Есть ли корреляция между нарушением уровня pH кожи и клиникой акне?

Светлана Ткаченко, к. м. н., доцент кафедры дерматологии, венерологии и медицинской косметологии Харьковского национального медицинского университета (Харьков)

---

Учитывая активный рост Propionibacterium acnes при легком ощелачивании кожи, можно предположить важность нормальных кислых значений рН на поверхности кожи для сдерживания колонизации пропионибактерий и манифестации акне. Снижение уровня кислотности кожи с помощью микроионофоретической системы продемонстрировало значимый терапевтический эффект у больных угревой сыпью, что позволило рассматривать этот метод как адъювантное (вспомогательное) лечение акне наряду с химическими пилингами.

Хорошо известно, что повышение рН (то есть защелачивание) может ассоциироваться с патогенезом и тяжестью многих дерматозов, включая острую экзему, контактный и атопический дерматит, ихтиоз, акне, кандидозы.

Свободные жирные кислоты себума частично вовлечены в создание кислотной мантии кожи. Учитывая избыток себума у пациентов, страдающих акне, можно рассчитывать на закисление поверхности их кожи, однако данные научно-медицинской литературы говорят об обратном. Поэтому, помня об активации роста P. acnes при легком ощелачивании кожи, можно предположить важность поддержания нормальных значений рН поверхности кожи для сдерживания ее колонизации и, вместе с тем, манифестации акне.

Анализ результатов исследований

В последние годы были отмечены попытки обнаружить не культивируемую ранее бактерию, ответственную за развитие угрей. Исследователи изучали бактерии, собранные с фолликулов пациентов, страдающих акне, и пациентов, не страдающих акне. При этом в фолликулах здоровых людей (без акне) были обнаружены только P. acnes, а вот в фолликулах пациентов с угрями были обнаружены и P. acnes, и эпидермальный стафилококк, и многие другие разновидности бактерий (в целом, поверхностные образцы кожи больных акне показали примерно 12–16 разновидностей бактерий). Не культивируемой ранее бактерии у больных акне обнаружить так и не удалось. Таким образом, с угревой болезнью на сегодняшний день ассоциируется выявление микста бактерий, а не собственно P. acnes.

Большой интерес представляет исследование ассоциации между возникновением себосекреции и экспансией P. acnes в популяции у детей 5,5–12 лет. В проведенных исследованиях количество P. acnes на коже имело тенденцию к увеличению у детей старше 9 лет, а количество P. acnes в носовой полости достоверно повышалось с возрастом, но не с пубертатными стадиями. Начало себосекреции и экспансия P. acnes возникали намного раньше у детей, страдающих угрями, чем у детей того же возраста и пубертатной стадии, не страдающих угрями. Это исследование подтвердило, что отдаление себосекреции и экспансии P. acnes кожи вплоть до пубертата может быть путем профилактики угревой болезни и минимизации степени ее тяжести.

Корреляция уровня pH кожи и активности ферментов рогового слоя

Содружество между кислотной мантией и резидентной флорой на сегодняшний день изучено уже достаточно хорошо. В то же время некоторая биологическая активность рогового слоя зависит от вариаций кислотности поверхности кожи. Функциональная состоятельность корнеального слоя требует комбинированного действия многих энзимов, которые производятся в зернистом слое и в большинстве своем локализуются в интеркорнеальном пространстве.

Различают две основные группы энзимов: липидные модификаторы и протеазы – и все они играют важную роль в барьерном гомеостазе и десквамации корнеоцитов. Химотриптические энзимы рогового слоя, фосфолипаза А2 и стероидная сульфатаза - нейтральные энзимы, активирующиеся при рН 7; кислые энзимы (глюкоцереброзидаза, сфингомиелиназа, ацилкоэнзим А трансфераза) активируются при рН 5. Снижение градиента рН в эпидермисе (с нейтральным рН в базальном слое и кислым рН в роговом) является переломным фактором в активации и ингибировании вышеуказанных ферментов.

Повышение активности сальных желез, чрезмерный рост резидуальной микрофлоры, как и гиперкератоз – основные патогенетические механизмы в развитии акне вульгарис. Повышение рН поверхности кожи может влиять не только на рост микроорганизмов в инфундибулярной части (между сальной железой и поверхностью эпидермиса), но также на тонкую настройку локальной активности ферментов рогового слоя. Таким образом, рН поверхности кожи может участвовать в патогенезе акне.

