Ін'єкційні можливості лікування гіпертрофічних рубців

Христина Новак (Мусихіна) , лікар-оториноларинголог, пластичний хірург, спеціалістка з контурної пластики, аспірантка кафедри оториноларингології НМУ ім. О.О. Богомольця

Існує кілька способів лікування гіпертрофічного рубця . На превеликий жаль, вони мають тенденцію до рецидиву після хірургічного видалення, також можуть з'являтися внаслідок хірургічної корекції атрофічного та нормотрофічного рубців. На сьогоднішній день медичні можливості включають хірургічне лікування, компресійну терапію для видалення рубців нарівні з місцевими методами, такими як ін'єкції або застосування медичних пристроїв.

Останні дослідження показують, що ефективні результати лікування можна отримати за допомогою застосування інфільтрованої нестабільної гіалуронової кислоти та глюкокортикостероїдів. Розберемо клінічний досвід такої терапії.

Короткий опис клінічного випадку

Анамнез: До нас звернулася пацієнтка, 29 років, з метою видалення гіпертрофічного рубця ІІ типу, розташованого в області зовнішнього носа, на спинці. Більше про типи та клінічні особливості гіпертрофічних рубців читайте в попередній статті . Рубець виник 2 роки тому після хірургічного втручання у зв'язку з фурункулом зовнішнього носа.

Лікування: Була запропонована асоціативна терапія з використанням нестабільної гіалуронової кислоти та кортизону.

Висновок: Лікування дозволило повноцінно усунути гіпертрофічний рубець, без рецидиву та погіршення естетичного вигляду через кілька місяців.

Історія хвороби

Пацієнтка звернула увагу на наявність гіпертрофічного рубця, розташованого в ділянці лівого крила зовнішнього носа. Рубець виник 2 роки тому після хірургічного втручання у зв'язку з фурункулом носа. Еволюція після операції включала нормальне загоєння рани протягом перших 3 днів, але 5 день відбулася локальна інфекція рани. Пацієнтка пройшла системну антибактеріальну терапію та видалення. У лікування було додано мазь Lruxol. Рецидивів немає. Через 35 днів після останнього огляду в області загоєння рани знову розвинувся гіпертрофічний рубець (близько 1-5 см).

Через шістдесят днів, після детального огляду, пацієнтці було запропоновано хірургічне висічення рубця, на що було отримано відмову.

Через 2 роки пацієнтка звернулася до нас із проханням корекції рубця. За її словами, відмовилася від лазерного лікування.

Схема терапії

Ми запропонували терапевтичні ін'єкції гідрокортизону та нестабільну ін'єкцію гіалуронової кислоти (Lacerta®; Diprospan).

Отримавши згоду, перед вищеописаним лікуванням провели курс із застосуванням бетаметазону дипропіонату 6,43 мг (1 мл вводили за допомогою голки 30 калібру), зробили інфільтрацію рубця та навколишньої області, використовуючи голку 30 калібру, після чого стероїд був випущений ретроградним способом.

Після кожної ін'єкції пацієнтка застосовувала місцеву терапію Dermatix з щоденним використанням (1 раз на день) протягом перших 30 днів терапії. Компресійне лікування не застосовувалося.

Через 30 днів після останньої інфільтрації гормону лікування було зупинено для спостереження за розвитком ураженої ділянки. Через 35 днів після закінчення курсу гіпертрофічний рубець набув м'якої консистенції, зменшився на 40%, і шкірна спайка стала меншою.

Ми провели дві процедури міжклітинної інфільтрації з 0,8 мл нестабільної гіалуронової кислоти (Lacerta®) між сеансами терапії Diprospan навіть під час другого сеансу лікування гормоном.

Спайка зникла, рубець реабсорбували через 15 днів після останньої інфільтрації кортизону. Під час наступних візитів через 6 та 12 місяців рецидиву поразки не спостерігалося.

