Физиотерапевтические методы восстановления после пластических операций

Программа физиотерапевтических методов лечения основана на знании патофизиологических процессов, лежащих в основе регенераторного процесса в послеоперационный период. Основные направления восстановительного периода:

• ускорение ликвидации отека оперированных тканей в фазу первичных сосудистых изменений;
• активация иммунитета в раневой зоне, снижение вероятности воспаления;
• предупреждение фиброзирования и гиалиноза формирующихся рубцов в фазу грануляции;
• уменьшение васкуляризации формирующейся рубцовой ткани в фазу реорганизации рубца;
• сокращение сроков восстановления структуры кожи и периода нетрудоспособности;
• повышение защитных функций нервной системы.

Таким образом, главными задачами раннего послеоперационного периода являются: восстановление нормального крово- и лимфообращения, формирование новой системы «коллатерального» кровообращения, восстановление чувствительности, оптимизация защитных функций, активизация клеточного иммунитета.

Лимфодренажные методики являются основными и могут применяться уже на самых ранних этапах реабилитации. Они способствуют более быстрому регрессу отеков и гематом, выведению токсинов и продуктов распада за счет ускорения тока лимфы и устранения излишней межклеточной жидкости, активизируют обменные процессы, необходимые для полноценной реабилитации. Лимфодренаж рекомендуется после проведения блефаропластики, ретидектомии, SMAS, эндоскопического лифтинга, платизмопластики, маммопластики, липосакции.

Рассмотрим основные физиотерапевтические методы реабилитации.

Магнитолазерная терапия (МЛТ)

Структурными физиологическими основами эффекта МЛТ являются изменения в микроциркуляции, заключающиеся в расширении сосудов, ускоренном новообразовании за счет усиления пролиферативной активности эндотелиальных клеток, что снижает величину послеоперационного отека. Противоотечный эффект магнитных полей является одним из самых выраженных. Он формируется за счет изменения поверхностного натяжения, вязкости, электропроводности, диэлектрической проницаемости тканевой жидкости. Сочетание противоотечного эффекта, проявляющегося в быстрой ликвидации инфильтрации, и антиагрегатного эффекта, предупреждающего отложение фибриновых волокон в зоне травматизации, способствует подавлению формирования патологической рубцовой ткани. Установлено стимулирующее влияние на рецепторный аппарат иммунокомпетентных клеток, пролиферативную активность лимфоцитов, неспецифические факторы защиты. Усиливается барьерно-защитная и регуляторная функция макрофагов, благодаря чему восстанавливается уровень иммунных показателей. Преимуществами МЛТ являются также бесконтактность и асептичность методики.

Различают несколько вариантов проведения магнитолазерной терапии: локальная и сегментарная, контактная и дистанционная. Лечение назначается со 2–3-го дня после операции. На первом сеансе рекомендуемая мощность – от 2,3 до 3 Вт (с частотой до 0,8 кГц), на втором – четвертом сеансах мощность повышают до 4,1–4,4 Вт (с частотой до 1,5 кГц). Время воздействия на каждую зону – не более 30 секунд, общее время воздействия – не более 10 минут. Количество процедур – 5–10, проводятся ежедневно или через день.

Вибрационный (импульсный) лимфодренаж

В основе методики электростатического массажа лежит сочетанное применение переменного электростатического поля, которое создается между врачом или ручным аппликатором и поверхностью тела пациента, и элементов косметического массажа. При этом ткани пациента электростатически притягиваются и отпускаются в ритме заданной частоты (5–200 Гц). Таким образом, возникает глубоко проникающая и продолжительная резонансная вибрация тканей в области воздействия. За счет активации механизмов «венозной» и «мышечной» помпы и электрохимических процессов, изменяющих осмотический градиент, резонансная вибрация стимулирует транспорт интерстициальной жидкости и ее компонентов (протеинов, продуктов клеточного обмена, нейротрансмиттеров и пр.), ускоряя рассасывание локальных отеков при асептических воспалениях. Устранение застойных явлений и стимуляция микроциркуляции в значительной степени улучшает трофику тканей. Такое воздействие осуществляется за счет расширения сосудов и ускорения кровотока, что сопровождается повышением температуры в месте воздействия и удалением продуктов обмена. Вместе с тем, активизируя обмен веществ в тканях, импульсные токи оказывают рассасывающее действие, обладают местным обезболивающим, противоотечным, ангиоспастическим, детонизирующим, трофико-регенераторным действиями.

