Естетична мамопластика: загальні хірургічні ускладнення

Шкільна Ольга Сергіївна , пластичний хірург Patlazhan Clinic, член Міжнародного товариства естетичних пластичних хірургів ISAPS, член Українського товариства естетичних пластичних хірургів USAPS

Естетична мамопластика - одна з найбільш затребуваних операцій у пластичній хірургії. Тільки за останні три роки кількість оперативних втручань у цій галузі зросла практично на 1 млн, у 2018 році було виконано 2 млн 191 504 операцій, а в 2021-му - 3 млн 190 235 [1].

Будь-який вид маммопластики, чи це збільшення грудей, редукція молочних залоз або мастопексія, несе в собі не тільки відмінний бажаний результат, що покращує якість життя пацієнтів, але і великий ризик різних ускладнень. Ризик розвитку ускладнень залежить від багатьох факторів: техніки та умов операції, виконання рекомендацій пацієнтом, особливості реабілітаційного періоду та реакція організму пацієнта на оперативне втручання.

Усі ускладнення, що виникають при вищезгаданих хірургічних втручаннях, можна розділити на дві групи: загальнохірургічні та специфічні.
До загальнохірургічних ускладнень належать: кровотеча, тромбоемболія легеневої артерії сірка, гематома, нагноєння рани, утворення патологічних рубців, алергічна реакція, трофічні порушення, неспроможність швів, лігатурний нориці.

До специфічних ускладнень відносяться: фіброзна капсулярна контрактура, вторинний птоз молочних залоз, асиметрія САК, дистопія та дефляція протезу, порушення форми (подвійна складка, хвилі), порушення чутливості шкіри соска, порушення лактації, плексопатія, пневмоторакс та підшкірна ем.

Також ускладнення маммопластики можна умовно розділити за часом появи на три групи: інтраопераційні, раннього післяопераційного періоду, пізні [2].

Кровотеча

Відбувається, як правило, у найближчі кілька годин після операції.

Ознаками післяопераційної кровотечі є:

1. Набряк;
2. Ущільнення;
3. Зміна фарбування шкіри.

Ефективний гемостаз під час операції забезпечується як технічними засобами з арсеналу хірургів - оперативне втручання з урахуванням анатомічних особливостей зони операції, використання електроінструментів, так і засобами, що впливають на систему згортання крові [3].

Кровопостачання молочної залози здійснюється за рахунок трьох великих артеріальних судин:

• внутрішньогрудна артерія (60%) – віддає перфорантні артерії, що виходить у 3-5 міжребер'ях (медіальна зона кровообігу), тиск відповідає аорті;
• латеральна грудна артерія (з пахвової артерії 30%) – верхньолатеральна зона кровообігу;
• 3-5 задні міжреберні артерії, а також гілки підлопаткової артерії - перфоранти, що віддають, нижньолатеральна зона кровообігу 10% [4].

З арсеналу засобів, які впливають систему згортання крові, можна назвати такі:

Етамзилат

• Стимулює утворення тромбоцитів шляхом впливу на тканинний тромбопластин.
• Підвищує швидкість утворення тромбів, зменшує крихкість капілярів.
• Діє через 5-10 хвилин, 1 ампула – 250 мг, максимум – 750 мг внутрішньом'язово, внутрішньовенно [5].

Амінокапронова кислота (інгібітор фібринолізу) 5%, 100 мл

• Препарат вводять внутрішньовенно краплинно до 100 мл.
• При необхідності повторюють вливання з проміжками 4 години, місцево.
• Кровоточиву поверхню зрошують охолодженим 5% розчином (по 50-200 мл) або накладають на поверхню, що кровоточить, в 1-2 шари змочені серветки з дотриманням правил асептики.
• Діє через 15-20 хвилин [6].

Транексам (інгібітор фібринолізу)

• Розчин для внутрішньовенного введення.
• Показання для застосування: кровотечі або ризик кровотеч на фоні посилення фібринолізу (кровотечі під час операцій та післяопераційного періоду).
• При високому ризик розвитку кровотечі при системній запальній реакції – у дозі 10-11 мг/кг за 20-30 хвилин до втручання.
• При місцевому фібринолізі рекомендується введення препарату у дозі 250-500 мг 2-3 рази на добу. Форма випуску - ампула 5 мл, 50 мг/мл [7].

