Пилинг как компонент комбинированной терапии мелазмы

Сабина Зенкер, доктор медицины, дерматолог (Германия)

---

Мелазма – это трудно поддающееся лечению стойкое обесцвечивание темной кожи, обычно встречающееся у темнокожих женщин и женщин, достигших половой зрелости. Для заболевания характерны коричневые пятна, преимущественно на лице или других участках, подверженных воздействию солнца. Этиология может быть различной: избыточное воздействие ультрафиолета, гормональные нарушения, генетическая предрасположенность и побочные эффекты лекарств. Совсем недавно роль эстрогена в возникновении мелазмы стала более ясной, поскольку связанный белком рецептор эстрогена (GPER), по-видимому, усиливает синтез меланина за счет повышения активности тирозиназы. Ученые пришли к выводу, что, таким образом, GPER является потенциальной лекарственной мишенью для лечения хлоазмы. M. Rostami Mogaddam и соавт. обнаружили, что существует взаимосвязь между аутоиммунной работой щитовидной железы и мелазмой: у пациентов с мелазмой, по сравнению с контрольной группой, частота нарушений работы щитовидной железы и положительный результат на антитела к тиреопероксидазе были выше. Они также обнаружили, что существует значительная связь между низким уровнем цинка и возникновением мелазмы.

Клиника патологии

Клинически мелазма проявляется в виде множества пятен, расположенных ближе к центру лица, а также на шее, в области декольте и, возможно, на конечных отделах рук и ног. Диагноз устанавливается на основании осмотра, в том числе и под лампой Вуда: эпидермальная мелазма довольно пигментирована и дает положительный результат теста под лампой, дермальная мелазма обычно окрашивается в сероватый цвет и дает негативный результат обследования. При гистологическом исследовании в эпидермисе, дерме или в обоих слоях кожи обнаруживается повышенный уровень меланина.

Мелазма является следствием гиперфункции меланоцитов, которая приводит к чрезмерному отложению меланина в эпидермисе и дерме. Кроме того, в некоторых случаях это заболевание сопровождается куперозом, а также типичным признаком фотостареня кожи – солнечным эластозом; иногда может происходить периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Мелазма не только оказывает существенное влияние на эстетический облик пациентов, но и, безусловно, на их психологическое состояние.

К сожалению, эффективное и безопасное лечение мелазмы по-прежнему остается серьезной проблемой. Кроме того, необходимо разработать эффективную программу для ухода за кожей таких пациентов, поскольку заболевание склонно к рецидивированию.

В сокращенном обзоре Кокрановского сотрудничества, опубликованном в J Am Acad Dermatol в 2014 году, сообщалось что «метаанализ невозможен из-за неоднородности методов лечения» и «для разработки консенсуса необходимы рандомизированные контролируемые исследования с четко определенными группами частников и долгосрочными результатами». Являясь дерматологом, который сам страдает от этого заболевания, я начала свои клинические исследования по лечению препаратами для местного использования еще в конце 1990-х годов. Моей целью было найти безопасный и эффективный метод, а также оптимальный терапевтический подход длительного ведения кожи, склонной к мелазме.

Топическое лечение

Существует несколько концепций лечения мелазмы. При местном лечении стратегия состоит в том, чтобы эффективно контролировать и подавлять избыточный меланогенез с помощью препаратов местного использования.

Третиноин

До образования меланина можно повлиять на транскрипционную экспрессию тирозиназы или снизить уровень меланогенных медиаторов (α-MSH). Хорошим примером препаратов для местного назначения здесь является третиноин – форма витамина А в виде карбоновой кислоты. Полностью трансретиноевая кислота (ATRA), поскольку она действует на ретиноидактивированные факторы транскрипции, препятствует развитию меланоцитов и меланогенезу, стимулирует дифференциацию предшественников меланоцитов и удаляет дифференцированные меланоциты благодаря своей отшелушивающей способности. В лечебной косметике часто используются другие производные, например ретинола пальмитат (сложный эфир ретинола и пальмитиновой кислоты) и ретинол (витамин А, аксерофтол).

Гидрохинон

Распространенной стратегией борьбы с мелазмой является блокирование во время синтеза меланина основных ферментов, участвующих в меланогенезе, – тирозиназы и пероксидазы, а также ингибирование акцептора АФК. Золотой стандарт здесь, несомненно, гидрохинон (HQ). Этот препарат хорошо известен своим подавляющим действием на синтез меланина. Поскольку его гидроксифенольное соединение структурно сходно с предшественниками меланина, способ действия вещества преимущественно определяется как конкурентный ингибитор тирозиназы. Гидрохинон влияет на образование меланина, а также на деградацию меланосом.