Проведение электростатического массажа рекомендуется после липосакции, ретидэктомии с 3–5-го дня после операции, при отеках и гематомах, выраженном болевом синдроме. Продолжительность воздействия – 20–30 минут, курс – 10–15 сеансов. На этапах ранней реабилитации проводится как самостоятельная процедура, с последующим присоединением к лечению ультразвуковой терапии (при явлениях инфильтрации), озонотерапии (при явлениях ишемии) или дермотонии для усиления противоотечного действия.

Вакуумный лимфодренаж

Данная методика лимфодренажа предусматривает использование аппарата вакуумного воздействия на кожу. Массаж проводится по путям лимфотока. Лимфодренаж, который проводят при помощи различных модификаций вакуумно-роликовых насадок, обладает значительной механической силой воздействия. Механизм действия метода заключается в создании динамического разрежения над венозными и лимфатическими коллекторами, которое ускоряет поток венозной крови и лимфоток. Глубина воздействия лечебного фактора – дерма и гиподерма. Воздействие моделирует эффект «мышечной» помпы в коже и подкожной клетчатке. Под действием присасывающего действия вакуума увеличивается приток крови к пораженному участку тканей, улучшается оксигенация ишемизированных областей, отмечается активизация обменных процессов в тканях, стимулируется лимфоотток в зоне воздействия, раскрываются нефункционирующие капилляры, повышается транскапиллярный обмен.

Вакуумный массаж возможно включить в программу постоперационной реабилитации после 5–7 сеансов электростатического лимфодренажа. В настоящее время используется крайне редко в связи с появлением более усовершенствованных методик и технологий и риском кровоизлияний.

Дермотония

Данный метод относится к вакуумной механотерапии. Специально разработанная манипула осуществляет захват кожной складки за счет воздействия вакуума и инициирует механические колебания выбранной частоты в коже и подлежащих тканях. Негативное давление на ткани оказывает система аспирации, позитивное давление оказывают роллеры, которые ответственны за создание условий механического стресса во всех анатомических структурах, образующих кожу и подкожные ткани. В результате отмечается увеличение венозного оттока и стимуляция лимфотока, устранение пастозности и отеков любого происхождения, рассасывание инфильтратов. Давление крови внутри сосуда оказывает действие на эндотелий, провоцируя высвобождение факторов роста ( и ), под влиянием чего происходит пролиферация этих клеток и неоваскуляризация тканей.

Возможно применение дермотонии для лечения гипертрофических рубцов в заушной и периаурикулярной областях после круговой подтяжки, в параорбитальной области после блефаропластики, а также при патологическом рубцевании на коже тела.

Проведение дермотонии рекомендуется не ранее 5–7-го дня после проведения липосакции, абдоминопластики, эстетических операций на лице. Периодичность выполнения – через день или ежедневно. Курс – 10–20 процедур. Процедура выполняется по массажным линиям, разряжение в манипуле – 10 кПа, частота изменения давления – 80 пульс/мин.

Гальванизация

Постоянный ток низкого напряжения и малой силы оказывает противовоспалительное и рассасывающее действие, стимулирует репаративные процессы. В основе биологического воздействия постоянного тока на ткани лежат:

• электролиз – направленное перемещение заряженных частиц (ионов);
• электроосмос – перемещение молекул воды в направлении катода;
• электродиффузия – повышение проницаемости мембран клеток.

Возникающий в тканях электролиз высвобождает химически активные соединения, улучшающие лимфо- и кровообращение, обмен веществ. Это стимулирует метаболические и окислительные процессы на уровне клетки, тонизирует кожу, ускоряет восстановление эпителиальных и соединительных тканей, способствует физиологическому рубцеванию.

Гальванические токи и электрофорез редко применяются как методики реабилитации в связи с невозможностью применения на зонах воспаления и травмы, слабым лимфодренажным действием, осложнениями в виде ожогов из-за измененной кожной чувствительности и повышения болевого порога.

