Локальне «ожиріння» адипоцитів

Сучасне уявлення про патогенез ожиріння полягає в невідповідності споживання калорій та їх витрати. Найчастіше це вживання висококалорійних продуктів (жирів, вуглеводів) і низька енерговитрата. Рідше – недотримання режимів харчування, перенесення основного раціону на вечірні години. Надлишок їжі надходить в організм у вигляді тригіцеридів і відкладається в жирових клітинах – адипоцитах, спричиняючи їх збільшення в розмірі та кількості.

Існує щонайменше два різні типи ожиріння.

• Перший тип: порушення пов'язані з гіпоталамусом, супроводжуються підвищеним апетитом, певною психологією поведінки, пасивним способом життя та гіподинамією.
• Другий тип: порушення не пов'язані з гіпоталамусом, а обумовлені метаболічними порушеннями, за яких тригліцериди більше накопичуються та мало витрачаються. Найчастіше супроводжуються ендокринною патологією.

Ще одним важливим фактором є спадковість. У худих батьків ймовірність появи дитини з ожирінням становить 14%, а у батьків з ожирінням – 70%. Як показують дослідження патофізіолога Чурилова Л. П. (2001 р.), у людей з вродженим ожирінням існує так звана абсолютна лептинова недостатність, тоді як у худих – відносна. Лептин – це пептидний гормон, який виділяється адипоцитами під дією інсуліну та глюкоподібного гормону. Його рецепція розташована в гіпоталамусі, лептин сигналізує гіпоталамусу про ситість організму, тим самим регулюючи почуття голоду, поведінкову реакцію та збільшення витрат калорій.

Але іноді ожиріння перебуває у симптомокомплексі з іншими захворюваннями, тоді такий стан називається метаболічним синдромом. До нього входить вісцеральне ожиріння, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет 2-го типу. Оскільки вісцеральне ожиріння має добрий кровообіг і пов'язане з портальною системою печінки, воно запускає механізм розпаду тригліцеридів у адипоцитах, проникнення вільних жирних кислот у ворітну вену печінки. Вільні жирні кислоти, своєю чергою, пригнічують ферменти в циклі Кребса щодо інсуліну, розвивається інсулінорезистентність, що призводить до ще більшого ожиріння, накопичуючи глюкозу та жири в адипоцитах. Крім цього, гіперінсулінемія стимулює центр голоду, збільшуючи апетит та ще більше провокуючи ожиріння.

На ліполіз тригліцеридів у жировій тканині впливає велика кількість різних біологічних речовин та факторів. Ліполіз починається із взаємодії БАВ, наприклад, гормону з клітинним рецептором, структура якого при цьому змінюється. Ці зміни активують фермент аденілатциклазу (АЦ), який стимулює утворення аденозинмонофосфату (АМФ) з аденозинтрифосфату (АТФ). Цей процес сприяє переходу в активну форму протеїнкінази. Остання переводить з неактивної в активну форму тригліцеридліпазу (ТГЛ), яка розщеплює тригліцерид на дигліцерид та жирну кислоту. Після цього на дигліцерид впливає дигрицеридліпаза, внаслідок чого утворюються моногліцерид та жирна кислота.

Вище описаний процес дістав назву каскад Стайнберга (схема 1).

Схема 1. Каскад Стайнберга

Гормон + Первинний акцептор (ПА)

↓

Модифікований ПА + Неактивна аденілатциклаза

↓

Активна АЦ+АТФ

↓

Циклічна АМФ + Неактивна протеїнкіназа

↓

Активна протеїнкіназа + Неактивна ТГ ліпаза

↓

Активна ТГ ліпаза + Тригліцерид

↙ ↓ ↘

Дигліцерид + ЖК Моногліцерид + ЖК Гліцерид + ЖК

Целюліт – одна з найпоширеніших проблем у косметології, вважається, що на неї в різних стадіях страждають близько 80% жінок. В основі патогенезу целюліту лежить порушення мікроциркуляції та паралельна трансформація адипоцитів.