Результати лікування: А – фото до; В - фото після

Висновки

Комбіноване лікування гіалуроновою кислотою та глюкокортикостероїдами часто використовується в різних галузях медицини для лікування запальних захворювань сухожиль. Нещодавні дослідження, проведені in vivo та in vitro, прояснили механізм дії даної терапії: стероїди здатні зменшувати проліферацію фібробластів дозозалежним чином, тоді як гіалуронова кислота може зменшувати запалення, впливаючи на секрецію простагландину.

Також широко відома здатність нестабільної гіалуронової кислоти посилювати позаклітинний матрикс дерми при регулярному використанні протягом трьох послідовних сеансів з максимальним терміном між ін'єкціями 30 днів. Гіпертрофічні рубці багаті на фіброцити і грубі сполучні пучки, які збільшують текстуру і утворення рубців, роблячи її більш схожою на структуру «сухожилля». Виходячи із структурної подібності між двома тканинами, ми прогнозуємо, що комбінація Diprospan і Lacerta® викликатиме рубцеву регресію.

Сеанси лікування чергувалися між стероїдами та гіалуроновою кислотою кожні 15 днів протягом усього періоду лікування. Курс може збалансувати оборот фібробластів, викликаючи механізм загоєння рани без патологічної активності та визначаючи рубцеву інволюцію. Точність ін'єкційного методу, особливо при введенні гіалуронової кислоти безпосередньо в дерму, безумовно, була важливим аспектом даної терапії.

В даний час доступні різні методи лікування для запобігання гіпертрофічних утворень, такі як місцева терапія з силіконом, крем з колагеном або кортизон. Ці методи, на жаль, можуть використовуватися лише на етапі ремоделювання загоєння рани (у перший рік після травмування).

Можливі алгоритми лікування пацієнтів із гіпертрофічним рубцюванням

Фармакологічне лікування з використанням ін'єкцій кортизону безпосередньо в дерму для зменшення запальних явищ проводиться протягом перших 6 місяців після операції, щоб уникнути та запобігти утворенню гіпертрофічного рубця або келоїду. Якщо рубець рецидивує, то лазерна терапія може бути ефективною. В якості альтернативи може бути ефективною хірургічна резекція з ретельним післяопераційним моніторингом загоєння ран протягом всього часу відновлення. Можна використовувати кріотерапію як окреме лікування або у поєднанні з хірургічним втручанням/променевою терапією. Лікування останнього покоління, яке все ще перебуває на експериментальній стадії, представлене інтерфероном блеоміцином або ін'єкціями 5-фторурацилу.

В цьому випадку ми використовували комбінацію глюкокортикостероїду (Diprospan) і Lacerta®, оскільки пацієнтка відмовилася від додаткового хірургічного лікування або лазерної терапії. Навіть якщо рубець був розроблений кілька років тому, повторні обробки, що проводяться з різними дозами гормону, пов'язаними з ін'єкціями гіалуронової кислоти без поперечних зв'язків, досягають повної роздільної здатності. Точність методу диссекції, розширеної інфільтрації, корекції дози відповідно до реакцій на ураження та постійним повторенням терапії показали задовільний результат через 6 місяців.

Аналіз проведеного лікування

На закінчення хочу зупинитися на недоліках і перевагах застосованої методики.

Ймовірно, найбільш важливий недолік пов'язаний із ціною нестабільної гіалуронової кислоти, яка використовується для лікування, яка може бути доступна не всім пацієнтам. Менш важливі недоліки пов'язані з повторними інфільтраціями, необхідні отримання результатів. Подібна проблема також виникає при використанні лазерних методів лікування.

Перевагами використаного методу є насамперед фізіологічне відновлення балансу клітин завдяки подвійному ефекту протизапального та стимулюючого впливу. Хоча необхідно кілька інфільтрацій, ми використали голку 25 калібру для ін'єкцій гормону та голку 30 калібру для ін'єкцій гіалуронової кислоти, що дозволило знизити травматизм та зменшити запальні процеси. Це, наприклад, протилежно до хірургічного лікування, де завжди присутній наступний запальний процес. Техніка ретроградної інфільтрації здатна зруйнувати внутрішню структуру рубця і, вивільняючи нестабільну гіалуронову кислоту після проходження голки, змінювати природу клітин, щоб відновити нормальну гістологію шкіри. Інші методи, такі як кріотерапія або променева терапія, здатні руйнувати тільки келоїдну структуру та визначати фіброзні перебудови клітин шкіри без реальної регенерації тканини.

