Ускладнення ін’єкцій гідроксиапатиту кальцію: як обмежити ризики

Анастасія Ігнатьєва, пластичний і реконструктивний хірург, головний хірург і засновниця Міжнародної клініки пластичної та реконструктивної хірургії (Україна) 

Софія Юрчишин, пластичний хірург, Міжнародна клініка пластичної та реконструктивної хірургії (Україна) 

---

Гідроксиапатит кальцію (CaHA) складається з однорідних мікросфер (30%), суспендованих у карбоксиметилцелюлозі, гліцерині та стерильному водному гелевому носії (70%). Природно зустрічається в тілі людини як неорганічна складова кісток і зубів, тому наповнювач CaHA має високу біосумісність, він не токсичний, не провокує подразнення та не є антигенним. CaHA характеризується великим профілем безпеки й мінімальною запальною відповіддю, є FDA-approved. Не маючи відомих алергенних властивостей, CaHA не вимагає попередньої шкірної проби та може зберігатися за кімнатної температури.

Ін’єкційний наповнювач на основі CaHA використовується для естетичних або реконструктивних процедур, включаючи глибоке дермальне та підшкірне збільшення м’яких тканин. Він застосовується для відновлення об’єму при ліпоатрофії в області обличчя, кистей рук, а також у корекції помірних і глибоких мімічних зморшок і складок (носогубних та носослізних).

Можливі ускладнення при застосуванні CaHA:

1. Ускладнення, що пов’язані з технікою процедури. Виникають одразу після ін’єкції внаслідок травмування тканин. Серед них: почервоніння, набряк, екхімози, гематоми, біль, свербіж, утворення ущільнень. Побічні ефекти є тимчасовими, очікуються приблизно у 5% пацієнтів. Ризик підвищується при неправильній техніці, супутніх захворюваннях або прийомі антикоагулянтів.
2. Віддалені ускладнення. До них належать вузлики та гранульоми. Їх частота залежить від зони ін’єкції й техніки. Гранульоми виникають внаслідок надмірної імунної реакції організму. Незважаючи на рідкісність, цей тип ускладнень може спричинити значний естетичний дефект.
3. Естетичні ускладнення. Найчастіше – гіперкорекція й асиметрія. Вони можуть бути транзиторними (через набряк) або стійкими, що потребує повторної корекції.

Технічні ускладнення

Ці ускладнення виникають безпосередньо під час або одразу після ін’єкції. До них належать:

• почервоніння та локальний набряк;
• екхімози, гематоми;
• болючість, свербіж;
• тимчасова асиметрія результату через набряк;
• ущільнення у місці введення.

За даними клінічних досліджень, їх можна очікувати приблизно у 5% пацієнтів. Фактори ризику: порушення техніки, наявність метаболічного синдрому, цукрового діабету, гіпертонії, коагулопатій, а також використання антикоагулянтів.

Віддалені ускладнення

Вони пов’язані із властивостями самого CaHA. Найчастіші:

• Вузлики – зазвичай пальпуються в місцях ін’єкцій. Частіше зустрічаються при введенні у слизові зони (наприклад, губи).
• Гранульоми – результат надмірної імунної реакції організму на чужорідне тіло. Це рідкісне, але серйозне ускладнення, яке може спричинити асиметрію обличчя та значний психологічний дистрес.

Естетичні ускладнення

Найчастіше зустрічаються:

• Гіперкорекція – надмірний об’єм у зоні ін’єкції.
• Асиметрія – може бути транзиторною (набряк) або стійкою.

Рекомендації: оцінювати необхідність повторної корекції не раніше ніж через 2–3 тижні після ін’єкції.

Клінічний випадок

46-річна жінка звернулася до пластичного хірурга із запитом корекції верхньої та нижньої повік. Пацієнтці було проведено кругову блефаропластику, але внаслідок дефіциту жирового компонента верхньої повіки було проведено корекцію супраорбітальної втрати об’єму препаратом CaHA. Препарат будо введено на надкісницю по 0,4 мл з кожної сторони. 

В перші години після ін’єкції спостерігався наростаючий набряк повік. Виражений набряк зберігався протягом трьох тижнів, тенденція до зменшення набряку не прослідковувалася. Психоемоційний стан пацієнтки був незадовільний. 

У зв’язку з відсутністю позитивної динаміки було прийнято рішення про введення розчину дексаметазону в ін’єкційній формі місцево. Протягом наступних 14 днів після одноразової ін’єкції глюкокортикостероїдів набряк верхніх повік поступово зменшувався, але з’явилось чітке контурування препарату CaHA в супраорбітальній ділянці. Контурування препарату було більш виражено при піднятті брів вгору (фото 1).

Фото 1. Стан після введення CaHA супраорбітально через 1,5 місяці. Наявне чітке контурування ін’єктованого препарату на верхніх повіках 

Пацієнтці було рекомендовано самостійно виконувати масаж ущільнень. Внаслідок відсутності позитивної динаміки, наростаючого дискомфорту пацієнтки, відсутності бажання чекати динаміки покращення було запропоноване хірургічне лікування для видалення препарату CaHA з м’яких тканин верхніх повік. На базі хірургічного відділення клініки було проведено висічення гранульом верхніх повік, проведено гемостаз ран, накладено косметичні шви. Реабілітація після хірургічного втручання становила 7-8 днів.

