Оніхомікоз: причини, діагностика, методи лікування

Грибковими ураженнями нігтів страждають особи віком від 20 років і більше, причому чоловіки хворіють у середньому на 30% частіше, ніж жінки. При цьому ризик захворіти на оніхомікоз збільшується в 2,5 разу кожні 10 років життя.. Таким чином, прогнози щодо цього захворювання не оптимістичні – рівень захворюваності на оніхомікози зростатиме, оскільки населення земної кулі «старіє», що позначається на зростанні частоти захворюваності.

Хто винний?

Дерматофіти (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytyes) становлять 90% всіх грибкових захворювань нігтів. На другому місці стоять дріжджові гриби роду Candida – для кандидозних оніхомікозів характерно переважне ураження нігтів рук.

Сприятливими факторами у розвитку оніхомікозу є:

• соматичні захворювання: цукровий діабет, ендокринна патологія, онкозахворювання, захворювання судин, ожиріння;
• фізіологічні стани: менопауза, гіпергідроз;
• зниження місцевого імунітету;
• порушення живлення нігтьового ложа (уповільнення швидкості зростання нігтя);
• фізичні фактори: механічне пошкодження нігтя (травми);
• хімічні фактори (постійний контакт з водою, знежирювальними мийними засобами).

Інфікування нігтя завжди вторинне, тобто гриб попередньо вражає шкіру стоп або рук, а потім поширюється на ніготь. Здорова нігтьова пластина є непроникною для гриба. Інфікування нігтьового ложа відбувається з крайових кінців нігтя.

Поступово грибок поширюється під нігтьової пластиною, аж до матриксу нігтя.

Класифікація оніхомікозів

Залежно від шляху інфікування, розрізняють такі підвиди оніхомікозів (за N. Zaias, 1972):

• дистальна форма – ніготь уражається з країв нігтьового ложа, нігтьова пластинка стає білястою, змінюється її форма, ніготь стає нерівним, кришиться;
• поверхнева форма – на поверхні нігтя з’являються білі плями, які збільшуються і через певний час вражають усю нігтьову пластину;
• проксимальна форма – ніготь уражається, починаючи від нігтьового валика, потім область ураження поширюється на матрикс нігтя;
• тотальна дистрофічна форма – пластина нігтя нерівна, потовщена, білувато-жовтого кольору з піднігтьовим гіперкератозом.

Діагностика

Для підтвердження діагнозу оніхомікозу використовують мікроскопічне та культуральне дослідження. Мікроскопічне КОН-дослідження дозволяє підтвердити грибкову етіологію ураження нігтя. Досліджуваний матеріал обробляють розчином їдкого калію, потім вивчають під мікроскопом.

Для вибору протигрибкового препарату необхідне культуральне дослідження на середовищі Сабуро, що дозволяє визначити вид збудника. Чутливість культурального методу становить трохи більше 50%, тому тривають пошуки оптимального і більш чутливого методу діагностики.

Розроблено метод ПЛР-діагностики (полімеразна ланцюгова реакція), який на сьогодні є, мабуть, найточнішим методом діагностики інфекційних захворювань із чутливістю 94%.

Важливість лабораторного підтвердження є важливим моментом у лікуванні оніхомікозу, оскільки зміна зовнішнього вигляду нігтя може спостерігатися за інших захворювань неінфекційного генезу.

Діагностика дозволяє визначити такі види захворювання:

• Trichophyton rubrum – нерідко це множинне ураження нігтів. На ногах починається з появи жовтих плям та поздовжніх смуг по краях нігтьової пластини. На кистях поява плям у центрі нігтьової пластини.
• Trichophyton interdigitale – у центрі в товщі нігтьової пластини з’являються плями або смуги яскраво-жовтого кольору, біля вільного краю нігтя спостерігається потовщення та деформація з нерівними краями.

Оніхомікоз, зумовлений трихофітонами та мікроспорумами, – нагадує оніходистрофію і починається зі зміни кольору нігтя на білий, потім змінюється форма нігтя й закінчується руйнуванням пластини.

Дріжджові гриби Candida – вражають нігтьову пластину біля заднього або бічних валиків і зустрічаються переважно на руках.

Плісняві гриби – найчастіше розвиваються вдруге, на тлі оніходистрофії. Залежно від виду збудника, колір нігтя може бути жовтого, зеленого, синього, коричневого або чорного кольору.

