Фізіотерапевтичні методи відновлення після пластичних операцій

Програма фізіотерапевтичних методів лікування ґрунтується на знанні патофізіологічних процесів, що лежать в основі регенераторного процесу у післяопераційний період. Основні напрями відновлювального періоду:

• прискорення ліквідації набряку оперованих тканин у фазу первинних судинних змін;
• активація імунітету в рановій зоні; зниження ймовірності запалення;
• попередження фіброзування і гіалінозу рубців, що формуються, у фазу грануляції;
• зменшення васкуляризації рубцевої тканини, що формується, у фазу реорганізації рубця;
• скорочення термінів відновлення структури шкіри та періоду непрацездатності;
• підвищення захисних функцій нервової системи

Таким чином, головними завданнями раннього післяопераційного періоду є відновлення нормального крово- і лімфообігу, формування нової системи «колатерального» кровообігу, відновлення чутливості, оптимізація захисних функцій, активізація клітинного імунітету.

Лімфодренажні методики є основними і можуть застосовуватися вже на ранніх етапах реабілітації. Вони сприяють швидшому регресу набряків і гематом, виведенню токсинів і продуктів розпаду через прискорення струму лімфи й усунення зайвої міжклітинної рідини, активізують обмінні процеси, необхідні для повноцінної реабілітації. Лімфодренаж рекомендується після проведення блефаропластики, ретидектомії, SMAS, ендоскопічного ліфтингу, платизмопластики, мамопластики, ліпосакції.

Розглянемо основні фізіотерапевтичні методи реабілітації

Магнітолазерна терапія (МЛТ)

Структурними фізіологічними основами ефекту МЛТ є зміни у мікроциркуляції, які полягують у розширенні судин, прискореному новоутворенні з допомогою посилення проліферативної активності ендотеліальних клітин, що знижує величину післяопераційного набряку. Протинабряковий ефект магнітних полів є одним із найбільш виражених. Він формується за допомогою зміни поверхневого натягу, в'язкості, електропровідності, діелектричної проникності тканинної рідини. Поєднання протинабрякового ефекту, що проявляється у швидкій ліквідації інфільтрації, та антиагрегатного ефекту, що запобігає відкладенню фібринових волокон у зоні травматизації, сприяє пригніченню формування патологічної рубцевої тканини. Встановлено стимулюючий вплив на рецепторний апарат імунокомпетентних клітин, проліферативну активність лімфоцитів, неспецифічні фактори захисту. Посилюється бар'єрно-захисна та регуляторна функція макрофагів, завдяки чому відновлюється рівень імунних показників. Перевагами МЛТ є також безконтактність й асептичність методики.

Розрізняють кілька варіантів проведення магнітолазерної терапії: локальна та сегментарна, контактна й дистанційна. Лікування призначається з другого-третього дня після операції. На першому сеансі рекомендована потужність – від 2,3 до 3 Вт (з частотою до 0,8 кГц), на другому-четвертому сеансах потужність підвищують до 4,1-4,4 Вт (з частотою до 1,5 кГц). Час на кожну зону – не більше ніж 30 секунд, загальний час впливу – не більше ніж 10 хвилин. Кількість процедур – 5-10, проводяться щодня або через день.

Вібраційний (імпульсний) лімфодренаж

В основі методики електростатичного масажу лежить поєднане застосування змінного електростатичного поля, яке створюється між лікарем або ручним аплікатором та поверхнею тіла пацієнта й елементів косметичного масажу. При цьому тканини пацієнта електростатично притягуються та відпускаються у ритмі завданої частоти (5-200 Гц). Таким чином, виникає глибоко проникаюча і тривала резонансна вібрація тканин у ділянці впливу. За допомогою активації механізмів «венозної» та «м'язової» помпи й електрохімічних процесів, що змінюють осмотичний градієнт, резонансна вібрація стимулює транспорт інтерстиціальної рідини та її компонентів (протеїнів, продуктів клітинного обміну, нейротрансмітерівтощо), прискорюючи розсмоктування локальних набряків при ассахах. Усунення застійних явищ і стимуляція мікроциркуляції значною мірою покращує трофіку тканин. Такий вплив здійснюється через розширення судин та прискорення кровотоку, що супроводжується підвищенням температури у місці впливу й видаленням продуктів обміну. Разом з тим, активізуючи обмін речовин у тканинах, імпульсні струми мають розсмоктувальну дію, місцеву знеболювальну, протинабрякову, ангіоспастичну, детонізуючу, трофіко-регенераторну дію.