Видалені матеріали було відправлено на гістологічне дослідження.

Результати гістологічного дослідження

При гістопатології було виявлено, що серед тканин визначаються множинні сферули гідроксиапатиту кальцію, що щільно оточені гістіоцитами та багатоядерними клітинами типу «сторонніх тіл», що відповідає картині гранулематозного запалення навколо «сторонніх тіл» ( гідроксиапатит кальцію). 

При скануючому збільшенні спостерігається неінкапсульований пандермальний інфільтрат мікросфер гідроксилапатиту кальцію, що оточені багатоядерними гігантськими клітинами з рідкісною проміжною фіброгістіоцитарною та колагеновою стромою (фото 2).

Фото 2. Скануюче зображення видаленої гранульоми верхніх повік

Фото 3. Пацієнтка до проведення кругової блефаропластики і до введення CaHA. Виражений птоз шкіри верхніх та нижніх повік з втратою об’єму жирових компартментів навколоорбітальної ділянки

Фото 4. Пацієнтка після місцевої ін’єкції розчину дексаметазону.  Контурування препарату деформує погляд, зменшує поле зору в верхньому квадранті, виражена асиметрія правої та лівої верхніх повік. Оскільки гранульоми візуалізувалася сильніше при піднятті брів, пацієнтка була вимушена контролювати міміку обличчя при здивуванні

Фото 5. Пацієнтка після хірургічного видалення CaHA. Присутній незначний набряк тканин верхніх повік. Контурування гранульом відсутнє, повіки симетричні

Внаслідок хірургічного втручання пацієнтка отримала задовільний результат: відсутність контурування препарату, симетрія повік. Щодо можливої причини виникнення найімовірнішою є версія щодо обтяженого алергологічного анамнезу пацієнта, виникнення алергій на патчі навколоорбітальної ділянки після ін’єкції ботулотоксину (зі слів пацієнтки) в анамнезі. 

Обговорення

Гранульоми при використанні CaHA зустрічаються рідко (менше ніж у 1–2% випадків). Однак їх поява особливо проблематична у зонах із тонкими тканинами (периорбітальна ділянка, губи).

Методи лікування:

• місцеві глюкокортикостероїди – зменшують набряк, але не усувають гранульоми;
• масаж – має сумнівну ефективність;
• хірургічне видалення – найефективніший метод при стійкому ускладненні.

Висновок

Ін’єкції CaHA є безпечними та ефективними для відновлення об’єму м’яких тканин, однак у рідкісних випадках можливе утворення гранульом. Цей тип ускладнень потребує мультидисциплінарного підходу: ранньої діагностики, спостереження та, за необхідності, хірургічного втручання. Проведення місцевої глюкокортикостероїдної терапії прискорює процес реабілітації шляхом зменшення набрякового синдрому м’яких тканин, однак не впливає на зменшення гранульоми. Терапія масажем не дає, вірогідно, позитивної динаміки зменшення гранульоми і може розцінюватись з боку пацієнта як бездіяльність лікаря. Видалення гранульоми є ефективним вирішенням проблеми контурування препарату. Однак це лікування може бути здійснено тільки лікарем-хірургом. 

Література

1. Lemperle G, Morhenn V, Charrier U. Human histology and persistence of various injectable filler substances for soft tissue augmentation. *Aesthetic Plast Surg.* 2003;27:354–366.

2. Roy D, Sadick N, Mangat D. Clinical trial of a novel filler material for soft tissue augmentation of the face containing synthetic calcium hydroxylapatite microspheres. *Dermatol Surg.* 2006;32:1134–1139.

3. Graivier MH, Bass LS, Busso M, et al. Calcium hydroxylapatite for correction of the mid- and lower face: consensus recommendations. *Plast Reconstr Surg.* 2007;120(suppl 6):55S–66S.

4. Berlin AL, Hussain M, Goldberg DJ. Calcium hydroxylapatite filler for facial rejuvenation: a histologic and immunohistochemical analysis. *Dermatol Surg.* 2008;34(suppl 1)\:S64–S67.

5. Moradi A, Shirazi A, et al. Complications of calcium hydroxylapatite fillers: a systematic review. *Aesthetic Plast Surg.* 2018;42(2):410–418.

6. Pavicic T, Gotkin RH, Fabi SG, et al. Calcium hydroxylapatite filler: A review of indications, safety, and technique. *J Drugs Dermatol.* 2020;19(5):449–457.

7. Fabi SG, Gold MH, Sadick NS, et al. Updated international consensus recommendations for the use of calcium hydroxylapatite fillers in facial aesthetic procedures. *Dermatol Surg.* 2022;48(1):5–16.

8. Maas CS, Humphrey S, Bertucci V, et al. Long-term safety and efficacy of CaHA for soft tissue augmentation: a 10-year review. *Plast Reconstr Surg Glob Open.* 2023;11(3)\:e4789.