Оніхомікоз слід диференціювати зі змінами нігтів при псоріазі, червоному плоскому лишаї, екземі, оніходистрофії, хворобі Рейтера.

Лікування

Лікування оніхомікозів у сучасній медицині є своєрідним каменем спотикання. Причина цього – анатомічна особливість нігтьової пластини. Ураження нігтя частіше починається з краю нігтя і поступово поширюється на нігтьове ложе та його матрикс. Локалізація грибка під нігтьовою пластиною ускладнює доступ фунгіцидних засобів у вогнище ураження, що створює величезні складнощі у лікуванні оніхомікозів. 

У терапії оніхомікозів використовують зовнішні та системні методи лікування. Нанесення місцевих фунгіцидних засобів дозволяє створити високі концентрації активної речовини без системних побічних ефектів, але, на жаль, місцеві препарати погано проникають через нігтьову пластину та не можуть бути радикальним методом лікування оніхомікозу. При ураженні матриксу нігтьової пластини лікування місцевими препаратами без призначення системних препаратів є безперспективним.

Місцева терапія

Для місцевої терапії використовують лаки, мазі, креми, серед яких:

• протигрибкові засоби: Ітраконазол, Тербінафін, Аморолфін, Кетоконазол, Клотримазол, Міконазол, Еконазол, Оксиконазол, Нефтіфін, Натаміцин, Хлоронітрофенол;
• місцеві антисептики: йод, хінозол, розчини барвників;
• багатокомпонентні препарати на основі протигрибкового компонента у комбінації з антисептиками, протизапальними речовинами тощо.

Системна терапія оніхомікозу

Системні препарати забезпечують проникнення протигрибкового засобу у нігтьове ложе, але не здатні створити високі концентрації порівняно з місцевими препаратами. Причиною цього є висока гепатотоксичність системних протигрибкових препаратів та необхідність їх тривалого прийому.

Для лікування оніхомікозу застосовують Інтраконазол, Тербінафін, Нафтіфін, Аморолфін. Крім високої токсичності, тривале застосування протигрибкових препаратів призводить до зниження імунітету, тому після припинення прийому препарату можливе повторне інфікування.

Для зменшення побічних ефектів системної терапії протигрибковими препаратами системне лікування поєднують із місцевим. Після закінчення курсу системної терапії доцільно використовувати місцеве профілактичне лікування до відновлення імунітету після прийому системних препаратів та профілактики реінфікування.

Лікування оніхомікозу лазером

Перспективним напрямом у лікуванні оніхомікозу є застосування високоінтенсивних лазерів. На це є кілька причин. По-перше, достатня проникна здатність лазерного випромінювання. По-друге, можливість точного дозування. По-третє, безпека. І, по-четверте, відсутність звикання флори.

Для досягнення ефективності лікування необхідне достатнє прогрівання нігтя та нігтьового ложа. Для лікування оніхомікозу використовують лазери з довжиною хвилі 870 нм, 930 нм, Nd:YAG 1064 нм, Nd:YAG 1319 нм. Глибина проникнення лазерного променя в діапазоні 800-1064 нм може досягати 7 мм, чого цілком достатньо, аби проникнути вглиб нігтьового ложа. Регулюючи потужність лазерного променя, можна прогрівати нігтьову пластину та ложе до необхідної температури. Збільшення температури протягом декількох хвилин призводить до загибелі грибка.

З іншого боку, область нігтьового ложа має велику кількість нервових закінчень, тому надлишкове прогрівання супроводжуватиметься болем. З цією метою деякі виробники використовують інфрачервоні датчики дистанційного контролю температури у точці впливу, що дозволяє точно дозувати енергію та витримувати необхідні параметри потужності для забезпечення ефективності й безпеки процедури.

У міру зростання нігтя уражена нігтьова пластина заміщується здоровим нігтем. На це може знадобитися від 6 до 12 місяців.

Профілактика

Позитивні результати лікування – це лише видима частина айсберга. Для стійкого ефекту необхідне дотримання заходів профілактики повторного зараження грибком. Насамперед, це виявлення та усунення причин, які сприяли інфікуванню нігтя. У разі імунодефіциту – корекція імунітету. Профілактика мікротравм стоп і кистей, усунення сухості й мозолів. В разі підвищеної пітливості – використання присипок, лікування ботулотоксином. Необхідно щодня міняти шкарпетки. При відвідуванні басейну, сауни, душу, на пляжі тощо – використовувати індивідуальні закриті гумові капці, витирати насухо ноги.