Епідермальні гіпермеланози та їх косметична корекція

---

Яна Гончарова, доктор медичних наук, професор кафедри дерматовенерології та косметології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, директор клініки естетичної медицини «Леге Артіс» (Україна – Катар)

---

Коричневий колір, точніше, тон шкіри обумовлений вмістом меланінового пігменту в епідермісі. Меланін синтезується в меланоцитах базального шару, а потім транспортується відростками меланоциту в навколишні кератиноцити. Гранули меланіну розташовуються в навколоядерній зоні кератиноцитів, виконуючи захисну функцію (насамперед від несприятливого впливу УФ-променів). Активність меланоцитів обумовлена генетичними, етнічними відмінностями, гормональною регуляцією, зовнішніми факторами. Крім того, надлишкова пігментація може не лише доставляти естетичний дискомфорт, але й бути серйозними захворюваннями внутрішніх органів.

Враховуючи той факт, що причин гіперпігментації існує безліч, класифікація гіперпігментацій (гіпермеланозів) складна та велика. У статті обговорюються лише деякі епідермальні гіпермеланози, що найчастіше зустрічаються.

Надлишкова пігментація може не тільки завдавати естетичний дискомфорт, але й бути серйозними захворюваннями внутрішніх органів

Класифікація епідермальних гіпермеланозів

Термін «епідермальний гіпермеланоз» означає його походження (пігмент синтезується меланоцитами, розташованими в базальному шарі епідермісу). Всі епідермальні гіпермеланози мають коричневий колір, на відміну від дермальних гіпермеланозів, які мають різні відтінки сірого та синього кольорів. Причиною дермальних гіпермеланозів є порушення під час ембріогенезу, внаслідок якого меланоцити виявляються в дермі та протягом перших років життя продовжують синтезувати меланін. Колір дермального меланіну, переломлюючись через шари шкіри, сприймається нами як синій, а чи не як коричневий.

Генетично обумовлені епідермальні гіпермеланози

Ефеліди (ластовиння). Наслідуються за аутосомно-домінантною ознакою і досить часто зустрічаються у людей з рудим волоссям та блакитними очима. Локалізуючись на обличчі й відкритих частинах тіла, звичайне ластовиння не є ознакою будь-якого захворювання. З'являється воно зазвичай у дитинстві, з віком його кількість збільшується, а при інтенсивному сонячному опроміненні воно стає помітнішим.

Лентіго. Гіперпігментовані плями до 1-3 мм у діаметрі, які відрізняються від ластовиння більш темним відтінком (темно-коричневий аж до чорного) та відсутністю змін після впливу на них сонячних променів. Лентіго може з'являтися в будь-якому місці шкірного покриву та слизових оболонок і в деяких випадках може стати шкірною ознакою складних генетичних синдромів (синдром LEOPARD, пігментна ксеродерма тощо).

Плями «кава з молоком». Плями світло-коричневого кольору з чіткими межами, іноді географічними обрисами, які можуть досягати розмірів до кількох десятків сантиметрів. Найчастіше вони поодинокі, присутність у великій кількості може бути шкірною ознакою складного синдрому (нейрофіброматоз, синдром LEOPARD, туберозний склероз Бурневілля тощо).

Naevus spilus. Невоцелюлярний невус на плямі «кава з молоком». Належить до утворень з підвищеним ризиком розвитку меланоми.

Ендокринні гіпермеланози

Хвороба Аддісона. Дифузна меланодермія, яку найкраще видно на відкритих ділянках тіла, у складках, зонах з природною гіперпігментацією. Нерідко пігментація виникає також на слизових оболонках. Причиною є гіперфункція меланоцитів через підвищення рівня адренокортикотропного гормону. Меланін накопичується в кератиноцитах і супроводжується його проникненням з епідермісу у верхню частину дерми. Кількість меланоцитів не змінюється.

Мелазма (хлоазма). З'являється під час вагітності, при лікуванні естрогенами та прогестероном (контрацептиви) й обумовлена гормональною стимуляцією та впливом ультрафіолетових променів. Локалізація – чоло, щоки, але не абсолютно симетрично. Колір пігментації неоднорідний, посилюється влітку.

