной ознакомлен с манипуляцией, которую ему должны провести, или с характером лечения и препаратами, которые ему должны назначить (дать ему возможность ознакомиться с возможными побочными явлениями и получить подпись об информированном согласии на манипуляции и лечение). 

При проведении опроса пациентов нужно обязательно учитывать особенности токсических, псевдоаллергических и аллергических реакций на лекарственный препарат.

Принципы лечения медикаментозной аллергии

Следует понимать, что любые, даже самые незначительные проявления медикаментозной аллергии нужно рассматривать как потенциально опасные для жизни больного. Поэтому ликвидации этих проявлений нужно уделить должное внимание, поскольку они имеют склонность к прогрессированию и генерализации. 

Схематично принципы лечения медикаментозной аллергии можно разделить на элиминацию лекарственных средств – аллергенов и последующее лечение медикаментозной аллергии, которое зависит от типа аллергической реакции. Если лечение проводилось несколькими препаратами, отменяются все (за исключением жизненно необходимых, если нет убеждения, что они являются аллергенами). После этого путем клинико-анамнестического анализа, проведения лабораторных тестов и назначения наименее вероятных в плане аллергии лекарственных средств (начиная с 1/20 обычной дозы и постепенно ее наращивая), восстанавливают лечение, заменяя аллерген принципиально другим препаратом. Лечение аллергических реакций 1 типа (см. табл. 1) проводится согласно протоколам предоставления помощи при этих заболеваниях (приказ МОЗ Украины №432 от 03.07.2006). Проявления аллергических реакций 2 типа, которые протекают преимущественно в виде гемопатий и лечатся после консультации врача-гематолога, согласно протоколам лечения этих заболеваний (введение системных глюкокортикостероидов и т. д.). Аллергические реакции 3 типа купируются с помощью системных глюкокортикостероидов, ингибиторов протеаз, при необходимости – плазмофореза и т. д. Лечение медикаментозной аллергии с клиническими проявлениями аллергических реакций 4 типа нуждается в рекомендациях дерматолога и проводится преимущественно с помощью топических глюкокортикостероидов, которые наносятся в виде мазей, гелей.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке 

Лечебные меры при анафилактическом шоке любого происхождения должны базироваться на основных механизмах его патогенеза:

• Немедленно прекратить введение аллергена, больного положить (голова должна быть ниже ног), повернуть голову на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы. 
• Обколоть место инъекции 0,3–0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия. 
• К месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 10–15 минут. 
• В конечность ввести 0,3–0,5 мл 0,1% раствора адреналина (детям – 0,15–0,3 мл). 
• Если принятые меры не принесли положительного эффекта, необходимо: 
• Ввести 0,3–0,5 мл (детям – 0,15–0,3 мл) 0,1% раствора адреналина подкожно с интервалами 5–10 минут. Кратность и доза адреналина, который вводится, зависит от тяжести реакции и показателей артериального давления. При тяжелом анафилактическом шоке раствор адреналина необходимо ввести внутривенно в 20 мл физиологического раствора. Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл (детям 1 мл) 0,1% раствора. Нужно помнить, что повторное введение малых доз адреналина более эффективно, чем однократное введение большой дозы. 
• Если артериальное давление не стабилизируется, необходимо немедленно начинать внутривенное капельное введение норадреналина (или мезатона) 0,2–1,0–2,0 мл на 500,0 мл 5% раствора глюкозы, а также «наводнять» больного полиионными растворами. 
• Внутримышечно или внутривенно струйно ввести глюкокортикостероидные препараты: преднизолон (60–120 мг, детям 40–100 мг), дексаметазон (8–16 мг, детям 4–8 мг), гидрокортизон сукцинат или гемисукцинат (125–250 мг, детям 25–125 мг). 
• Внутримышечно ввести 2,0 мл (детям 0,5–1,5 мл) раствора тавегила 0,1% или супрастина 2,5% под контролем артериального давления. 
• При бронхоспазме внутривенно вводится 10,0 мл (детям 2–8 мл) 2,4% раствора эуфилина на 0,9% раствора хлористого натрия или дексаметазон (20–40 мг). 
• Сердечные гликозиды, дыхательные аналептики (строфантин, коргликон, кордиамин) вводят по показаниям. 
• При необходимости нужно отсосать слизь из дыхательных путей, рвотные массы и провести оксигенотерапию. 
• Все больные с анафилактическим шоком должны быть госпитализированы, а неотложная помощь им должна оказываться в любых условиях. Транспортировка больных проводится после вывода из угрожающего состояния или реанимационной бригадой, поскольку в ходе эвакуации возможно повторное падение артериального давления и развитие коллапса.

Дозы препаратов и тактика врача определяются клинической картиной, однако во всех случаях необходимо в первую очередь введение адреналина, глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов.

Введение антигистаминных препаратов фенотиазинового ряда (пипольфен, дипразин и др.) и препаратов кальция не рекомендуется.

После выведения больного из тяжелого состояния его нужно поместить в стационар, в котором есть возможность предоставления реанимационных мер, поскольку состояние больного может снова ухудшиться, и наблюдать за ним не менее 3–5 суток. В медицинской документации на первой странице нужно сделать соответствующую запись.

Выводы

Побочное действие лекарственных средств в настоящее время по негативному эффекту сопоставимо с их лечебными возможностями. Медикаментозную аллергию на сегодняшний день невозможно вылечить, но можно предотвратить значительную долю ее случаев. Медицинские учреждения любого уровня должны иметь адекватные возможности для предупреждения и раннего выявления медикаментозной аллергии, а медицинские работники обязаны придерживаться протоколов предоставления помощи больным с разными заболеваниями и выполнять алгоритм раннего выявления аллергии на лекарственные средства. 

Нужно улучшить регистрацию, статистику и отчетность относительно возникновения побочных действий лекарственных средств. В каждом частном случае нужно не скрывать подобные случаи, а анализировать и выяснять их причины.