Вікасол

• Водорозчинний аналог вітаміну K, сприяє синтезу протромбіну та проконвертину, підвищує згортання крові за рахунок посилення синтезу факторів згортання. Початок ефекту – через 8-24 години (після внутрішньом'язового введення).
• Разова доза для дорослих – 10-15 мг, добова – 30 мг.
• Тривалість лікування – 3-4 дні, після чотириденної перерви курс повторюють.
• При хірургічних втручаннях з можливою сильною паренхіматозною кровотечею призначають протягом 2-3 днів перед операцією [8].

Тромбоемболія легеневої артерії – ТЕЛА

Закупорка легеневої артерії або її гілок тромбами , які утворюються частіше (джерела) у великих венах нижніх кінцівок або тазу ( емболія ).

Тромбоемболія, починаючи з тромбозу глибоких вен (deep vein thrombosis, DVT), може протікати безсимптомно, лише у 33% пацієнтів виявляючись клінічно.

Таким чином, перетворення DVT на ТЕЛА простіше і правильніше намагатися запобігти, ніж лікувати наслідки важкого, небезпечного для життя ускладнення.

Для осіб, які мають будь-який із факторів ризику або два і більше факторів невисокого ризику, доцільно проведення лабораторного дослідження на специфічний маркер D-димер .

Низький рівень вмісту Д-димеру в плазмі виключає наявність тромбозу глибоких вен. Позитивний тест (більше 0,5 нг/л) можна розглядати як показання для ультразвукового обстеження та венографії.
Тромбоз глибоких вен або високий ризик його розвитку потребують періопераційного застосування комплексу заходів щодо профілактики подальшого розвитку тромбоемболії. Механічна профілактика включає використання компресійного трикотажу та ранню активізацію пацієнтів.

Фармакологічна профілактика викликає у багатьох пластичних хірургів побоювання, що це підвищить ризик кровотечі. На думку Hsu та співавт., до групи найбільш високого ризику розвитку ТЕЛА слід відносити пацієнтів старше 40 років при тривалості втручання більше 30 хвилин. Додаткові фактори ризику – наявність злоякісних процесів, іммобілізація, ожиріння та гіперкоагуляційний статус. Таким пацієнтам профілактичне використання низькомолекулярних гепаринів показано насамперед.

При правильному застосуванні НМГ збільшують частоту ускладнень, пов'язаних із підвищеною кровоточивістю!

Пластичними хірургами з Єкатеринбургу представлений досвід використання НМГ (низкомолекулярних гепаринів) при естетичних операціях на особі: був проведений ретроспективний аналіз 496 операцій за період з січня 2007 року по грудень 2012 року. Запропонована авторами система тромбопрофілактики включала:

• еластичну компресію нижніх кінцівок;
• переміжну пневматичну компресію нижніх кінцівок;
• ранню активізацію пацієнтів;
• призначення НМГ (у групі високого та помірного ризику розвитку тромбозу та тромбоемболії рекомендовано призначення клексану 40 мг та 20 мг відповідно за 12 годин до операції, далі один раз на добу протягом 2-7 днів) [9-12].

Інфекція, гематома, серома

До профілактики інфекційних ускладнень відносяться найсуворіше дотримання асептики, ретельна зупинка кровотечі, промивання сформованих порожнин антисептиком та розчином антибіотиків (при аугментаційній маммопластіці), а також одноразове передопераційне введення антибіотика широкого спектру дії у профілактиці.

Ризик утворення гематом може бути зменшений за рахунок ретельного гемостазу. Невеликі гематоми можуть бути евакуйовані через рану без повторної операції; проте гематоми великих розмірів вимагають повторної операції з їх випорожненням та проведенням ретельного гемостазу та дренування.

Критерієм видалення дренажу вважати кількість аспірату за добу менше 50 мл, зміна забарвлення відокремлюваного (з переважанням серозного компонента). У середньому тривалість періоду дренування становить дві доби.