При гіперліпідемії підвищується рівень холестерину в крові, тому еритроцити змінюють свою конфігурацію і їм все складніше проходити капілярним руслом, поки не відбувається «затор» з еритроцитарних агрегатів, що є пусковим механізмом у мікроциркуляторному порушенні. Проникність капілярних стінок збільшується, і плазма крові виходить у міжклітинний простір, виникає набряк. Одночасно з цим активується ренін-ангіотензинна система, що призводить до затримки води та ще більшого набряку. Мікроциркуляторні порушення наростають. Паралельно відбувається балоноподібна трансформація адипоцитів, жир заповнює адипоцит повністю та процесу ліполізу не відбувається. Таке переродження жирових клітин відбувається локально: у зонах, де є альфа-рецептори, що відповідають за ліпогенез, у зонах, де є бета-рецептори, переважає ліполіз. Альфа- та бета-рецептори перебувають у змішаному стані та в різному співвідношенні, тому жир відкладається нерівномірно, і ми бачимо симптом «апельсинової кірки».

Гіперліпідемія безпосередньо пов'язана з порушенням мікроциркуляції, оскільки порушується здатність ендотелію виділяти оксид азоту для розслаблення стінки капіляра, подальша вазоконстрикція лише погіршує ситуацію. Гіпоксія розвиається та призводить до потовщення сполучнотканинних перегородок адипоцитів і подальшого фіброзу.

Целюліт має такі стадії розвитку.

1. Передцелюлітна стадія. Видимих порушень немає. На цій стадії починається мікроциркуляторний стаз крові та підвищена проникність судин. Легко з'являються гематоми в цій області, довго гояться дрібні подряпини. Це найлегша стадія для корекції, але важка щодо діагностики.
2. Целюлітна стадія. Якщо взяти шкіру в складку, то видно «апельсинову кірку». Шкіра стає менш пружною, прохолодною на дотик, з порушеним лімфовідтоком, після фізичного навантаження відчуття розпирання. Видимі зміни спостерігаються під час руху.
3. Стадія «апельсинової кірки», або мікронодулярна. Виражений фіброз сполучнотканинних перемичок адипоцитів. Видимі прояви целюліту у спокої. Бугристість і нерівність рельєфу шкіри, блідість, зниження еластичності.
4. Фінальна стадія. Внаслідок фіброзу сполучнотканинних перемичок адипоцитів можливе стиснення нервових закінчень, судоми, біль у спокої, відчуття тяжкості, парестезії. Шкіра тверда, із синюшним відтінком. Ця стадія потребує хірургічного лікування (ліпосакція).

Целюліт виникає і у людей, які не страждають надмірною масою тіла. Однак ожиріння та целюліт тісно пов'язані між собою, і поєднує їх метаболізм організму. Чим більше виражене ожиріння, тим більше целюліт. Целюліт – це локальне «ожиріння» адипоцитів, яке може бути без видимої наявності надлишкової маси тіла.

Є ще одна класифікація целюліту:

• твердий;
• млявий;
• набряковий;
• змішаний.

Діагностика та методи корекції ожиріння

Типи відкладення жирової тканини:

• андроїдний (у формі яблука) – відкладення жиру у верхній частині тулуба, на животі, грудях, руках. Більше властивий чоловікам;
• гіноїдний (у формі груші) – відкладення жиру на стегнах та сідницях. Жіночий тип;
• змішаний – поєднує в собі обидва типи.

Для діагностики допоможе індекс маси тіла (ІМТ), що розраховується за формулою: масу тіла (у кілограмах) ділимо на зріст (в метрах). Результати – у таблиці 1.

Таблиця 1. Індекс маси тіла й ожиріння

Лікування ожиріння полягає у нормалізації обміну речовин: дієтотерапія, регулярні заняття спортом, а в деяких випадках – і хірургічна корекція. У галузі косметології ми можемо боротися як масажами із застосуванням високоактивних компонентів, ліполітичною мезотерапією, так і апаратними методами.