Проведення електростатичного масажу рекомендується після ліпосакції, ретидектомії з третього-п'ятого дня після операції, при набряках та гематомах, вираженому больовому синдромі. Тривалість дії – 20-30 хвилин, курс – 10-15 сеансів. На етапах ранньої реабілітації проводиться як самостійна процедура з подальшим приєднанням до лікування ультразвукової терапії (при явищах інфільтрації), озонотерапії (при явищах ішемії) або дермотонії для посилення протинабрякової дії.

Вакуумний лімфодренаж

Дана методика лімфодренажу передбачає використання апарату вакуумного на шкіру. Масаж проводиться шляхом лімфотоку. Лімфодренаж, який проводять за допомогою різних модифікацій вакуумно-роликових насадок, має значну механічну силу впливу. Механізм дії методу полягає у створенні динамічного розрідження над венозними та лімфатичними колекторами, що прискорює потік венозної крові й лімфоток. Глибина впливу лікувального фактора – дерма та гіподерма. Вплив моделює ефект «м'язової» помпи у шкірі та підшкірній клітковині. Під дією присмоктувальної дії вакууму збільшується приплив крові до ураженої ділянки тканин, покращується оксигенація ішемізованих областей, зазначається активізація обмінних процесів у тканинах, стимулюється лімфовідтік у зоні впливу, розкриваються капіляри, що не функціонують, підвищується транскапілярний обмін.

Вакуумний масаж можна додати до програми післяопераційної реабілітації після 5-7 сеансів електростатичного лімфодренажу.На сьогодні використовується вкрай рідко у зв'язку з появою більш удосконалених методик і технологій та ризиком крововиливів.

Дермотонія

Цей метод належить до вакуумної механотерапії. Спеціально розроблена маніпула здійснює захоплення шкірної складки за рахунок впливу вакууму та ініціює механічні коливання обраної частоти в шкірі та тканинах, що підлягають. Негативний тиск на тканини чинить система аспірації, позитивний тиск – ролери, які відповідальні за створення умов механічного стресу у всіх анатомічних структурах, що утворюють шкіру і підшкірні тканини. В результаті спостерігається збільшення венозного відтоку та стимуляція лімфотоку, усунення пастозності та набряків будь-якого походження, розсмоктування інфільтратів. Тиск крові всередині судини впливає на ендотелій, провокуючи вивільнення факторів росту (і), під впливом чого відбувається проліферація цих клітин і неоваскуляризація тканин.

Можливе застосування дермотонії для лікування гіпертрофічних рубців у завушній та періаурикулярній областях після кругової підтяжки, у параорбітальній ділянці після блефаропластики, а також при патологічному рубцюванні на шкірі тіла.

Проведення дермотонії рекомендується не раніше п'ятого-сьомого дня після проведення ліпосакції, абдомінопластики, естетичних операцій на обличчі. Періодичність виконання – через день чи щодня. Курс – 10-20 процедур. Процедура виконується масажними лініями, розрядження в маніпулі – 10 кПа, частота зміни тиску – 80 пульс/хвилина.

Гальванізація

Постійний струм низької напруги та малої сили має протизапальну та розсмоктуючу дію, стимулює репаративні процеси. В основі біологічної дії постійного струму на тканині лежать:

• електроліз – спрямоване переміщення заряджених частинок (іонів);
• електроосмос – переміщення молекул води у напрямку катода;
• електродифузія – підвищення проникності мембран клітин.

Електроліз, що виникає в тканинах, вивільняє хімічно активні сполуки, що покращують лімфо- і кровообіг, обмін речовин. Це стимулює метаболічні й окислювальні процеси на рівні клітини, тонізує шкіру, прискорює відновлення епітеліальних і сполучних тканин, сприяє фізіологічному рубцюванню.

Гальванічні струми та електрофорез рідко застосовуються як методики реабілітації у зв'язку з неможливістю використання на зонах запалення і травми, слабкою лімфодренажною дією, ускладненнями у вигляді опіків через змінену шкірну чутливість і підвищення больового порога.