Прессотерапия

Оказывает механическое воздействие на кожу и мышцы тела, глубокие венозные и лимфатические сосуды выпрямленных конечностей чередованием повышенного и пониженного давления воздуха. Снижение давления в манжетах приводит к расширению сосудов, увеличивая приток крови к коже, подкожной клетчатке и мышцам, что вызывает эффект рассасывания отеков, уменьшения инфильтрации, выравнивания поверхности кожи, повышения ее эластичности.

Метод прессотерапии не рекомендуется использовать в программах реабилитации из-за возможного риска возникновения жировой эмболии.

Мануальный массаж

Лимфодренажный массаж лица является одним из методов, направленных на уменьшение отеков в параорбитальной области, в средней зоне лица после пластических операций. Массаж оказывает многофакторное положительное влияние на обменные процессы, снижая количество недоокисленных продуктов обмена, улучшая гемодинамику тканей. По своей эффективности уступает вышеперечисленным методикам.

Микротоковая терапия (МТ)

Микротоковая нейромышечная стимуляция представляет собой физиотерапевтический метод воздействия на кожный покров и мышцы при помощи модулированных токов прямоугольной и треугольной формы малой силы и низкой частоты. Микротоковый лимфодренаж – одна из основных процедур предоперационного и послеоперационного периодов. Способствует активному выведению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (выведение грубодисперсных белков, аминокислот, продуктов обмена). Эффект помпы в результате чередования переменного сжатия и растяжения стимулирует мышечные волокна артериол, которые, улучшая микроциркуляцию, уменьшая отек и повышая оксигенацию тканей, стимулируют процессы регенерации. Немаловажную роль играет выведение из зоны повреждения гистамина, простагландина и других биологически активных веществ, что уменьшает признаки воспаления и способствует более физиологическому рубцеванию. С помощью МТ можно проводить процедуры поверхностного лимфодренажа (активизация интерстициальной жидкости, лимфатических капилляров, расположенных в коже) и глубокого лимфодренажа (активизация лимфообращения на уровне лимфатических коллекторов и региональных лимфатических узлов). Продолжительность эффекта отмечается еще в течение двадцати четырех часов после процедуры. Одним из важных эффектов микротоковой терапии является обезболивающий эффект, который связан с прямой стимуляцией «тормозящих» боль нервных клеток, выработкой нервными волокнами эндогенных опиоидных нейропептидов аналгезирующего действия (эндорфина и энкефалина), а также выведение из тканей простагландинов и гистамина. Противовоспалительное дезинтоксикационное действие стимулирует активность иммунной системы, приводит к оттоку продуктов жизнедеятельности, поскольку они перенаправляются в лимфатические узлы, где распознаются и фагоцитируются макрофагами.

Микротоковая терапия рекомендуется после проведения блефаропластики, ретидектомии, SMAS, эндоскопического лифтинга, липосакции лица.

Рекомендуемый курс – 10–20 процедур с интервалом в 1–2 дня, начиная со 2-го дня после операции. Значения силы тока – в диапазоне 40–180 мкА, частоты – 0,3–150 Гц. Продолжительность – 40–45 мин.

При назначении МТ в ранний послеоперационный период можно применять комплексные методики, включающие магнитолазерное воздействие (перед применением микротоков), дермотонию, озонотерапию, соблюдая интервалы между процедурами в 2–3 дня. Оптимальным комплексным методом после омолаживающих операций на лице является применение ультразвуковой и микротоковой терапии в один день, интервалы между процедурами должны составлять 1–2 дня.

Ультразвуковая терапия (УЗ-терапия)

Применение ультразвукового метода в ранний послеоперационный период основано на противовоспалительном, рассасывающем, болеутоляющим действии. Ультразвуковые колебания способствует нормализации крово- и лимфообращения, активизации клеточного обмена, восстановлению локальной сопротивляемости и резистентности тканей, повышению эластичности соединительной ткани и упорядочивают ее структуру, предотвращая образование грубоволокнистой ткани, оказывают дефиброзирующее действие. Высокочастотная микровибрация оказывает деструктивное действие на бактериальные клетки, а активация энзиматической активности приводит к очищению воспалительного очага от патогенной микрофлоры, снижению компрессии нервных окончаний.