Тепер трохи докладніше про кожний.

Для нормалізації обміну речовин нам знадобиться консультація суміжних фахівців, таких як ендокринолог, гінеколог, дієтолог, діабетолог.

Як косметологи ми можемо рекомендувати вакуумний, банковий, вібраційний, лімфодренажний масажі з використанням професійної косметики, розробленої спеціально для лікування ожиріння та целюліту. А також обгортання з жироспалювальними речовинами, що створюють ефект сауни.

Боротьба з надмірною вагою та неестетичними жировими відкладеннями не зводиться до дієт і фізичних навантажень, вона обов'язково підкріплюється іншими медикаментозними препаратами, такими як сечогінні, проносні, препарати, що знижують апетит, коригуючи ендокринні та судинні порушення.

При цьому можуть бути використані комплексні гомеопатичні препарати:

• для вживання: лімфоміозот (стимуляція дренажних процесів); струмель Т (підвищує рівень основного обміну);
• для фармакопунктури: тиреоідея композитум – для корекції загального ендокринного статусу; овариум композитум – для підтримки функцій яєчників на фоні гипокалорийніх дієт; солідаго композитум (при затримці рідини); коензим композитум; убихинон композитум – для активізації ферментних систем.

Звичайно, ефективність курсу масажів підвищується вдвічі у поєднанні з ліполітичними мезококтейлями. Ліполітики бувають двох типів: прямі та непрямі (таблиця 2). Прямі ліполітики здатні руйнувати мембрану адипоцитів, а непрямі прискорюють метаболізм і сприяють зменшенню розміру адипоцитів.

Таблиця 2. Діючі речовини ліполітиків

Прямі	Непрямі
Трийодтиронін	Кофеїн, екстракт зеленого чаю, ефірні олії цитрусових, червоний перець
Дезоксихолат натрію	Артишок, L-карнітин

Мембранопротектори. Фосфотидилхолін (ФХ) як фармакологічний препарат отримав популярність у лікуванні жирового та алкогольного гепатозу. ФГ є основним структурним компонентом клітинних мембран і ліпопротеїдів високої щільності, який забезпечує молекулярний транспорт через клітинну стінку. Так само він впливає на жировий метаболізм, сприяючи легкому виведенню ефірів холестерину, активуючи фермент стерин-О-ацилтрансферазу.

Фосфоліпіди в естетичній мезотерапії

Вперше на практиці мезотерапевтичне введення ФГ для зменшення локальних жирових відкладень застосувала бразильський дерматолог Patricia Rittes. На сьогодні немає офіційно опублікованих відомостей щодо вивчення впливу ФГ на шкіру та підшкірно-жирову клітковину при мезотерапевтичному введенні.

Існує кілька можливих біохімічних механізмів дії препаратів ФГ на клітинному рівні:

• емульгування адипоцитарного жиру, підвищення його біодоступності до дії ліполітичних стимулів;
• антифібротична дія;
• антиоксидантна дія;
• участь у транспортуванні ліпідів, холестерину, жиророзчинних вітамінів;
• видалення надлишкового холестерину з клітинних мембран;
• підвищення чутливості мембран адипоцитів;
• заміна пошкоджених, наприклад, окислених ліпідів мембран клітин;
• відновлення механічних пошкоджень мембран клітин (цитопротективна дія);
• участь як «будівельного матеріалу» мембран клітин, що діляться і ростуть;
• оптимізація периферичного кровотоку;
• відновлення енергостатусу тканин й організму;
• підвищення м'язового тонусу;
• витіснення із жирової тканини токсичних речовин.

А також як джерело біохімічно активних речовин (фосфору, холіну, поліненасичених жирних кислот), що беруть участь у механізмі ліпідного та вуглеводного обміну. Тому ФГ слід передусім віднести до групи метаболічних засобів, які забезпечують багатофакторну дію на організм і допомагають нормалізувати обмін.

Є також повідомлення про позитивний ефект при лікуванні липом за допомогою введення ФГ безпосередньо в новоутворення.