Пресотерапія

Має механічний вплив на шкіру та м'язи тіла, глибокі венозні й лімфатичні судини випрямлених кінцівок чергуванням підвищеного та зниженого тиску повітря. Зниження тиску в манжетах призводить до розширення судин, збільшуючи приплив крові до шкіри, підшкірної клітковини та м'язів, що спричиняє ефект розсмоктування набряків, зменшення інфільтрації, вирівнювання поверхні шкіри, підвищення її еластичності.

Метод пресотерапії не рекомендується використовувати у програмах реабілітації через можливий ризик виникнення жирової емболії

Мануальний масаж

Лімфодренажний масаж обличчя є одним із методів, спрямованих на зменшення набряків у параорбітальній ділянці, у середній зоні обличчя після пластичних операцій. Масаж має багатофакторний позитивний вплив на обмінні процеси, знижуючи кількість недоокислених продуктів обміну, покращуючи гемодинаміку тканин. За своєю ефективності поступається зазначеним вище методикам.

Мікрострумова терапія (МТ)

Мікрострумова нейром'язова стимуляція є фізіотерапевтичним методом впливу на шкірний покрив і м'язи за допомогою модульованих струмів прямокутної та трикутної форми малої сили і низької частоти. Мікрострумовий лімфодренаж – одна з основних процедур передопераційного та післяопераційного періодів. Сприяє активному виведенню рідини з міжклітинного простору до судинного русла (виведення грубодисперсних білків, амінокислот, продуктів обміну). Ефект помпи внаслідок чергування змінного стиснення та розтягування стимулює м'язові волокна артеріол, які, покращуючи мікроциркуляцію, зменшуючи набряк та підвищуючи оксигенацію тканин, стимулюють процеси регенерації. Важливу роль відіграє виведення із зони ушкодження гістаміну, простагландину та інших біологічно активних речовин, що зменшує ознаки запалення та сприяє більш фізіологічному рубцюванню. За допомогою МТ можна проводити процедури поверхневого лімфодренажу (активізація інтерстиціальної рідини, лімфатичних капілярів, розташованих у шкірі) та глибокого лімфодренажу (активізація лімфообігу на рівні лімфатичних колекторів і регіональних лімфатичних вузлів). Тривалість ефекту зазначається протягом двадцяти чотирьох годин після процедури. Одним з важливих ефектів мікрострумової терапії є знеболювальний ефект, який пов'язаний з прямою стимуляцією нервових клітин, що «гальмують» біль, виробленням нервовими волокнами ендогенних опіоїдних нейропептидів аналгезуючої дії (ендорфіну та енкефаліну), а також виведення з тканин простагландинів і гістами. Протизапальна дезінтоксикаційна дія стимулює активність імунної системи, призводить до відтоку продуктів життєдіяльності, оскільки вони перенаправляються до лімфатичних вузлів, де розпізнаються та фагоцитуються макрофагами.

Мікрострумова терапія рекомендується після проведення блефаропластики, ретидектомії, SMAS, ендоскопічного ліфтингу, ліпосакції оличчя.

Рекомендований курс – 10-20 процедур з інтервалом в 1-2 дні, починаючи з другого дня після операції. Значення сили струму – у діапазоні 40-180 мкА, частоти – 0,3-150 Гц. Тривалість – 40-45 хвилин.

При призначенні МТ у ранній післяопераційний період можна застосовувати комплексні методики, що передбачають магнітолазерну дію (перед застосуванням мікрострумів), дермотонію, озонотерапію, дотримуючись інтервалів між процедурами протягом 2-3 днів. Оптимальним комплексним методом після омолоджувальних операцій на обличчі є застосування ультразвукової та мікрострумової терапії в один день, інтервали між процедурами мають становити 1-2 дні.

Ультразвукова терапія (УЗ-терапія)

Застосування ультразвукового методу в ранній післяопераційний період засноване на протизапальній, розсмоктуючій, болезаспокійливій дії. Ультразвукові коливання сприяють нормалізації крово- та лімфообігу, активізації клітинного обміну, відновленню локальної опірності та резистентності тканин, підвищенню еластичності сполучної тканини та упорядковують її структуру, запобігаючи утворенню грубоволокнистої тканини, мають дефіброзуючу дію. Високочастотна мікровібрація має деструктивну дію на бактеріальні клітини, а активація ензиматичної активності призводить до очищення запального вогнища від патогенної мікрофлори, зниження компресії нервових закінчень.

