Діагностика та лікування медикаментозної алергії: як уникнути помилок

Нозологічна й етіологічна діагностика медикаментозної алергії у типових випадках, коли хворий приймає кілька лікарських засобів, досить важка. Частота діагностичних помилок у такому разі досягає 30–50%, що пов’язано з поліморфізмом клінічної картини медикаментозної алергії, неправильною оцінкою анамнезу, помилками в інтерпретації клінічних і лабораторних даних, труднощами в ідентифікації медикаментозної алергії.

Клініко-анамнестична діагностика має застосовуватися усюди, де проводиться призначення лікарських засобів (від фельдшерсько-акушерського пункту до багатопрофільної лікарні). При цьому лікар має з’ясувати у пацієнта:

• чи він приймав раніше фармакопрепарати, чи проходив інвазивні обстеження;
• чи часто лікувався, якою є тривалість попереднього лікування;
• які препарати отримував (особливу увагу звернути на антибіотики, анестетики, внутрішньовенні, інгаляційні, аплікаційні препарати);
• чи були небажані реакції на прийом лікувальних засобів і в чому вони виявлялися (особливу увагу потрібно звернути на втрату свідомості, зниження артеріального тиску, свербіж та висипання на шкірі, почервоніння шкіри, набряки, появу виділень із носа, почервоніння очей, бронхоспазм);
• чи виникали такі явища при першому прийомі лікарського засобу (за умови, що вони раніше не приймалися хворим) або через 5-7 і більше днів після початку лікування;
• чи хворіє він на алергічні захворювання, чи хворіли ними його батьки, кровні родичі;
• чи є в нього інші хронічні захворювання (особливу увагу потрібно звернути на аутоімунні захворювання, хвороби нирок, печінки та жовчного міхура, шлунка та кишківника, підшлункової залози);
• чи стикається хворий у своїй професійній діяльності зі шкідливими речовинами, що мають сенсибілізуючі властивості (особливу увагу потрібно звернути на роботу в аптечних, медичних закладах, біотехнологічних підприємствах);
• чи є харчові продукти, харчові добавки, які не переносить хворий (особливу увагу слід звернути на продукти тваринного походження, добавки невизначеного складу та походження).

Необхідно зробити запис в амбулаторній або стаціонарній карті про те, що хворий ознайомлений з маніпуляцією, яку йому мають провести, або з характером лікування та препаратами, які йому мають призначити (дати йому можливість ознайомитися з можливими побічними явищами та отримати підпис про поінформовану згоду на маніпуляцію та лікування).

При проведенні опитування пацієнтів необхідно обов’язково враховувати особливості токсичних, псевдоалергічних та алергічних реакцій на лікарський препарат.

Принципи лікування медикаментозної алергії

Слід розуміти, що будь-які, навіть незначні прояви медикаментозної алергії, слід розглядати як потенційно небезпечні для життя хворого. Тому ліквідації цих проявів слід приділити належну увагу, оскільки вони мають схильність до прогресування та генералізації.

Схематично принципи лікування медикаментозної алергії можна розділити на елімінацію лікарських засобів – алергенів і подальше лікування медикаментозної алергії, яке залежить від типу алергічної реакції. Якщо лікування проводилося кількома препаратами, скасовуються всі (за винятком життєво необхідних, якщо немає впевненості, що вони є алергенами). Після цього шляхом клініко-анамнестичного аналізу, проведення лабораторних тестів та призначення найменш ймовірних у плані алергії лікарських засобів (починаючи з 1/20 звичайної дози та поступово її нарощуючи) відновлюють лікування, замінюючи алерген принципово іншим препаратом. Лікування алергічних реакцій 1 типу (див. табл. 1) проводиться згідно з протоколами надання допомоги за цих захворювань (наказ МОЗ України №432 від 03.07.2006). Прояви алергічних реакцій 2 типу, які перебігають переважно у вигляді гемопатій та лікуються після консультації лікаря-гематолога, згідно з протоколами лікування цих захворювань (введення системних глюкокортикостероїдів тощо). Алергічні реакції 3 типу купіруються за допомогою системних глюкокортикостероїдів, інгібіторів протеаз, за необхідності – плазмофореза тощо. Лікування медикаментозної алергії з клінічними проявами алергічних реакцій 4 типу потребує рекомендацій дерматолога і проводиться переважно за допомогою топічних глюкокортикостероїдів, які наносяться у вигляді мазей, гелів.