Побічні ефекти: у мезотерапевтичній практиці, за дотримання рекомендованих дозувань, вони не спостерігаються, але існують так звані очікувані ефекти. У місці введення через кілька хвилин після процедури з'являється відчуття печіння та болю, що може зберігатися кілька днів. Крім того, в області, що зазнала лікування, розвивається набряк тканин, ймовірність виникнення гематом вища, ніж при використанні інших ліполітичних засобів. Слід пам'ятати, що алопатичні препарати ФГ – це ліпіди, отже, їх не можна вводити внутрішньошкірно поверхнево, щоб уникнути ускладнень у вигляді гранульом, олеом.

Лікарські форми

Мезостабіл (Mesostabil). Форма випуску: ампули по 1 мл містять фосфатидилхолін, 80% лінолевої кислоти, 15% олеїнової кислоти, 5% ліноленової кислоти. 10 ампул в упаковці.

• Mesostabil 3,0;
• Silika Organika 5.0.

Сеанси проводяться 1 раз на тиждень, 8-10 процедур на курс, підтримуюча терапія – 1 раз на місяць. Цей коктейль можна використовувати для корекції целюліту. Органічний кремній у поєднанні з ФГ має синергічний ефект.

Антицелюлітний комплекс (Dr. Korman):

• ФГ 5%;
• Дезоксіхолат натрію 7%;
• L-карнітин.

Техніки введення: глибоко в ПЖК.

Курс застосування: 5-10 процедур із інтервалом 7 днів.

Рекомендована доза: 5 мл на проблемну зону.

Вплив деяких факторів на ліполіз тригліцеридів у жировій тканині можемо побачити у таблицях 3 та 4.

Таблиця 3. Посилення ліполізу

Катехоламіни, глюкагон, тироксин	Активація аденілатциклази
Глюкокортикоїди	Активація синтезу протеїнкінази
Гормон росту	Активація синтезу аденілатциклази
АКТГ
Стрес, фізичне навантаження	Підвищення секреції катехоламінів та зниження інсуліну

Таблиця 4. Пригнічення ліполізу

Інсулін	Активація фосфотидилестерази (посилення гідролізу цАМФ)
Простагландини, нікотинова кислота, високі концентрації НЕЖК	Зниження активності аденілатциклази
Фосфотиділестераза	Гідроліз цАМФ

Дезоксихолат (ДХ) натрію – сіль жовчної кислоти, в ліполітичних коктейлях виконує роль емульгації жирів. ДХ при введенні в жирове депо спричиняє руйнування клітинних стінок адипоцитів із вивільненням тригліцеридів, жирних кислот, холестерину. ФГ виконує подальший ліполіз, змінюючи чутливість альфа- і бета-рецепторів адипоцитів, що залишилися. Стимулює ферментативне руйнування жирних кислот, зменшуючи обсяг кожного адипоциту. Для кращого результату дезоксихоллат рекомендується вводити в одному коктейлі з ФГ, оскільки вони доповнюють один одного.

Речовини, що сприяють перенесенню жирних кислот через мембрани мітохондрій та їх утилізації з утворенням енергії: L-карнітин забезпечує підтримку активності КоА та сприяє проникненню через мембрани мітохондрій довголанцюгових жирних кислот. Тому рекомендовано поєднувати L-карнітин з речовинами, що впливають безпосередньо на розщеплення тригліцеридів з утворенням жирних кислот, в одному курсі лікування, чергуючи їх для кращого ефекту. Іноді L-карнітин призначають внутрішньо по 0,5-2 г 2 рази на добу протягом трьох місяців. З огляду на терапевтичної концентрації карнитина у крові призначають заняття спортом, фізіотерапевтичні косметичні процедури (масаж).

Апаратні методики

Крім ін'єкційних методів, добре зарекомендували себе і апаратні методики.