Таким чином, ультразвук є високоефективним методом відновного лікування після проведених пластичних операцій на обличчі й тілі, проводиться з метою профілактики та при лікуванні келоїдних і гіпертрофічних рубців, інфільтратів і синців, порушенні пігментації.

Проводиться ультразвукова терапія з сьомого-восьмого дня після операції. Інтенсивність встановлюється за суб'єктивними відчуттями пацієнта до появи відчуття тепла. У зв'язку з можливою зміною (зниженням) чутливості шкіри інтенсивність впливу рекомендується контролювати за показаннями приладів. Оптимальними параметрами для впливу в ділянці обличчя є інтенсивність від 0,2-0,4 Вт/кв. см при постійному режимі та до 0,5-1 Вт/кв. см – за імпульсного. Під час проведення процедур на тілі інтенсивність становить 1-3 Вт/кв. см, режим – постійний чи імпульсний.

Після УЗ-дії рекомендується проведення лімфодренажу. Можливі комбінації з магнітолазерною дією, мікрострумової та озонотерапією, дермотонією, інтервали між процедурами мають становити 2–3 дні.

Дефіброзуюча дія, необхідна при корекції рубців, досягається при високоінтенсивному впливі до появи відчуття тепла (0,8-2,0 Вт/кв. см, постійний режим). Тривалість дії – 3-5 хвилин на одну зону, загальна тривалість процедури – до 10-20 хвилин. Для посилення ефектів ультразвуку застосовується лікарський ультрафонофорез. У ранній післяопераційний період показано проведення фонофорезу з ферментами (лідаз, лонгідаз, гіалуронідаз, ферменкол). З метою профілактики патологічного рубцювання рекомендовано процедури з кортикостероїдними препаратами (гідрокортизонова мазь), контрактубексом та медермою, що дозволяє знизити ймовірність виникнення рубцевих деформацій.

Озонотерапія

Терапевтичні дози озону мають багатофакторний терапевтичний ефект: бактерицидний, знеболювальний і противірусний, сприяють поліпшенню мікроциркуляції та реологічних параметрів крові, насиченню тканин киснем, зменшенню гіпоксії, детоксикації, надають протизапальну та імуномодулювальну дію, стимулюють дію. Проведення озонотерапії в післяопераційний період сприяє зменшенню хворобливості, гіперемії, набряку та інфільтрації тканин, має дефіброзуючу дію, сприяє ліквідації регіонарної гіпоксії, попереджає розвиток некрозів, особливо в зонах можливої ішемії, там, де є сильний натяг. Введення озонокисневої суміші внутрішньодермально і підшкірно в області ранового краю виявляє виражену бактерицидну дію завдяки потужному окисному ефекту озону, а підвищення концентрації кисню в тканинах ініціює обмінні та репаративні процеси, активізує клітинні й гуморальні фактори імунітету.

Кількість процедур визначається індивідуально залежно від стану пацієнта та динаміки загоєння. Так, після блефаропластики проводиться 4-5 сеансів, після кругової підтяжки шкіри – 6-10, починаючи з п'ятого-сьомого дня після операції щодня або через день. Озонокиснева суміш вводиться підшкірно, рекомендуються додаткові ін'єкції навколо швів. Концентрація озону – від 1,0 до 2,0 мг/мл. У параорбітальній ділянці обсяг суміші, що вводиться, становить 0,2-0,5 мл; для чола, щічної області, підборіддя – по 0,5-1,0 мл у кожну точку; в ділянці шиї вводиться по 1 мл у кожну точку. Загалом залежно від ступеня вираженості процесу за один сеанс вводиться до 160,0 мл озонокисневої суміші. Клінічний ефект озонотерапії характеризується зменшенням набряку, пастозності тканин, регресом гематом. Після абдомінопластики озонотерапія проводиться з другого-третього дня після операції. Рекомендована концентрація озону – 2,0-3,0 мг/л, по 2,0-10,0 мл у кожну точку. Загальний обсяг газової суміші, введеної за процедуру, не має перевищувати 600 мл. Періодичність процедур становить 2-3 рази на тиждень або через день. Курс – 10-20 процедур.