Інші ендокринопатії. Гіпермеланози, схожі на хворобу Аддісона, пов'язані із синдромом Кушинга, акромегалією, феохромоцитомою. При підвищеній функції щитоподібної залози (гіпертероїди) можна також спостерігати характерну пігментацію періорбітальної зони (синдром Елінека).

Гіпермеланози як наслідок впливу фізичних агентів

УФ-промені з довжиною хвилі 320-400 нм спричиняють тимчасове (протягом кількох годин) потемніння шкіри, що індукує хімічну модифікацію епідермального меланіну. УФ-промені з довжиною хвилі 290-320 нм (середня частина спектру) і довгі промені провокують більш стійку пігментацію (загар).

Радіотерапія, один із методів лікування пухлин, також може спричиняти пігментацію в місці обробки променями.

Еритема внаслідок тривалого й систематичного перебування в умовах високої температури також може спровокувати активізацію меланоцитів, що призводить до формування гіперпігментації.

Хронічна травматизація (потертості, подряпини) супроводжується поступовим формуванням гіперпігментації з витіканням меланінового пігменту у верхню частину дерми.

Токсикомедикаментозний гіпермеланоз. Пігментна фіксована еритема має характерну клінічну картину – округлі або овальні плями коричнево-чорного кольору, розташовані на будь-якій ділянці тіла, спровоковані прийомом різних медикаментів. Найпоширеніші серед них – оральні контрацептиви, міноцикліни, нікотинова кислота, кортикостероїдні гормони, важкі метали, псоралени.

Гіпермеланози, що виникають внаслідок впливу різних некласифікованих причин

Післязапальна гіперпігментація. Дуже поширене явище, особливо у людей з підвищеним фототипом (III фототип і вище за Фітцпатріком). Будь-який запальний дерматоз, що свербить (ліхен), мікротравми, агресивні косметичні процедури (пілінги серединні і глибокі), як правило, супроводжуються післязапальною гіперпігментацією, в основі якої – розташування меланінового пігменту у верхній частині дерми.

Сенільне чи актинічне лентиго. Гіперпігментовані папули розміром від кількох міліметрів до 1 см у діаметрі. Найчастіше зустрічаються у людей після 50 років на відкритих ділянках тіла. Це епідермальна гіперпігментація, за якої спостерігається збільшення кількості меланоцитів. Механізм такого збільшення невідомий, можлива роль сонячного проміння.

Лікування гіпермеланозів

Традиційним лікуванням гіперпігментацій є всілякі види пілінгів або шліфування, при проведенні яких можуть використовуватися як фізичні (механічний, кріопілінг, геліопілінг, лазерний), так і хімічні (альфа-, бета-гідроксикислоти, трихлороцтова кислота, фенол) агенти.

Нерідко лікування гіпермеланозів занає труднощів.

Якщо гіперпігментація є проявом ендокринних порушень (мелазма, синдром Аддісона тощо), то спроба відшліфувати гіперпігментацію може призвести до ще більшої її вираженості. Тоді до вже наявного гіпермеланозу додається післязапальна гіперпігментація.

Вибір пілінгу підпорядковується основній умові: агент, що використовується, має проникнути саме на ту глибину, на якій гістологічно розташовано утворення, призначене для лікування

За локалізацією меланінового пігменту розрізняють епідермальну, дермальну та змішану гіперпігментації. Ефеліди, сонячне, старече Лентіго, актинічні кератоми – епідермальні утворення. Локалізація пігменту в дермі – патологічний процес, який є результатом запальної реакції, що супроводжується нетриманням пігменту (incontentia pigmenti). Клінічно відрізнити епідермальну пігментацію від дермальної складно. Можна провести дослідження у темному світлі (лампа Вуда, довжина хвилі – 354 нм). Піл час огляду шкіри в лампі Вуда спостерігатиметься посилення контрасту між ділянками шкіри із зміненою епідермальною пігментацією та здоровою шкірою, при цьому між ділянками здорової шкіри та ділянками справжньої дермальної гіперпігментації відмінностей немає. Вторинна дермальна пігментація, обумовлена incontentia pigmenti, має темно-коричневий колір, стає більш помітною (акцентується) на тлі здорової шкіри і виглядає яскравіше, ніж звичайна епідермальна гіперпігментація.

