Коррекция нижней трети лица: подход пластического хирурга

18–35 лет: исправляем природные данные

В этом возрасте, как правило, на первый план выходят проблемы диспропорциональности лица вследствие нарушения развития костей лицевой части черепа. Это могут быть состояния, связанные с аномалиями развития костей верхней и нижней челюсти, – ретро- и прогнатия, ретро- и прогения. Наличие этих состояний нарушает соотношение третей лица, приводя к формированию «птичьего» лица, визуальному доминированию носа или, наоборот, утяжелению нижней части лица, что вызывает эстетический дисбаланс и, соответственно, дискомфорт у женщин.

В зависимости от степени выраженности проблема может быть решена путем костнопластической операции. Например, тяжелая степень ретрогении требует хирургического удлинения ветвей нижней челюсти, которое выполняется из внутриротовых доступов. Однако в большинстве случаев ретрогения не столь выраженна и при наличии нормального прикуса может быть скоррегирована с помощью силиконовых имплантатов. Операция проводится, как правило, через внутриротовой доступ. Существует несколько моделей имплантатов, отличающихся шириной, высотой, профилем, что позволяет подобрать с достаточной степенью индивидуальности необходимую форму. Ложе для имплантата формируется поднадкостнично, наличие достаточной прослойки тканей над ним делает имплантат практически неопределимым визуально и только при тщательном обследовании определяемым пальпаторно.

Избыточное развитие подбородочной бугристости (тяжелый «квадратный» подбородок) может потребовать резекции, выполняемой из внутриротового доступа или из доступа на передней поверхности шеи. Удаляется часть костной ткани, формирующей бугристость, при этом уменьшается проекция подбородка, что, в свою очередь, делает черты лица более гармоничными, «смягчает» выражение.
Существуют варианты резекций углов нижней челюсти, что позволяет изменить форму лица от круглой или квадратной до овальной или треугольной. Такие операции получили распространение преимущественно в странах Дальнего Востока, причем это связано с желанием «европеизации», хотя исконно эталоном красоты в Китае, Японии, Корее считалось именно круглое лицо.

Также проблему полноты лица в нижней его трети в этом возрасте можно решить при помощи липосакции по контуру нижней челюсти, передней и боковых поверхностей шеи. При гипертрофии комков Биша производится их удаление из внутриротового доступа. Это относительно часто выполняемая операция у молодых людей славянской внешности.

Необходимо упомянуть об операции по формированию щечных ямочек. При помощи внутриротовых доступов накладываются субдермальные швы, фиксирующие кожу к подлежащим мышечным структурам, что приводит к формированию втяжений – ямочек на щеках при улыбке и артикуляции. Данная операция популярна в странах Ближнего Востока.

Достаточно востребованны методики хирургического увеличения верхней губы путем V–Y-пластики, наложения подвешивающих верхнюю губу швов, липофиллинга. Причем, как показывает практика, липофиллинг становится все более популярен как средство, заменяющее искусственные наполнители и позволяющее получить стабильный во времени результат.

36–42 года: корректируем начальные признаки атрофии

В этом возрастном промежутке начинают проявляться признаки атрофии и каудального смещения жировых пакетов лица, первоначальные признаки птоза мягких тканей:

• происходит каудальная транслокация жировых комков щек и обеднение мягких тканей средней зоны лица и периорбитальной зоны;
• наблюдается опущение уровня ротовой щели относительно верхнего ряда зубов, и при улыбке становятся видны нижние зубы;
• также могут приопускаться наружные уголки рта…

Как правило, контур нижней челюсти непосредственно не изменяется, отсутствует провисание платизмы по передней поверхности шеи. Соответственно, и коррекция изменений в области нижней трети лица в данной возрастной категории может происходить «дистанционно», за счет ликвидации птоза средней зоны лица, перемещения и фиксации жировых пакетов кверху.

Такие операции, как эндоскопический подъем средней зоны лица, подъем средней зоны лица из субцилиарного доступа, так называемый чек-лифтинг, позволяют перераспределить и приподнять щечные жировые пакеты, усилить за счет швов связочный аппарат периорбитальной области.

Это приводит к приподнятию уголков рта, уменьшению выраженности носогубных складок, а перераспределение жировой ткани кверху восстанавливает «треугольник средней зоны» и уменьшает полноту периоральной области.

Безусловно, в этой группе могут проводиться все те же вмешательства, которые описаны выше, в том числе коррекция костных структур, липофиллинг губ, периоральной зоны, формирование щечных ямочек, хирургическая коррекция формы губ.

Определенный интерес вызывают методики, позволяющие приподнять опускающиеся уголки рта. Косвенно это достигается при поднятии средней зоны лица, но существуют методики локального лифтинга. Это внутриротовой лифтинг круговой мышцы рта по W. Little, иссечение кожи в области наружных углов рта, резекция или пересечение мышц-депрессоров углов рта с последующим липофиллингом в область диастаза.

