Эстетическая маммопластика: общие хирургические осложнения

Школьная Ольга Сергеевна, пластический хирург Patlazhan Clinic, член Международного общества эстетических пластических хирургов ISAPS, член Украинского общества эстетических пластических хирургов USAPS

---

Эстетическая маммопластика – одна из наиболее востребованных операций в пластической хирургии. Только за последние три года число оперативных вмешательств в данной области выросло практически на 1 млн, в 2018 году было выполнено 2 млн 191504 операций, а в 2021-м – 3 млн 190235 [1].

Любой вид маммопластики, будь это увеличение груди, редукция молочных желез или мастопексия, несёт в себе не только отличный желаемый результат, улучшающий качество жизни пациентов, но и большой риск различных осложнений. Риск развития осложнений зависит от многих факторов: техники и условий операции, выполнение рекомендаций пациентом, особенности реабилитационного периода и реакция организма пациента на оперативное вмешательство.

Все осложнения, возникающие при вышеуказанных хирургических вмешательствах, можно разделить на две группы: общехирургические и специфические.
К общехирургическим осложнениям относятся: кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии серома, гематома, нагноение раны, образование патологических рубцов, аллергическая реакция, трофические нарушения, несостоятельность швов, лигатурный свищ.

К специфическим осложнениям относятся: фиброзная капсулярная контрактура, вторичный птоз молочных желез, асимметрия САК, дистопия и дефляция протеза, нарушение формы (двойная складка, волны), нарушения чувствительности кожи соска, нарушение лактации, плексопатия, пневмоторакс и подкожная эмфизема.

Также осложнения маммопластики можно условно разделить по времени появления на три группы: интраоперационные, раннего послеоперационного периода, поздние [2].

Кровотечение

Происходит, как правило, в ближайшие несколько часов после операции.

Признаками послеоперационного кровотечения являются:

1. Отек;
2. Уплотнение;
3. Изменение окраски кожи.

Эффективный гемостаз во время операции обеспечивается как техническими средствами из арсенала хирургов – оперативное вмешательство с учетом анатомических особенностей зоны операции, использование электроинструментов, так средствами, воздействующими на систему свертывания крови [3].

Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет трех крупных артериальных сосудов:

• внутригрудная артерия (60%) – отдает перфорантные артерии, выходящая в 3-5 межреберьях (медиальная зона кровообращения), давление соответствует аорте;
• латеральная грудная артерия (из подмышечной артерии 30%) – верхнелатеральная зона кровообращения;
• 3-5 задние межреберные артерии, а также ветви подлопаточной артерии – отдающие перфоранты, нижнелатеральная зона кровообращения 10% [4].

Из арсенала средств, воздействующих на систему свертывания крови, можно выделить следующие:

Этамзилат

• Стимулирует образование тромбоцитов путем воздействия на тканевой тромбопластин.
• Повышает скорость образования тромбов, уменьшает хрупкость капилляров.
• Действует через 5-10 минут, 1 ампула – 250 мг, максимум – 750 мг в/м, в/в [5].

Аминокапроновая кислота (ингибитор фибринолиза) 5%, 100 мл

• Препарат вводят внутривенно капельно до 100 мл.
• При необходимости повторяют вливания с промежутками 4 часа, местно.
• Кровоточащую поверхность орошают охлажденным 5% раствором (по 50-200 мл) либо накладывают на кровоточащую поверхность в 1-2 слоя смоченные салфетки с соблюдением правил асептики.
• Действует через 15-20 минут [6].

Транексам (ингибитор фибринолиза)

• Раствор для внутривенного введения.
• Показания к применению: кровотечения или риск кровотечений на фоне усиления фибринолиза (кровотечения во время операций и в послеоперационном периоде).
• При высоком риске развития кровотечения при системной воспалительной реакции – в дозе 10-11 мг/кг за 20-30 минут до вмешательства.
• При местном фибринолизе рекомендуется введение препарата в дозе 250-500 мг 2–3 раза в сутки. Форма выпуска – ампула 5 мл, 50 мг/мл [7].

Викасол

• Водорастворимый аналог витамина K, способствует синтезу протромбина и проконвертина, повышает свертываемость крови за счет усиления синтеза факторов свертывания. Начало эффекта – через 8-24 часа (после в/м введения).
• Разовая доза для взрослых – 10-15 мг, суточная - 30 мг.
• Продолжительность лечения – 3-4 дня, после четырехдневного перерыва курс повторяют.
• При хирургических вмешательствах с возможным сильным паренхиматозным кровотечением назначают в течение 2-3 дней перед операцией [8].

Тромбоэмболия легочной артерии – ТЭЛА

Закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбами, которые образуются чаще (источники) в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия).

Тромбоэмболия, начинаясь с тромбоза глубоких вен (deep vein thrombosis, DVT), может протекать бессимптомно, лишь у 33% пациентов проявляясь клинически.

Таким образом, превращение DVT в ТЭЛА проще и правильнее пытаться предотвратить, чем лечить последствия тяжелого, опасного для жизни осложнения.

Для лиц, имеющих любой из факторов риска или два и более факторов невысокого риска, целесообразно проведение лабораторного исследования на специфический маркер D-димер.

Низкий уровень содержания Д-димера в плазме крови исключает наличие тромбоза глубоких вен.Положительный тест (более 0,5 нг/л) можно рассматривать как показание для ультразвукового обследования и венографии.
Тромбоз глубоких вен или высокий риск его развития требуют периоперационного применения комплекса мер по профилактике дальнейшего развития тромбоэмболии. Механическая профилактика включает использование компрессионного трикотажа и раннюю активизацию пациентов.