Таким образом, ультразвук является высокоэффективными методом восстановительного лечения после проведенных пластических операций на лице и теле, проводится с целью профилактики и при лечении келоидных и гипертрофических рубцов, инфильтратов и кровоподтеков, нарушения пигментации.

Проводится ультразвуковая терапия с 7–8-го дня после операции. Интенсивность устанавливается по субъективным ощущениям пациента до появления ощущения тепла. В связи с возможным изменением (снижением) чувствительности кожи интенсивность воздействия рекомендуется контролировать по показаниям приборов. Оптимальными параметрами для воздействия в лицевой области является интенсивность от 0,2–0,4 Вт/см2 при постоянном режиме и до 0,5–1 Вт/см2 – при импульсном. При проведении процедур на теле интенсивность составляет 1–3 Вт/см2, режим – постоянный или импульсный.

После УЗ-воздействия рекомендуется проведение лимфодренажа. Возможны комбинации с магнитолазерным воздействием, микротоковой и озонотерапией, дермотонией, интервалы между процедурами должны составлять 2–3 дня.

Дефиброзирующее действие, необходимое при коррекции рубцов, достигается при высокоинтенсивном воздействии до появления ощущения тепла (0,8–2,0 Вт/см2, постоянный режим). Продолжительность воздействия – 3–5 минут на одну зону, общая длительность процедуры – до 10–20 минут. Для усиления эффектов ультразвука применяется лекарственный ультрафонофорез. В ранний послеоперационный период показано проведение фонофореза с ферментами (лидаза, лонгидаза, гиалуронидаза, ферменкол). С целью профилактики патологического рубцевания рекомендованы процедуры с кортикостероидными препаратами (гидрокортизоновая мазь), контрактубексом и медермой, что позволяет снизить вероятность возникновения рубцовых деформаций.

Озонотерапия

Терапевтические дозы озона обладают многофакторным терапевтическим эффектом: бактерицидным, обезболивающим и противовирусным, способствуют улучшению микроциркуляции и реологических параметров крови, насыщению тканей кислородом, уменьшению гипоксии, детоксикации, оказывают противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, стимулируют восстановление полноценной антиоксидантной системы клеток, оказывают выраженный дефиброзирующий эффект. Проведение озонотерапии в послеоперационный период способствует уменьшению болезненности, гиперемии, отека и инфильтрации тканей, оказывает дефиброзирующее действие, способствует ликвидации регионарной гипоксии, предупреждает развитие некрозов, особенно в зонах возможной ишемии, там, где имеется сильное натяжение. Введение озонокислородной смеси внутридермально и подкожно в области раневого края оказывает выраженное бактерицидное действие благодаря мощному окислительному эффекту озона, а повышение концентрации кислорода в тканях инициирует обменные и репаративные процессы, активизирует клеточные и гуморальные факторы иммунитета.

Количество процедур определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента и динамики заживления. Так, после блефаропластики проводится 4–5 сеансов, после круговой подтяжки кожи – 6–10, начиная с 5-7-го дня после операции, ежедневно или через день. Озонокислородная смесь вводится подкожно, рекомендуются дополнительные инъекции вокруг швов. Концентрация озона – от 1,0 до 2,0 мг/мл. В параорбитальной области объем вводимой смеси составляет 0,2–0,5 мл; для лба, щечной, подбородочной областей – по 0,5-1,0 мл в каждую точку; в области шеи вводится по 1 мл в каждую точку. В общей сложности в зависимости от степени выраженности процесса за один сеанс вводится до 160,0 мл озонокислородной смеси. Клинический эффект озонотерапии характеризуется уменьшением отека, пастозности тканей, регрессом гематом. После абдоминопластики озонотерапия проводится со 2–3-го дня после операции. Рекомендуемая концентрация озона – 2,0–3,0 мг/л, по 2,0–10,0 мл в каждую точку. Общий объем газовой смеси, введенной за процедуру, не должен превышает 600,0 мл. Периодичность процедур составляет 2–3 раза в неделю или через день. Курс – 10–20 процедур.