Нарешті, використана методика здатна підвищити клітинність ураження та покращити якість васкуляризації в оброблюваній ділянці завдяки регенеративної здатності нестабільної гіалуронової кислоти без ризику некрозу тканин, який може виникнути при використанні компресійних пристроїв.

Хотілося б підкреслити як висновок розглянутого випадку, що крім дозування ліків, кількості обробок, тривалої тривалості в часі, важлива і оброблювана область. Фармакологічні дослідження з метою розробки більш в'язких речовин та зв'язку між глюкокортикостероїдом та гіалуроновою кислотою для ін'єкцій можуть відкрити нові горизонти у розробці інноваційних методів лікування рубців.

Список літератури:

1. Klim K., Son J. , Klim J. Ефективність custom-made pressure clips for ear keloid treatment after surgical excision . J Plast Reconstr Aesthet Surg . 2016. Vol. 69 №1. Р. 115-1 21 . doi: 10.1016/j.bjps.2015.09.013.
2. Managing keloid scars: З radiation therapy до сучасних і потенційних drog deliveries/ C. Huang et al. Int Wound J. 2019. Vol. 16 №3. Р. 852-859. doi: 10.1111/iwj.13104.
3. Identification of potential targets for keloid and hypertrophic scar prevention/ L. Zhang et al. J Dermatolog Treat. 2018. Vol. 29 №6. Р. 600-605. doi: 10.1080/09546634.2017.1421309.
4. Recent advances in hypertrophic scar/ J. Zhang et al. Histol Histopathol. 2018. Vol. 33 №1. Р. 27-39. doi: 10.14670/HH-11-908.
5. Aya KL, Stern R.. Hyaluronan in wound healing: rediscovering a major player. Wound Repair Regen. 2014. Vol. 22, №5. Р. 579-593. doi: 10.1111/wrr.12214.
6. Gutowski KA Hyaluronic Acid Fillers: Science and Clinical Uses. Clin Plast Surg. 2016. Vol. 43 №3. Р. 489-496. doi: 10.1016/j.cps.2016.03.016.
7. Landau M., Fagien S. Дослідження Hyaluronic Acid Beyond Filling: Fibroblasts and There Response to Extracellular Matrix. Plast Reconstr Surg. 2015. Vol. 136 (5 Suppl). Р. 188S-195S. doi: 10.1097/PRS.0000000000001823.
8. Hsu KC, Luan CW, Tsai YW Review of Silicone Gel Sheeting and Silicone Gel для Prevention Hypertrophic Scars and Keloids. Wounds. 2017. Vol. 29 №5. Р. 154-158. PMID: 28570253
9. Strategy for hypertrophic scar therapy: Improved delivery of triamcinolone acetonide з використанням механічно міцного tip-концентрованого dissolving microneedle array/ S. Lin et al. J Control Release. 2019. Vol. 306. Р. 69-82. doi: 10.1016/j.jconrel.2019.05.038.
10. Khetarpal S., Kaw U., Dover JS, Arndt KA Laser advances в treatment of burn and traumatic scars. Semin Cutan Med Surg. 2017. Vol. 36 №4. Р. 185-191. doi: 10.12788/j.sder.2017.030.
11. Наповнений in vitro ефективністю для inhibiting hypertrophic scar by bleomycin-loaded dissolving hyaluronic acid microneedles/ Y. Xie et al. J Mater Chem B. 2019. Vol. 7 №42. Р. 6604-6611. doi: 10.1039/c9tb01449g.

Детальніше про гіпертрофічні рубці читайте у попередній статті від авторки .