IPL-терапія (фототерапія)

Терапевтична дія IPL-терапії здійснюється за рахунок застосування некогерентного широкосмугового імпульсного світла з довжиною хвилі від 400 до 1200 нм. В основі методу лежить селективний фототермоліз, що передбачає вибіркове поглинання світлової енергії мішенями-хромофорами шкіри (оксигемоглобіном, меланіном) та їх деструкцію. Показаннями для проведення фототерапії є: телеангіектазії, що формуються, як правило, після ринопластики, гемосидериновая гіперпігментація, що розвивається на місці виражених крововиливів з глибоким просочуванням навколишніх тканин і накопиченням гемосидерину, проведення корекції гіпертрофічних рубців.

Фототерапія проводиться через 1-3 місяці після операції. Рекомендовані режими – 24-28 кДж, частота проведення – 1 раз на 2-3 тижні, курс – 3-6 сеансів. Для підвищення ефективності лікування телеангіектазій можливе проведення радіохвильової коагуляції судин, при гемосидеринової пігментації – фонофорезу з 20% аскорбіновою кислотою (інтенсивність – 1,0-2,0 Вт/кв. см, постійний режим, лабільна методика).

Міостимуляція

Зменшення і розслаблення м'язових волокон, що відбуваються при електростимуляції, відновлюють нервову регуляцію м'язових скорочень, збільшують силу і обсяг м'язів, в результаті збільшуються адаптація і поріг втоми м'язів. На клітинному рівні в цитоплазмі міоцитів наростає вміст макроергічних сполук (АТФ, креатинфосфату), посилюється їх ензиматична активність, підвищується швидкість утилізації кисню та зменшуються енерговитрати на стимулююче скорочення порівняно з довільним. Активізація кровопостачання та лімфотоку призводить до прискорення трофоенергетичних процесів. Поширення периферичних судин, що відбувається одночасно з пасивним скороченням м'язів, призводить до активації в них кровообігу. Таким чином, дія імпульсного струму спрямована в першу чергу на підвищення тонусу й швидкості реагування м'язів.

Міостимуляція не використовується на ранніх етапах реабілітації; може додаватися до програми комплексної терапії, починаючи з п'ятого-шостого місяця після оперативного втручання з метою відновлення тонусу м'язів обличчя, грудей, черевного преса. Рекомендується також після мамопластики, починаючи з першого-третього місяця після операції, для зміцнення м'язів спини з метою покращення постави, профілактики сколіозу.

Процедури проводяться 2-3 рази на тиждень, тривалість – 20-40 хвилин. Інтенсивність встановлюється до виражених м'язових скорочень, форма струму прямокутна, частота 60-80 Гц. Курс становить 15-20 процедур.

Висновок

Результат будь-якого оперативного втручання залежить як безпосередньо від хірургічних аспектів, так і від тактики введення пацієнта під час реабілітації. Наразі не розроблено чітких алгоритмів та методик введення пацієнта у післяопераційний період. Деякі рекомендації засновані на суб'єктивних відчуттях авторів різних публікацій з цієї теми і часом суперечливі. Найбільш ефективними фізіотерапевтичними процедурами в ранній післяопераційний період є мікрострумова та магнітотерапія, проведення яких можливе вже з першого-третього го дня. З четвертого-п'ятого дня рекомендується проведення озонотерапії з метою покращення оксигенації тканин та запобігання розвитку некрозів. Це особливо важливо після проведення фейсліфтингу, пластики грудей, ліпосакції та абдомінопластики, а також у зонах можливої ішемії, підвищеного натягу тканин у пацієнтів з порушеннями периферичного кровообігу. З п'ятого-шостого дня рекомендується проведення ультразвукової терапії, що має трофостимулюючу та дефіброзуючу дію. При складанні програми післяопераційної реабілітації враховують вид оперативного втручання, індивідуальні особливості пацієнта (вік, наявність супутніх соматичних захворювань, емоційний фон тощо), вираженість патологічних змін (набряки, гематом, ішемії тощо), схильності до формування гіпертрофічних рубців і келоїдів.

Джерело: KOSMETIK international journal, №1(39), 2010, стор.80-84