Необходимо отметить, что с нижней третью лица очень тесно связаны зоны передней и боковой поверхности шеи. По сути, это одна анатомическая зона, основанием которой является платизма – мышечный компонент поверхностной мышечно-апоневротической системы лица. В средней возрастной категории, как правило, отсутствует птоз и расслабление платизмы, нет истинных избытков кожи, амплитуда мануального перемещения тканей очень небольшая. Однако пациенты в этом возрасте часто обращаются с желанием улучшить контуры шеи и выраженность шейно-подбородочного угла. В отсутствие показаний к выполнению открытого лифтинга нижней части лица и шеи выполняются операции наложения трассирующих швов на платизму. При этом выполняется прошивание медиальных краев платизмы швами, которые проводятся под кожей и фиксируются в позадиушном пространстве к надкостнице сосцевидных отростков. Данные операции относятся к малоинвазивным и выполняются из мини-доступов. Упрощает проведение этих вмешательств использование нитей (например, Silhouette Lift).

При наличии избыточных жировых отложений на передней и боковых поверхностях шеи выполняется липосакция этих областей.

Отсутствие на лице и шее поверхностной фасции, разделяющей поверхностную и глубокую жировую клетчатку, требует особой щепетильности при выполнении липосакции в этой зоне, дабы не образовались подкожные неровности и втяжения. Полученный при этом жировой аспират можно с успехом использовать для лицевого липофиллинга: наполнения губ, носогубных складок, «морщин марионетки».

42–45 и старше: многообразие методов хирургического воздействия

Исторически сложилось так, что область нижней трети лица и шеи – это «ключевая зона» хирургического омоложения, при коррекции которой применяются самые разные методы оперативного вмешательства. Именно с улучшения овала лица берет свое начало современная пластическая эстетическая хирургия лица. Именно улучшение контура нижней челюсти, шеи, отсутствие «складок марионетки», достаточная натянутость мышечного каркаса, по мнению D. Marchac, F. Nahai, определяют успешность операции лифтинга лица. Большинство эстетических операций на нижней части лица выполняется в объеме подтяжки этой зоны совместно с шеей.

Птоз поверхностной мышечно-апоневротической системы лица определяет характерные проблемы – потерю контура нижней челюсти, появление провисания – «брыл», выраженность платизмальных тяжей на передней поверхности шеи, «утяжеление» нижней части лица за счет птоза жировых пакетов и увеличения подкожных жировых отложений, формирования истинных избытков кожи.

Изменения со стороны поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) определяют тактику оперативной коррекции, а именно необходимость выполнения фиксации подкожных структур для получения долговременного результата. Основные ключевые моменты – перемещение и фиксация SMAS с вертикальным вектором направления и иссечение избытков кожного лоскута. Существуют классические методики, где выполняется длинный кожный разрез и формирование лоскута SMAS с последующим отсечением избытков и фиксацией лоскута.

Известны методики глубоких фейслифтингов по Hamra, где мобилизация лоскутов выполняется в субфасциальных слоях на большом протяжении, после чего комбинированный лоскут «кожа – SMAS» перемещается одним блоком.

B. Mendelson ввел в эстетическую хирургию лица понятие «пребуккальных и премассетерных» пространств, работой с которыми можно добиться значительного улучшения контура челюсти, ликвидировать «брылы» и «складки марионетки».

В последнее десятилетие большую популярность приобрели короткорубцовый лифтинг с пликацией SMAS или нитевой ее подвеской – MACS-лифтинг (minimal access cranial suspension lifting) по A. Verpaele. В этой методике отсутствует необходимость выполнять заушный доступ, а SMAS подвешивается тремя нитями соответственно проблемным зонам: средняя треть, угол рта, шея. Нити фиксируются к глубоким структурам лица.

Популярность малотравматичных методик определяется меньшим послеоперационным периодом, но при этом есть факторы, ограничивающие их применение: значительный птоз тканей, наличие больших избытков кожи, выраженный птоз шеи. В арсенале лицевого эстетического хирурга должно присутствовать несколько методик, которые могут быть применимы в зависимости от состояния мягких тканей лица пациента.

Учитывая анатомическую взаимосвязь нижней трети лица и шеи, для достижения хорошего контура овала лица часто возникает необходимость устранить платизмальные тяжи и улучшить состояние передней поверхности шеи, для чего выполняется ее пластика по Feldman. Большинство эстетических операций на нижней части лица производится в объеме подтяжки этой зоны совместно с шеей.
У пациентов старшей возрастной группы улучшение состояния нижней трети лица невозможно без комбинирования технологий хирургической коррекции и косметологического воздействия на кожу. Главным приоритетом является возможность регенерации тканей и улучшения тканевого кровотока, для чего в послеоперационном периоде активно используется плазма, обогащенная тромбоцитами, тромбоцитарный лизат, что ускоряет заживление и реваскуляризцию тканей. Иссеченные избытки кожных лоскутов могут быть отправлены в клеточную лабораторию для получения культуры клеток кожи – фибробластов, введение которых в послеоперационном периоде оказывает стимулирующее воздействие на кожу. Именно комбинация технологий позволяет устранить не только птоз тканей, но и стимулировать регенерацию кожи.

Литература:

• Сергей Кадочников, к. м. н., ведущий хирург клиники «Виртус» (Одесса)
• KOSMETIK international journal, №4 (58) / 2014