З боку косметології ми можемо запропонувати курс антицелюлітних, лімфодренажних, банкових масажів. Крім цього, мезококтейлі з ДМАЕ та вітамінами, що підвищують тонус шкіри, LPG-масаж, обгортання, RF-ліполіз, біокібернетична терапія, карбокситерапія.

Карбокситерапія у мезотерапії. Метод заснований на підшкірному введенні двоокису вуглецю. При цьому відбувається насичення тканин киснем, покращення мікроциркуляції, руйнування жирових клітин, стимуляція неоколагенезу. Цей метод є безпечним та ефективним, не спричиняє алергічних реакцій. За одну процедуру використовують від 50-100 мл газу, проводять дві процедури на тиждень. Курс – від 12 до 20 процедур, при цьому у жінок у менопаузі має бути додатково 6 процедур. Після введення відбувається крепітація, відкриваються капілярні колатералі, шкіра червоніє. Для цього методу характерна наявність гематом.

Гіпоосмолярна терапія, синонім – мезодісолюція. Заснована на введенні у тканину гіпоосмолярних розчинів у великому обсязі. Цей розчин містить концентрацію розчинених у воді речовин меншу, ніж у плазмі крові, з додаванням препаратів, що покращують кровообіг, лімфообіг і активують синтез колагенових волокон. Через надмірний вміст води адипоцити просто руйнуються, як передуті мильні кулі. Рекомендовано чергувати із сеансами звичайної мезотерапії.

RF-ліполіз – це вплив радіочастотних хвиль на шкіру та ПЖК. Залежно від частоти відбувається контрольований розігрів дерми та гіподерми до 38-45 градусів. При цьому виникає розщеплення жирів на гліцериди й жирні кислоти. Поліпшується мікроциркуляція, дія сприяє дермальному ліфтингу. Курс – 4-8 процедур.

Сучасним апаратним способом боротьби з ожирінням є криоліполиз. Це неінвазивний метод, розроблений гарвардським вченим Андерсоном. Його суть полягає в місцевому охолодженні жирових клітин та їх подальшій загибелі, без запалення та шкоди для організму.

Лазерний ліполіз, або голлівудський: під дією лазерного променя відбувається зменшення жирового шару, промінь проникає та руйнує клітинну мембрану адипоцитів, що сприяє стимуляції колагену.

Ультразвуковий метод, або мікрокавітація. Суть методу полягає в тому, що внутрішньоліпо вводиться препарат Aqualyx, який маркує жирову ділянку для кращого проходження через неї ультразвукової хвилі, створюючи мікрокавітацію. Це нехірургічний протокол, який називається кавітаційним адипоцитолізом. Застосовується в ділянці внутрішньої частини стегна, коліна, на бічних областях живота. Сам препарат є комплексом полімер галактози, D-галактози, дезоксиаденозинової кислоти, натрію хлорид. Доза препарату за сеанс має перевищувати 40 мл. Інтервал між сеансами – 15 днів. Препарат має мікрожелатинову основу, тому вводиться лише інтроліпо.

Хірургічні методи корекції

До цих методів належать ліпосакція, лапараскопічне бандажування шлунка, рукавна гастропластика, шунтування шлунка.

Лікування целюліту, як і ожиріння, вимагає думки фахівців іншого профілю, зокрема дієтолога, гінеколога, флеболога. Необхідна корекція порушення мікроциркуляторного русла та венозної недостатності. Обов'язкове призначення венопротекторів (веносмил, детролекс) на тривалий термін, носіння компресійної білизни, дотримання режимів фізичного навантаження, дієтотерапія.

Висновки

Чи можна вилікувати целюліт й ожиріння? Так, можна. В принципі, на будь-якій стадії сучасна медицина здатна боротися із такими проблемами. Але щоб їх не допустити, необхідно збалансовано харчуватися, дотримуватись режимів прийому їжі, боротися зі стресом, вести активний спосіб життя і регулярно проводити медичний огляд.

Ця стаття є частиною спецпроєкту «Целюліт»

Стаття надрукована: журнал «Косметолог» №6, 2015