Эффективность гидрохинона зависит от дозы, как и побочные эффекты его использования. Типичными побочными эффектами являются, как правило, легкое раздражение кожи или контактный дерматит, гипопигментации, напоминающие «конфетти», экзогенный охроноз (наблюдается в Южной Африке, где используются высокие концентрации гидрохинона не фармацевтического качества). На сегодня случаев возникновения злокачественных новообразований, связанных с использованием гидрохинона, не зафиксровано.

Арбутин

Еще одним активным веществом является арбутин. Это встречающийся в природе β-D-глюкопиранозид, полученный из листьев разных ягод (толокнянка, клюква и т. д.). Он снижает активность тирозиназы, не влияя на выраженность матричной РНК (мРНК), ингибирует активность полимеразы 5,6-дигидроксииндол-2-карбоновой кислоты (DHICA) (белок pmel17/silver) и оказывает ингибирующее влияние на созревание меланосом. Его эффективность также зависит от дозы.

Койевая кислота

Койевая кислота (5-гидрокси-2-гидроксиметил-4-пирон) – вещество, синтезируемое грибами или бактериями (Acetobacter, Aspergillus, Penicillium). Ингибирует свободную тирозиназу путем хелатирования меди. Койевая кислота обладает сильным раздражающим действием, имеет ограниченное проникновение в кожу из-за гидрофильности и также имеет дозозависимый эффект. Азелаиновая кислота, первоначально полученная из Pityrosporum ovale и эффективно применяемая при акне и розацеа, также может использоваться для ингибирования продукции меланина.

Фенилэтил резорцинол является мощным нераздражающим антиоксидантом, способным снижать синтез меланина и подавлять воспаление путем ингибирования кокс-II-тирозиназы и других факторов, стимулирующих воспалительный меланин.

Аскорбиновая кислота

Аскорбиновая кислота препятствует синтезу меланина, взаимодействует с ионами меди в активном центре тирозиназы и снижает допахинон, блокируя окисление DHICA. Одним примером агента со свойствами ингибирования пероксидазы является метимазол, антитиреоидный агент, принадлежащий к тиоамидной группе, который оказывает ингибирующее действие в отношении окисления как грибной тирозиназы, так и пероксидазы 5,6-дигидроксииндола (DHI) с образованием перекиси водорода (H2O2) в виде побочного продукта.

После подавления меланогенеза ингибирование переноса меланосомы и дисперсия меланина являются двумя основными стратегиями уменьшения нежелательной пигментации и содержания в коже меланина. Основой для местной терапии мелазмы являются линолевая кислота, соя, альфа-гидроксикислоты (AHA) – гликолевая, молочная кислота или другие (миндальная, лимонная кислота и т. д.), отшелушивающие кожу. Пилинг с помощью альфа-гидрокислот приводит к истончению рогового слоя и дисперсии меланина, а также улучшает проникновение других активных веществ. Кроме того, альфа-гидрокислоты известные своим антиоксидантным, противовоспалительным и антикомедогенным действием, улучшают общее качество кожи. Сочетание гликолевой и молочной кислоты с гидрохиноном также ингибирует выработку меланина и очень эффективно для лечения мелазмы. Ниацинамид обладает противовоспалительными свойствами и может уменьшать перенос меланосом. Бета-гидроксикислоты, например салициловая кислота, разрыхляют кератиноциты и тем самым удаляют меланин.

Возможности пилингов в качестве терапии мелазмы

Учитывая потенциал упомянутых выше препаратов для местного использования, комбинирование их для местного лечения мелазмы имеет существенный смысл. Цель заключается в том, чтобы добиться контролируемого обновления кожи, для устранения нежелательной гиперпигментации, а также контролировать процесс образования меланина.

Кроме того, любое лечение следует начинать с адекватного ухода за кожей, который должен подбираться индивидуально. Лечебные косметические средства играют важную роль. В их состав входят биологически активные ингредиенты, которые повышают влажность и гидратацию кожи, защищают, предотвращают окисление и воспаление, а также улучшают обменные процессы в клетках. Традиционные препараты для местного использования, гидрохинон, третиноин и кортикостероиды можно найти в составах тройных комбинированных кремов или формуле Клигмана, и они являются весьма подходящими для этой цели.