Невідкладна допомога при анафілактичному шоці

Лікувальні заходи при анафілактичному шоці будь-якого походження мають базуватись на основних механізмах його патогенезу:

• Негайно припинити введення алергену, хворого покласти (голова має бути нижче ніг), повернути голову на бік, висунути нижню щелепу, видалити знімні зубні протези.
• Обколоти місце ін’єкції 0,3–0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл 0,9% розчину хлориду натрію.
• До місця ін’єкції прикласти лід чи грілку з холодною водою на 10–15 хвилин.
• Наприкінці ввести 0,3–0,5 мл 0,1% розчину адреналіну (дітям – 0,15–0,3 мл).
• Якщо вжиті заходи не принесли позитивного ефекту, необхідно:
• Ввести 0,3–0,5 мл (дітям – 0,15–0,3 мл) 0,1% розчину адреналіну підшкірно з інтервалами 5–10 хвилин. Кратність і доза адреналіну, що вводиться, залежить від тяжкості реакції та показників артеріального тиску. При тяжкому анафілактичному шоці розчин адреналіну необхідно ввести внутрішньовенно в 20 мл фізіологічного розчину. Загальна доза адреналіну має перевищувати 2 мл (дітям 1 мл) 0,1% розчину. Потрібно пам’ятати, що повторне введення малих доз адреналіну ефективніше, ніж одноразове введення великої дози.
• Якщо артеріальний тиск не стабілізується, необхідно негайно розпочати внутрішньовенне краплинне введення норадреналіну (або мезатону) 0,2–1,0–2,0 мл на 500,0 мл 5% розчину глюкози, а також «наповнювати» хворого поліонними розчинами.
• Внутрішньом’язово або внутрішньовенно струйно ввести глюкокортикостероїдні препарати: преднізолон (60–120 мг, дітям 40–100 мг), дексаметазон (8–16 мг, дітям 4–8 мг), гідрокортизон сукцинат або гемісукцинат (125–25).
• Внутрішньом’язово ввести 2,0 мл (дітям 0,5–1,5 мл) розчину тавегілу 0,1% або супрастину 2,5% під контролем артеріального тиску.
• При бронхоспазму вводиться внутрішньовенно 10,0 мл (дітям 2–8 мл) 2,4% розчину еуфіліну на 0,9% розчину хлористого натрію або дексаметазон (20–40 мг).
• Серцеві глікозиди, дихальні аналептики (строфантин, корглікон, кордіамін) вводять за показаннями.
• За необхідності потрібно відсмоктувати слиз з дихальних шляхів, блювоту і провести оксигенотерапію.
• Усі хворі з анафілактичним шоком мають бути госпіталізовані, а невідкладна допомога їм має надаватись у будь-яких умовах. Транспортування хворих проводиться після виведення з загрозливого стану або реанімаційною бригадою, оскільки під час евакуації можливе повторне падіння артеріального тиску та розвиток колапсу.

Дози препаратів і тактика лікаря визначаються клінічною картиною, проте у всіх випадках необхідне насамперед введення адреналіну, глюкокортикоїдів, антигістамінних препаратів.

Введення антигістамінних препаратів фенотіазинового ряду (піпольфен, дипразин та ін.) і препаратів кальцію не рекомендується.

Після виведення хворого з тяжкого стану його потрібно помістити до стаціонару, в якому є можливість надання реанімаційних заходів, оскільки стан хворого може знову погіршитися, і спостерігати за ним не менше ніж 3–5 діб. У медичній документації на першій сторінці потрібно зробити відповідний запис.

Висновки

Побічну дію лікарських засобів наразі за негативним ефектом можна порівняти з їх лікувальними можливостями. Медикаментозну алергію на сьогодні неможливо вилікувати, але можна запобігти значній частині її випадків. Медичні установи будь-якого рівня повинні мати адекватні можливості для запобігання та раннього виявлення медикаментозної алергії, а медичні працівники зобов’язані дотримуватися протоколів надання допомоги хворим з різними захворюваннями та виконувати алгоритм раннього виявлення алергії на лікарські засоби.

Потрібно покращити реєстрацію, статистику та звітність щодо виникнення побічних дій лікарських засобів. У кожному окремому випадку потрібно не приховувати подібні випадки, а аналізувати та з’ясовувати їх причини.