Закисление кожи и клиника акне

«Кислые» косметические продукты

Хорошо известно, что поверхностные химические пилинги (pH 2–3), сопровождаемые использованием кислых косметических продуктов с уровнем pH ниже 4, способствуют очищению папулопустулезных акне без сильного раздражения – вспомните давно известный кератолитический эффект салициловой кислоты или альфагидроксикислот. В этой связи интересно установить, не будут ли кислые синтетические моющие средства (СМС) оказывать благоприятное воздействие не только на кожу здоровых добровольцев, но и на кожу лиц, предрасположенных к образованию угрей?

Мы располагаем данными исследования, авторы которого анализировали воздействие мыла и кислого синдета (синтетического очищающего средства, не содержащего щелочи и мыла) на развитие угрей у лиц, предрасположенных к такому заболеванию. В открытом сравнительном контролируемом исследовании добровольцы в течение 12 недель пользовались либо кусковым СМС, либо обычным мылом. Продолжительность применения очищающего средства составляла 1 минуту каждое утро и каждый вечер.

В ходе исследования производился подсчет воспалительных и невоспалительных угревых поражений, а также оценивалось побочное действие СМС (зуд, покраснение, шелушение). В группе лиц, пользовавшихся мылом, среднее число папул и пустул на лице возросло с 14,6 до 15,3. В группе лиц, пользовавшихся СМС, количество акне-элементов уменьшилось с 13,4 до 10,4 (p<0,0001).

Таким образом, эксперименты показали, что использование при очищении кожи кислого СМС позволяет уменьшить количество воспалительных угрей, кожа реагирует на такой уход более толерантно. Нужно отметить, что действие кислых моющих средств объясняется именно их кислотностью, а не рецептурой. Однако нельзя не принимать во внимание ингредиенты, входящие в состав моющих средств.

Закисляющая микроионофоретическая система

«Чистым» экспериментом, изучающим влияние закисления кожи на клинические проявления акне, представляется нам работа немецких ученых с использованием закисляющей микроионофоретической системы.

Исследование проводили в одной из немецких клиник с октября 2005 года по март 2006 года. Кислотность высыпаний измерялась прикладыванием плоского стеклянного электрода рН-метра прямо на поверхность акне-элемента и уравновешивалось в течение 7 секунд. Уровень рН кожи фиксировали во временном промежутке между 11 и 14 часами, чтобы не допустить суточных колебаний. Папулы и пустулы считались на обеих щеках в фиксированных зонах (8х8 см).

Для лечения акне применяли работающую от батарейки микроионофоретическую систему (МФС), создающую электрическое поле с очень слабым током, которая позволяет снижать кислотность в нужной области на 2 единицы (эта система была изначально разработана для лечения лабиального герпеса в ранних стадиях развития). Слепой перекрестный дизайн исследования включал домашнее использование настоящей микроионофоретической системы и ее макета (плацебо). Пациенты использовали МФС как минимум 3 раза в день непосредственно на акне-высыпания. Волонтеры были проинструктированы о запрете использования каких-либо других антиакне-препаратов в курсе этого лечения.

Всего в эксперименте участвовали 30 молодых людей с І–ІІ фототипом по шкале Фицпатрика, которых разделили на 2 равные группы. Соотношение мужчин и женщин было 1:1. Таким образом, ни пол, ни возраст не оказывали влияния на результаты. Участники также не использовали никаких топических средств для кислого очищения кожи или использовали 1 раз в день при необходимости. Таким образом, было минимизировано влияние внешних факторов, которые могут изменять рН высыпаний. Однако домашнее лечение не было исключено полностью. Анатомической частью исследования были щеки и спина, богатые сальными железами, поскольку секреция себума может действительно отражаться на рН кожи.

Ход исследования

В первые три недели пациенты группы А лечились с помощью МФС, а пациентов группы В получали плацебо. По истечении этого срока специалисты подсчитали количество акне-элементов у пациентов обеих групп. Уровень рН описывали согласно протоколу этого перекрестного исследования. В следующие три недели пациентам обеих групп поменяли лечение: группа А получала плацебо, а группа В – МФС. К концу лечения снова было подсчитано количество акне-высыпаний и измерен уровень рН.

Перед лечением рН кожи пациентов составлял 5,3–6,1. Группа A имела рН высыпаний 5,66±0,24, общее количество высыпаний составляло 22,5±0,1 папулы и пустулы на обеих щеках. Группа В имела кислотность кожи 5,72±0,25, общее количество акне-элементов насчитывало 21,6±8,0 папулы и пустулы на обеих щеках. Таким образом, до начала исследования не было статистической разницы в количестве высыпаний и уровне рН в обеих группах.