В соответствии с несколькими факторами, такими как характеристики и тяжесть образования мелазмы, длительность заболевания, возможные варианты лечения (недавнее лечение или лечение, проведенное много лет назад), тип и фототип кожи, а также ожидания и соображения пациента в отношении эффективности и сроков терапии, я решаю, какие рабочие средства использовать, и составляю соответствующие препараты местного применения индивидуально. Есть два стратегических способа выбора препаратов местного применения:

• более высокие концентрации специфических агентов, таких как ретиноевая кислота или отшелушивающие вещества. Более высокий терапевтический потенциал рецептурных лекарств будет совпадать с более эффективными результатами лечения, но также может привести к увеличению необходимого перерыва в их использовании;
• в качестве альтернативы следует избегать длительного воздействия гидрохинона и рассмотреть возможность поддерживающей терапии с использованием альтернативных агентов. Хорошим примером варианта лечения без участия гидрохинона являются специальные комбинированные пилинги. Типичными рабочими агентами, ответственными за эффект осветления, могут быть койевая кислота, альфа-арбутин, азелаиновая кислота, комплекс тирозинола, витамин С, ниацинамид, ретинилпальмитат и салициловая кислота. Время воздействия таких пилингов зависит от всех упомянутых выше переменных – тяжести мелазмы, типа кожи и ее состояния и т. д.

Важно понимать, что благоприятные результаты терапии можно получить, используя только такие комбинированные пилинги. Эти процедуры очень подходят для лечения менее тяжелых случаев и для поддержания эффекта медицинских процедур. Однако во многих случаях мелазма требует более серьезного лечения.

Комбинированное лечение: пилинги + активные вещества

Медицинские химические пилинги для лечения мелазмы, как правило, составляются индивидуально на основе опыта практикующего врача путем сочетания различных средств, рецептурных и не рецептурных. Цель состоит в том, чтобы объединить эффект контролируемого более глубокого химического пилинга с эффектом местного осветления. Вот почему имеет смысл индивидуально подбирать протокол лечения, комбинируя эффект различных веществ со способностью пилинга контролируемо осветлять и очищать кожу.

Типичными лекарственными средствами, которые включают в эти программы, являются гидрохинон (1,4-дигидроксибензол), третиноин (трансретиноевая кислота) с салициловой кислотой, молочная кислота, AHA-кислоты и аскорбиновая кислота. Общую силу этого лечения можно сравнить с пилингом средней глубины. Путем изменения рабочих агентов, их концентраций, способа доставки (например, раствор или маска), времени воздействия, количества нанесенных слоев этот способ адаптируется под каждого пациента.

Решение о назначении любого способа лечения должно приниматься индивидуально для каждого пациента в соответствии с показаниями. Кроме того, нужно составить план ухода за кожей до и после пилинга. Пациент должен понимать, что кожа, склонная к образованию мелазмы, нуждается в индивидуальной «диете», это значит, что при выборе соответствующего средства по уходу за кожей нужно быть очень осторожным, так как многие ингредиенты могут увеличить риск возникновения, обострения или рецидива поствоспалительной гиперпигментации. Поэтому любому пациенту с мелазмой необходимо провести индивидуальный инструктаж по уходу за кожей, а также рекомендовать использовать SPF, адаптированный к типу кожи, каждый день в течение года. Также нужно предупреждать, что факторами риска является топическое нанесение и прием внутрь гормонов.

Кроме того, обучение наших пациентов является залогом лучшего соблюдения назначений и успеха такого лечения. До начала лечения нужно сравнить различные варианты терапии, а затем рассказать, какой результат мы можем получить, и объяснить пациенту, что полностью вылечить мелазму нельзя, но успешно купировать это заболевание кожи возможно. Таким пациентам нужно предлагать реалистичную и эффективную концепцию лечения, поскольку это влияет на их эмоциональное состояние.

Кроме того, важно подчеркнуть тот факт, что каждый пациент должен понимать, что он должен быть осторожным при выборе средств ухода за кожей и использовать SPF, адаптированный к типу кожи, каждый день в течение года. Еще пациент должен понимать, что вариант лечения может не сработать: велик риск обострения или индукции поствоспалительной гиперпигментации и рецидива заболевания.

Подводя итоги

Как мы уже говорили, существуют различные варианты местного лечения, описанные в литературе и клинически используемые в течение многих десятилетий. Мой личный 15-летний опыт проведения местных дерматологических процедур по лечению мелазмы показывает, что такие методы могут быть очень эффективными как для лечения, так и для предупреждения рецидива. Но в настоящее время нет достаточной доказательной базы эффективности многих проводимых процедур, отсутствует стандартизированная система оценки результатов, а существующие исследования имеют недостаточную продолжительность и объем. Как говорилось в сокращенном обзоре Кокрановского сотрудничества, опубликованном в J Am Acad Dermatol в 2014 году, для того чтобы найти консенсус в отношении того, как лучше всего лечить мелазму, «необходимы рандомизированные контролируемые исследования с четко определенными группами участников и долгосрочными результатами".

Осветление мелазменной пигментации пилингами с добавлением нерецептурных и рецептурных веществ, действующих на разные этапы меланогенеза, является эффективным и безопасным способом лечения с долговременной перспективой.

---

Впервые опубликовано в ​"Les Nouvelles Esthétiques Украина" №2 (114) /2019