Патогенетичні особливості гіпертрофічних рубців

Христина Новак (Мусихіна) , лікар-оториноларинголог, пластичний хірург, спеціалістка з контурної пластики, аспірантка кафедри оториноларингології НМУ ім. О.О. Богомольця

Гіпертрофічний рубець - це рубець, що є виступаючою над рівнем навколишньої шкіри (4-5 мм) відносно зрілу сполучну тканину, яка покрита тонким шаром епідермісу.

Морфогістологічні особливості

На поверхні рубця можуть бути лущення, трофічні виразки.

Гістологія гіпертрофічного рубця проявляється у вигляді структури, багатої специфічними фіброцитами (схожа з картиною келоїдів), що являють собою кілька концентричних і організованих паралельно поверхні шкіри.

Гіпертрофічний рубець може утворитися будь-якій ділянці тіла після різних видів травматизації шкірних поверхонь. Нерідко може виникнути після хірургічної корекції нормотрофічного рубця як наслідок ускладнення.

Патогенетичний механізм розвитку гіпертрофічних рубців

Багато досліджень було проведено виявлення походження гіпертрофічних рубців.

Дослідження показують, що 26-40% гіпертрофічних рубців пов'язані з такими симптомами, як свербіж, неприємні поколювання, біль.

При надмірній реакції сполучної тканини на травму і натомість несприятливих умов загоєння (запалення, розтягнення рубця тощо. буд.) формуються гіпертрофічні рубці. В умовах гіпоксії та запалення відбувається активізація фібробластів біологічно активними речовинами, з'являються недиференційовані, патологічні, функціонально активні клітини з високим рівнем синтезу колагену . Утворення колагену переважає над його розпадом через зменшення вироблення колагенази - специфічного ферменту, що руйнує колаген, внаслідок чого розвивається потужний фіброз тканин у вигляді гіпертрофічних або келоїдних рубців. Гіпертрофічні рубці часто поєднують у загальну з келоїдними рубцями групу у зв'язку з тим, що обидва види відрізняються надлишковим утворенням фіброзної тканини і виникають внаслідок неадекватного запалення, приєднання вторинної інфекції, зниження місцевих імунологічних реакцій тощо.

Диференційна діагностика з келоїдами

Келоїд має макроскопічну структуру, відмінну від гіпертрофованого рубця, і ця відмінність демонструється його гістологічним зовнішнім виглядом. Ключова відмінність полягає в тому, що келоїди є інвазивними для навколишніх тканин і видавлюються з країв рани. Консистенція келоїдного та гіпертрофічного рубця іноді може бути схожою, хоча вертикальне зростання келоїду часто буває найбільш поширеним, ніж гіпертрофічні рубці.

Ключові відмінності келодних та гіпертрофічних рубців [1]

Візуальна клінічна та гістологічна [2] картина при гіпертрофічних рубцях

Візуальна клінічна та гістологічна [2] картина при келоїдних рубцях

Чинники, що впливають на утворення гіпертрофічного рубця

Чинники діляться на загальні та місцеві.

Місцеві фактори: локалізація рани, характер та масштаби ушкодження, якість дренування рани.

Загальні чинники: вік, імунний статус, спадковість. Практично важливо, що з III стадії формування рубця впливають зовнішні сили.

Якщо у пацієнтів процеси фібриллогенезу спочатку посилені та переважають над процесами колагенолізису, швидше за все, утворюватимуться гіпертрофічні рубці, а в гіршому — келоїди. Це збільшення виробництва фібробластів (також званих міофібробластами) також здатне надмірно активувати їхню здатність синтезувати позаклітинний матрикс, тому фібробласти є як більш численними, так і більш продуктивними. Гіперактивний запальний механізм підвищує рН і, отже, підвищує ризик утворення гіпертрофічних рубців.

Всі вищевказані фактори сприяють утворенню гіпертрофічного рубця, що гістологічно виглядає як волокниста тканина з колагеновими волокнами, які безладно з'єднані в пухкі листи і випадковим чином орієнтовані на поверхні епітелію. Міофібробласти, що замінюють фібробласти в келоїдному рубці, розрізняються за своїми цитоплазматичними пучками мікрофіламентів з ядерними поглибленнями і міжклітинними зв'язками.