IPL-терапия (фототерапия)

Терапевтическое воздействие IPL-терапии осуществляется за счет применения некогерентного широкополосного импульсного света с длиной волны от 400 до 1 200 нм. В основе метода лежит селективный фототермолиз, подразумевающий избирательное поглощение световой энергии мишенями-хромофорами кожи (оксигемоглобином, меланином) и их деструкцию. Показаниями для проведения фототерапии являются: телеангиэктазии, формирующиеся, как правило, после ринопластики, гемосидериновая гиперпигментация, развивающаяся на месте выраженных кровоизлияний с глубоким пропитыванием окружающих тканей и накоплением гемосидерина, проведение коррекции гипертрофических рубцов.

Фототерапия проводится через 1–3 месяца после операции. Рекомендуемые режимы – 24–28 кДж, частота проведения – 1 раз в 2–3 недели, курс – 3–6 сеансов. Для повышения эффективности лечения телеангиэктазий возможно проведение радиоволновой коагуляции сосудов, при гемосидериновой пигментации – фонофореза с 20% аскорбиновой кислотой (интенсивность – 1,0–2,0 Вт/см2, постоянный режим, лабильная методика).

Миостимуляция

Происходящие при электростимуляции сокращения и расслабления мышечных волокон восстанавливают нервную регуляцию мышечных сокращений, увеличивают силу и объем мышц, в результате увеличиваются адаптация и порог утомления мышц. На клеточном уровне в цитоплазме миоцитов нарастает содержание макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфата), усиливается их энзиматическая активность, повышается скорость утилизации кислорода и уменьшаются энергозатраты на стимулируемое сокращение по сравнению с произвольным. Активизация кровоснабжения и лимфотока приводит к ускорению трофоэнергетических процессов. Происходящее одновременно с пассивным сокращением мышц расширение периферических сосудов приводит к активации в них кровообращения. Таким образом, действие импульсного тока направлено в первую очередь на повышение тонуса и скорости реагирования мышц.

Миостимуляция не используется на ранних этапах реабилитации; может включаться в программу комплексной терапии, начиная с 5–6-го месяца после оперативного вмешательства с целью восстановления тонуса мышц лица, груди, брюшного пресса. Рекомендуется также после маммопластики, начиная с 1–3-го месяца после операции, для укрепления мышц спины с целью улучшения осанки, профилактики сколиоза.

Процедуры проводятся 2–3 раза в неделю, продолжительность – 20–40 минут. Интенсивность устанавливается до выраженных мышечных сокращений, форма тока – прямоугольная, частота – 60–80 Гц. Курс составляет 15–20 процедур.

Заключение

Результат любого оперативного вмешательства зависит как непосредственно от хирургических аспектов, так и от тактики введения пациента в период реабилитации. В настоящее время не разработаны четкие алгоритмы и методики введения пациента в послеоперационный период. Некоторые рекомендации основаны на субъективных ощущениях авторов различных публикаций по данной теме и порой разноречивы. Наиболее эффективными физиотерапевтическими процедурами в ранний послеоперационный период являются микротоковая и магнитотерапия, проведение которых возможно уже с 1–3-го дня. С 4–5-го дня рекомендуется проведение озонотерапии с целью улучшения оксигенации тканей и предупреждения развития некрозов. Это особенно важно после проведения фейслифтинга, пластики груди, липосакции и абдоминопластики, а также в зонах возможной ишемии, повышенного натяжения тканей, у пациентов с нарушениями периферического кровообращения. С 5–6-го дня рекомендуется проведение ультразвуковой терапии, оказывающей трофостимулирующее и дефиброзирующее действие. При составлении программы послеоперационной реабилитации учитывают вид оперативного вмешательства, индивидуальные особенности пациента (возраст, наличие сопутствующих соматических заболеваний, эмоциональный фон и пр.), выраженность патологических изменений (отека, гематом, ишемии и пр.), склонности к формированию гипертрофических рубцов и келоидов.

---

Источник: KOSMETIK international journal, №1(39), 2010, стр.80-84