Через три недели лечения количество высыпаний в группе А (пользовавшейся МФС) снизилось до 14,5±5,7 (p<0,01), уровень рН уменьшился до 4,84±0,33. В группе В, использовавшей плацебо, естественно, статистически значимых изменений не произошло. Затем группы поменялись аппаратами.

После полного исследования, длившегося шесть недель, рН высыпаний в группе А составил 5,48±0,19, количество высыпаний – 19,9±6,8. Ну, а в группе В количество высыпаний снизилось с 20,5±8,0 до 13,6±6,0, (p<0,01), что сопровождалось снижением рН от 5,63±0,19 до 4,96±0,39 (p<0,001).

Таким образом, была зарегистрирована статистически достоверная разница уровня рН (p<0,001) и количества акне-высыпаний (p<0,05) при сравнении обеих групп к концу исследования (табл. 1). Количество акне-высыпаний снижалось при ежедневном использовании МФС, что сопровождалось снижением рН кожи в этой области. Успех лечения зависел от длительности применения (при прекращении лечения эффект прекращался и воспалительные элементы появлялись снова). Лечение МФС сопровождалось незначительным жжением, а применение аппарата-плацебо - нет.

Считается постулатом, что кожная сухость сочетается с повышением рН кожи и может влиять на бактериальную флору. Staphylococcus aureus оптимально растет при pH 7,5; Propionibacterium acnes – при pH 6,0–6,5. В начале исследования pH акне-высыпаний составлял 5,7±0,2, что могло усиливать рост P. аcnes. После МФС pH снижался до 4,84±0,33, насчитывалось 14,5±5,7 высыпаний. Эта позитивная корреляция количества P. acnes и кожного pH может объяснять клинический эффект МФС при акне. С повышением рН поверхности кожи нарушаются барьеры, что сопровождается воспалительными реакциями, поэтому снижение рН в угревых высыпаниях может быть патогенетически более важным при акне, чем подавление бактериального роста. Таким образом, согласно результатам перекрестного исследования, МФС может быть альтернативным лечением воспалительных акне.

Группа	рН		Количество элементов
	до	после	до	после
Группа А (1–3 недели МФС)	5,66±0,24	4,84±0,33	22,5±0,10	14,5±5,7
Группа А (4–6 недели плацебо)	4,84±0,33	5,48±0,19	14,5±5,7	19,9±6,8
Группа В (1–3 недели плацебо)	5,72±0,25	5,63±0,19	21,6±8,0	20,5±8,0
Группа В (4–6 недели МФС)	5,63±0,19	4,96±0,39	20,5±8,0	13,6±6,0

Таблица 1. Результаты использования МФС у пациентов с акне

Итог

Современный менеджмент акне включает неабляционные химические пилинги. Накапливающийся эффект более чем двух поверхностных пилингов при акне не повреждает сальную секрецию. Поверхностная хемоэксфолиация не влияет существенно на кожный рН.

В современных обзорах ведущих акнетологов изменение кислотности кожи не упоминается в роли одного из механизмов развития акне, обострения акне или увеличения степени тяжести акне, в рекомендациях по лечению угрей ацидотерапия также не нашла своего отражения. Однако из таблицы 1 следует простой вывод: снижение уровня рН кожи при акне сопровождается уменьшением количества высыпаний и наоборот. Тем не менее, все еще общепринята стандартная терапия воспалительных акне топическим эритромицином, который имеет щелочной рН (более 7), а врачи рекомендуют «размыливания» хозяйственным мылом. Согласно последним работам по рациональному лечению угрей, очищение акне-пораженной кожи должно включать кислотные синтетические клинзеры рН 5,5 в большей степени, чем мыла. Более того, ингредиентами таких кожных продуктов должны быть никотинамид, молочная кислота, триэтилацетат/этиллинеолат, растительные экстракты и пребиотики, различными механизмами воздействующие на патогенез акне. Перспективными в этом плане являются биологические методы, а именно включение пребиотиков в рецептуры антиакне-препаратов.

Безусловно, нормализация кислотности кожи с помощью химических, электрических или бактериальных факторов кажется более мягким и физиологическим методом лечения угрей, нежели антибиотикотерапия. Тем не менее, это новое направление требует изучения в различных группах больных, при разных степенях тяжести и формах заболевания.

---

Впервые опубликовано : Les Nouvelles Esthetiques Украина, №3 (67), 2011