Виконання ультразвукового дослідження молочних залоз перед видаленням дренажів додатково дає змогу визначити оптимальний термін дренування [14].

Частота освіти сіркою може бути зменшена за рахунок правильної техніки виконання розрізів. Деякі хірурги вважають, що використання електроінструментів збільшує ймовірність утворення сірого і тому рекомендують гостре висічення з використанням коагуляції тільки для зупинки кровотечі [15].

Існує думка, що гематоми та сірки провокуються текстурованою оболонкою, що труться об капсулу. Сірка веде до седиментації клітин на оболонку з утворенням псевдобурси, яка перетворює текстурований імплантат на гладкий, а це, у свою чергу, збільшує ризик капсулярної контрактури. Сірки усуваються за допомогою пункцій та аспірації вмісту [16].

Посилення ексудативної реакції в рані може бути наслідком порушення пацієнтом післяопераційного режиму, раннього фізичного навантаження, відмови від досить тривалого (до 6 тижнів) бинтування еластичним бинтом та носіння бюстгальтера [17].

Список літератури:

1. International Society of Aesthetic Plastic Surgery. Національні plastic surgery statistics. Available at.-. Isaps.org
2. Тимербулатов В.М., Попов О.С., Плєчов В.В., Попова О.В. Мамопластика при порушеннях обсягу та форми молочної залози: монографія/Тімербулатов В.М., Попов О.С., Плєчов В.В., Попова О.В. -Москва 2002. - с.36
3. Петлах В.І. Роль місцевих гемостатиків при наданні хірургічної допомоги хворим та ураженим // Головний лікар Півдня Росії. – 2014. – № 5. – С. 12-13.
4. Пшеніснов К.П. - курс пластичної хірургії. У двох томах. / Пшеніснов К.П. - Ярославль 2010-с. 759
5. Енциклопедія ліків та товарів аптечного асортименту: Етамзилат http:// www rslnet.ru
6. Енциклопедія ліків та товарів аптечного асортименту: Амінокапронова кислота. http://www rslnet.ru
7. Енциклопедія ліків та товарів аптечного асортименту: Транексам. http://www rslnet.ru
8. Енциклопедія ліків та товарів аптечного асортименту: Вікасол. http://www rslnet.ru
9. Леменєва Н. Анестезіологічний посібник в естетичній хірургії. Частина 1. Підготовка до анестезії та операції як профілактика можливих ускладнень періопераційного періоду. / Леменєва Н. // Естетична медицина 3 (2014) с.467-473
10. Варданян А.В., Мумладзе Р.Б., Мелконян Г.Г. Прогнозування та профілактика післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень. Метод. розроб. - М., 2009.
11. AHA. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Trombosis, і Chronic Tromboembolic Pulmonary Hypertension // Circulation. - 2011. - Vol. 123.
12. Діагностика та лікування алергічних захворювань: навчально-методичний посібник / І.П. Корюкіна, А.В. Туєв, В.Ю. Мішланов, Е.С. Горовиць, С.Л. Мішланова. - Перм, 2008. - 135 с.
13. Білоусов А.Є. Пластична реконструктивна та естетична хірургія. Санкт-Петербург, 1998. 669-670 з
14. Шумакова, Т. А. Можливості УЗД в оцінці стану молочних залоз та імплантатів після збільшуючої маммопластики силіконовими гелевими ендопротезами / Т. А. Шумакова, В. Є. Савелло. - С.23-33
15. Мустафа Хамді, Денис Хаммонд, Фоад Нхаї. Вертикальна маммопластика. / Мустафа Хамді, Денис Хаммонд, Фоад Нхаї. - Москва, 2012 с. 128
16. Collis N., Coleman DJ, Foo IT, Sharpe DT Ten-year review of prospective randomized controlled trial of textured versus smooth subglandular silicone gel breast implants. Plast Reconstr Surg. 106, 3, 786-791, 2000.
17. Білоусов, А. Є. Пластична, реконструктивна та естетична хірургія / А. Є. Білоусов. СПб.: Гіппократ, 1998.-668с.

Більше про можливі ризики маммопластики чекайте у наступних статтях від авторки на Pro Cosmetology.