Фармакологическая профилактика вызывает у многих пластических хирургов опасения, что это повысит риск кровотечения. По мнению Hsu и соавт., в группу наиболее высокого риска по развитию ТЭЛА следует относить пациентов старше 40 лет при длительности вмешательства более 30 минут. Дополнительные факторы риска – наличие злокачественных процессов, иммобилизация, ожирение и гиперкоагуляционный статус. Таким пациентам профилактическое использование низкомолекулярных гепаринов показано в первую очередь.

При правильном применении НМГ увеличивают частоту осложнений, связанных с повышенной кровоточивостью!

Пластическими хирургами из Екатеринбурга представлен опыт по использованию НМГ (низкомолекулярных гепаринов) при эстетических операциях на лице: был произведен ретроспективный анализ 496 операций за период с января 2007 года по декабрь 2012 года. Предложенная авторами система тромбопрофилактики включала:

• эластическую компрессию нижних конечностей;
• перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей;
• раннюю активизацию пациентов;
• назначение НМГ (в группе высокого и умеренного риска развития тромбоза и тромбоэмболии рекомендовано назначение клексана 40 мг и 20 мг соответственно за 12 часов до операции, далее один раз в сутки в течение 2-7 дней) [9-12].

Инфекция, гематома, серома

К профилактике инфекционных осложнений относятся строжайшее соблюдение асептики, тщательная остановка кровотечения, промывание сформированных полостей антисептиком и раствором антибиотиков (при аугментационной маммопластике), а также однократное предоперационное введение антибиотика широкого спектра действия в профилактических дозах [13].

Риск образования гематом может быть уменьшен за счет тщательного гемостаза. Маленькие гематомы могут быть эвакуированы через рану без повторной операции; однако гематомы больших размеров требуют повторной операции с их опорожнением и проведением тщательного гемостаза и дренирования.

Критерием удаления дренажа считать количество аспирата за сутки менее 50 мл, изменение окраски отделяемого (с преобладанием серозного компонента). В среднем длительность периода дренирования составляет двое суток.

Выполнение ультразвукового исследования молочных желез перед удалением дренажей дополнительно позволяет определить оптимальный срок дренирования [14].

Частота образования сером может быть уменьшена за счет правильной техники выполнения разрезов. Некоторые хирурги считают, что использования электроинструментов увеличивает вероятность образования сером и по этой причине рекомендуют острое иссечение с использованием коагуляции только для остановки кровотечения [15].

Существует мнение, что гематомы и серомы провоцируются текстурированной оболочкой, трущейся о капсулу. Серома ведет к седиментации клеток на оболочку с образованием псевдобурсы, которая превращает текстурированный имплантат в гладкий, а это, в свою очередь, увеличивает риск капсулярной контрактуры. Серомы устраняются при помощи пункций и аспирации содержимого [16].

Усиление экссудативной реакции в ране может быть следствием нарушения пациентом послеоперационного режима, ранней физической нагрузки, отказа от достаточно продолжительного (до 6 недель) бинтования эластичным бинтом и ношения бюстгальтера [17].

Список литературы:

1. International Society of Aesthetic Plastic Surgery. National plastic surgery statistics. Available at.- . Isaps.org
2. Тимербулатов В.М., Попов О.С., Плечев В.В., Попова О.В. Маммопластика при нарушениях объема и формы молочной железы: монография/ Тимербулатов В.М., Попов О.С., Плечев В.В., Попова О.В. –Москва 2002.- с.36
3. Петлах В.И. Роль местных гемостатиков при оказании хирургической помощи больным и пораженным // Главный врач Юга России. - 2014. - № 5. - С. 12-13.
4. Пшениснов К.П. - Курс пластической хирургии. В двух томах./ Пшениснов К.П. – Ярославль 2010- с. 759
5. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента: Этамзилат http:// www rslnet.ru
6. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента: Аминокапроновая кислота. http:// www rslnet.ru
7. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента: Транексам. http:// www rslnet.ru
8. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента: Викасол. http:// www rslnet.ru
9. Леменева Н. Анестезиологическое пособие в эстетической хирургии. Часть 1. Подготовка к анестезии и операции как профилактика возможных осложнений периоперационного периода./ Леменева Н. // Эстетическая медицина 3(2014) с.467-473
10. Варданян А.В., Мумладзе Р.Б., Мелконян Г.Г. Прогнозирование и профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. Метод. разраб. – М., 2009.
11. AHA. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Trombosis, and Chronic Tromboembolic Pulmonary Hypertension // Circulation. – 2011. – Vol. 123.
12. Диагностика и лечение аллергических заболеваний: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц, С.Л. Мишланова.- Пермь, 2008.- 135 с.
13. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. Санкт-Петербург, 1998. 669-670 с
14. Шумакова, Т. А. Возможности УЗИ в оценке состояния молочных желез и имплантатов после увеличивающей маммопластики силиконовыми гелевыми эндопротезами / Т. А. Шумакова, В. Е. Савелло. - С.23-33
15. Мустафа Хамди, Денис Хаммонд, Фоад Нхаи. Вертикальная маммопластика./Мустафа Хамди, Денис Хаммонд, Фоад Нхаи.- Москва, 2012 с. 128
16. Collis N., Coleman D.J., Foo I.T., Sharpe D.T. Ten-year review of a prospective randomized controlled trial of textured versus smooth subglandulаr silicone gel breast implants. Plast Reconstr Surg. 106, 3, 786-791, 2000.
17. Белоусов, А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическаяхирургия / А. Е. Белоусов. СПб.:Гиппократ,1998.-668с.

---

Больше о возможных рисках маммопластики ждите в следующих статьях от авторки на Pro Cosmetology.