Приобретенные гипермеланозы: дифференциальная диагностика

Нарушения меланиновой пигментации классифицируются в дерматокосметологии как:

• первичные, или врожденные, меланиновые гиперпигментации (гипермеланозы (ГМ), которые представляют собой эмбриональные пороки развития кожи и могут проявляться с рождения или возникать позже. К ним относятся врожденные (пигментные невусы) или наследственно обусловленные (веснушки – ephelides, меланоз периорбитальный, лентигиноз) пигментации;
• приобретенные ГМ, обусловленные активацией меланогенеза вследствие различных экзо- или эндогенных причин. К приобретенным ГМ относятся мелазма, хлоазма, токсическая меланодермия (меланоз Риля), меланодермия при эндокринных заболеваниях, медикаментозные гиперпигментации.

Приобретенные ГМ

Мелазма – это приобретенный ГМ, представленный пятнистой гиперпигментацией различных форм и размеров, в основе которого лежит повышенная чувствительность меланоцитов к УФ-действию вследствие эндогенных причин: заболеваний печени, туберкулеза, пеллагры, опухолей. Наблюдается как у женщин, так и у мужчин, чаще локализуется на лице, однако может возникать на любых участках тела. Мелазму следует выделять среди других гиперпигментаций, в частности медикаментозно обусловленных, токсических, связанных с эндокринными заболеваниями, врожденных и т.д.

Хлоазма – это также приобретенный ГМ, гормонально обусловленный и связанный исключительно с женскими половыми гормонами (в отличие от мелазмы), поэтому данный термин имеет более узкое значение и употребляется только в отношении женщин. Может быть представлена гиперпигментацией в виде неправильной формы очертаний на щеках, в области лба, верхней губы, вокруг сосков, по срединной линии живота.

Среди причин хлоазмы называют как физиологические (беременность), так и патологические (болезни яичников: поликистоз, опухоли и т.п.).

Приобретенные медикаментозные ГМ – это диффузные или ограниченные гиперпигментации любой формы и размера, различной локализации, в том числе на лице, обусловленные приемом следующих медикаментов: 

• антибиотики (тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны и др.);
• сульфаниламиды;
• контрацептивы;
• мочегонные;
• слабительные;
• антидиабетические средства. 

Меланоз Риля – это токсическая меланодермия, возникающая преимущественно на лице и шее вследствие воздействия различных токсических соединений (например, паров бензина, нефтепродуктов и т.п.). Заболевание проходит три последовательные стадии развития:

• эритема;
• пигментация, иногда сетчатая, в сочетании с роговыми папулами;
• пойкилодермия кожи («пестрая кожа»).

Приобретенные ГМ при эндокринных заболеваниях:

• меланодермии при опухолях гипофиза или надпочечников – болезнь Аддисона, характеризующаяся первоначальным потемнением ладоней, подошв, участков складок с последующим диффузным изменением цвета кожи;
• пигментно-папиллярная дистрофия кожи (Acanthosis nigricans) – проявление паранеопластического дерматоза (рак желудка) или эндокринопатии (потемнение и утолщение кожи в области больших складок)).

Дифференциальная диагностика

Эффективность дерматокосметологических мероприятий при мелазмах зависит не столько от выбора депигментирующих косметологических воздействий, сколько от определения вида ГМ, установления фактора развития и прежде всего решения вопроса о целесообразности воздействия. И только потом может рассматриваться возможность применения того или иного метода.

Особую осторожность необходимо проявлять при дифференциальной диагностике в случае с пигментными невусами.

Неус spilus – пигментное пятно светло-коричневого цвета с мелкими темными скоплениями, имеющее чаще всего зостериформное или сегментарное расположение.

Галоневус (невус Сеттона) – пигментный невус, окруженный зоной депигментации. Чаще наблюдается у детей и молодых лиц, может возникать спонтанный регресс.

Невус Беккера – локальные гиперпигментации, обычно в области плечевого пояса, с гипертрихозом в пределах невуса. Наблюдаются преимущественно у мужчин и являются пороком развития (гамартромой). Усиливаются при инсоляции.

Каждый невус в своем развитии проходит несколько стадий: 

• смежный внутриэпидермальный невус – постепенно увеличивающееся пигментное пятно коричневого или черного цвета с гладкой поверхностью диаметром до 5 мм, не проявляется пальпированием и обычно наблюдается в детстве или юношестве;
• эпидермодермальный, или смешанный, невус – более выпуклый, диаметр около 7 мм, менее интенсивно пигментированный, имеет вид папулы или папилломатозного образования на ножке;
• дермальный невус, который может подниматься над поверхностью и приобретать цвет кожи (возможен спонтанный регресс с развитием периневусного витилиго). 

Врожденный меланоцитарный невус (гигантский пигментированный невус) – возникает с рождения, может иметь либо маленький размер (не более 1,5 см в диаметре), либо наоборот занимать определенный (достаточно большой) сегмент тела. Неравномерно пигментирован, поднимается над поверхностью кожи, обычно имеет неровный рельеф и покрыт жесткими волосами.

Диспластический меланоцитарный невус (невус Кларка) – большое пигментное пятно (6-12 мм) неправильной формы с неравномерной окраской, всегда имеет пятнистый компонент, плоское или поднимается над поверхностью. Обладает высоким риском малигнизации вследствие сохранения пролиферативной активности незрелых меланоцитов в эпидермисе. Расположен преимущественно в верхней части туловища.

Невус Шпитц (веретеноклеточный меланоцитарный невус) – врожденное или приобретенное невоидное меланоцитарное образование, подобное меланоме, в виде бессимптомного опухолевидного образования четко очерченной плоской или полушаровидной формы. Может быть эластичным или плотным, светло-красного, коричневого или черного цвета. Возможны рост и малигнизация.

Невус Ота – участок гиперпигментации кожи лица в зоне иннервации тройничного нерва, преимущественно от сине-черного до темно-коричневого цвета. Бывает сплошным или мелко испещренным.

Невус Ито отличается локализацией в области лопатки и надключичной зоны.

Перед назначением косметологической процедуры при ГМ необходимо выяснить причины пигментации и установить влияние факторов в данный момент. Далее следует ответить на вопрос, можно ли решить эту проблему косметологическими средствами. Если ответ положительный, выбираем нужную тактику: фотозащиту, отшелушивание (разной степени и глубины), влияние на меланогенез.