Робоча класифікація

Гіпертрофічні рубці формуються у випадках переважання колагенолізису, і як результат посилюється реакція тканин на травматизацію. У зв'язку з даною відповіддю організму на травматизацію розрізняють три ступені посилення: слабку, помірну, значну, і тому поділяють гіпертрофічні рубці I, II і III типів (класифікація Белоусова А.Е. [3])

Гіпертрофічні рубці І типу

Відрізняються слабкою вираженістю клінічних симптомів (незначно виступають над рівнем шкіри, мають неяскравий колір, неприємні суб'єктивні відчуття слабкі, нерідко відсутні). Симптоми гіпертрофії виражені у перші 2-3 місяці після травми (операції) та поступово слабшають. Гіпертрофічні рубці I типу зазвичай поодинокі і утворюються в несприятливих місцевих умовах (невідповідність осі рубця лініям Лангера, значне розтягнення тканин, що діє осі рубця). Можлива гіпертрофія частини рубця. Відмінною особливістю є перетворення на нормотрофічні рубці при зміні місцевих умов більш сприятливі. При цьому додатковому консервативному лікуванні зазвичай немає необхідності.

Гіпертрофічні рубці ІІ типу

Характеризуються більш вираженими симптомами, великими розмірами зовнішньої частини рубця та його яскравішим кольором. Неприємні суб'єктивні відчуття, пов'язані з рубцем, досить виражені є однією з основних скарг пацієнтів. Інтенсивність цих відчуттів (поряд з іншими симптомами) зменшується повільно і лише до певного рівня. Гіпертрофічні рубці II типу можуть бути як одиничними, так і множинними та можуть формуватися у відносно сприятливих умовах. За наявності у пацієнта великих гіпертрофічних рубців їх деякі ділянки можуть мати менш виражений характер і навіть нормотрофическими (подібний процес спостерігається і за зміні місцевих умов формування рубця, наприклад, під впливом операції). Однак рубець зберігає ознаки гіпертрофії, які з часом можуть слабшати, так і посилюватися під впливом навантаження. Додаткове консервативне лікування гіпертрофічних рубців II типу дає помітне покращення результату.

Гіпертрофічні рубці ІІІ типу

Формуються за будь-яких місцевих умов та у будь-якій анатомічній зоні. За наявності у пацієнта множинних рубців усі або майже всі рубці є гіпертрофічними. Виразність симптомів - значна, які інтенсивність мало змінюється зі збільшенням віку рубця. Поліпшення місцевих умов формування рубця під впливом операції може призвести до поліпшення його характеристик, однак без додаткового консервативного лікування це поліпшення може мати лише тимчасовий характер, а кінцевий рівень гіпертрофії рубця може навіть збільшитися. З іншого боку, консервативне лікування саме собою може зменшити вираженість симптомів, але має бути раннім і тривалим.

Якщо гіпертрофії піддається лише рубець (частина), що відчуває переважно поздовжнє розтягування, то пацієнта спостерігається порівняно невелике (слабке) посилення реакції тканин на травму, і це вже гіпертрофічний рубець I типу. Якщо гіпертрофії піддається будь-який рубець, і не тільки при поздовжньому, але і поперечному розтягуванні, має місце значне посилення загальної реакції тканин пацієнта на травму і виникає тип III рубця. Між цими двома крайнощами розташовані численні варіанти (II тип рубця та перехідні форми).

Знання даної класифікації дають лікарю можливість оцінити вид рубця та прийняти рішення про подальше лікування, про що ми поговоримо у наступних публікаціях.

Список літератури:

1. Finnson, KW, McLean, S., di Guglielmo, GM, & Philip, A. (2013). Dynamics of Transforming Growth Factor Beta Signaling в Wound Healing and Scarring. Advances in Wound Care, 2(5), 195-214. https://doi.org/10.1089/wound.2013.0429
2. https://emedicine.medscape.com/article/876214-overview#a2
3. "Види гіпертрофічних рубців та цілі їх корекції", Білоусов А.Є.
4. Insights in Pathophysiology of Hypertrophic Scars and Keloids: How Do They Differ?/ FM Ghazawi et al. Adv Skin Wound Care. 2018. Vol. 31 №1. Р. 582-595. doi: 10.1097/01.ASW.0000527576.27489.0f.
5. Recent advances in hypertrophic scar/ J. Zhang et al. Histol Histopathol. 2018. Vol. 33 №1. Р. 27-39. doi: 10.14670/HH-11-908.