Універсальна класифікація пілінгів за глибиною впливу виглядає так: дуже поверхневий, поверхневий, серединний, глибокий.

Дуже поверхневий пілінг відлущує верхні шари рогового шару. Поверхневий пілінг здатний відлущити роговий шар повністю. За допомогою серединного пілінгу можна провести деструкцію епідермісу та частково (або повністю) сосочкової дерми. Глибокий пілінг впливає на епідерміс, сосочкову дерму та проникає у сітчасту дерму.

Результати, які можна очікувати від проведення пілінгів, наведено у таблицях 1 и 2.

Відмінні результати	Задовільні результати	Незадовільні результати
Ластовиння Епідермальна мелазма Епідермальна післязапальна пігментація	Просте лентиго Сенільне лентиго Змішана (епідермо-дермальна) мелазма Епідермо-дермальна післязапальна пігментація	Себорейний кератоз Дермальна мелазма Дермальна післязапальна пігментація

Таблиця 1. Дуже поверхневий, поверхневий, серединний пілінги

 

Відмінні результати	Задовільні результати	Незадовільні результати
Ластовиння Просте лентиго Сенільне лентиго Епідермальна мелазма Епідермальна післязапальна пігментація	Себорейний кератоз Змішана (епідермо-дермальна) мелазма Епідермо-дермальна післязапальна пігментація	Екзофітні форми себорейного кератозу

Таблиця 2. Серединний та глибокий пілінги

З обережністю слід лікувати не лише пігментацію, пов'язану з ендокринними порушеннями, а й пігментацію у пацієнтів із підвищеним фототипом (III та IV). У так званого середземноморського типу меланоцити характеризуються підвищеною активністю та синтезують пігмент швидше, ніж І та ІІ фототипи шкіри.

Ідеальним є той пілінг, процедурою проведення якого фахівець володіє найкраще

Після проведення пілінгу можлива поява післязапальної пігментації, яка є нормальним захисним фізіологічним процесом. У нормі така пігментація зникає самостійно протягом трьох місяців. Саме тому впродовж трьох місяців після проведення пілінгу слід користуватися фотозахисним кремом та не здійснювати активного лікування гіперпігментації.

Кожен із агентів для проведення пілінгу має свої переваги та недоліки, й ідеальним є той пілінг, процедурою проведення якого фахівець володіє найкраще.

При лікуванні пігментації у пацієнтів з підвищеним фототипом від пілінгів краще відмовитись і використовувати лазерні технології, що працюють за принципом селективного фототермолізу. До таких лазерів належить олександритовий лазер, який генерує випромінювання з довжиною хвилі 755 нм, що максимально поглинається меланіном. Такий метод дозволяє з найбільшою ймовірністю уникнути запуску механізму формування післязапальної пігментації, яка при IV фототипі відрізняється особливою стійкістю.

На особливу увагу заслуговує робота з актинічними та сенільними кератомами. Сам по собі процес видалення поодиноких чи одиничних плям на обличчі або тілі не складний, у цьому  випадку складнішим може бути діагностика утворення. Типове по клініці сенільне лентиго може маскувати злоякісне лентиго або меланоз Дюбрейля – особливу форму меланоми у пацієнтів похилого віку на обличчі.

Додаткові методи діагностики, такі як дерматоскопія та гістологічне дослідження, допомагають визначитися з діагнозом. Дерматоскопія злоякісного лентиго характеризується поліморфізмом структур, наявністю пігментної ретикулярної сітки з формуванням ромбоїдних структур, що свідчить про залучення до процесу фолікулів симптомами «зерен чорного перцю» (меланофаги у верхніх шарах дерми).

Якщо лентиго поодиноке, має нерівномірне забарвлення, вкраплення синього або чорного кольорів, слід спрямувати пацієнта на консультацію до онколога.

Безумовно, попри безліч методів і засобів, лікування гіпермеланозів є одним із непростих завдань у сучасній косметології. Правильно встановлений діагноз й усунення причини допоможуть позбутися гіперпігментації та запобігти появі нових пігментних плям.

---

Джерело: KOSMETIK international journal, №1/2012, стор. 74-77