Угревая болезнь: взгляд гинеколога

В патогенезе акне одним из основных звеньев является генетически обусловленная гиперандрогения, которая может быть как абсолютной (увеличение уровня андрогенов в крови), так и относительной (повышенная чувствительность рецепторов кожи к нормальному или пониженному содержанию андрогенов в организме).

Андрогены стимулируют волосяной фолликул и выработку кожного сала. Увеличение синтеза андрогенов в организме приводит к возникновению гирсутизма (усиленного оволосения) и закупорке фолликула с последующим его инфицированием. Эти изменения синтеза половых стероидов сопровождаются нарушением менструального цикла, которое может проявляться посредством задержки месячных (олигоменорея) или маточных кровотечений. Кроме того, повышенная выработка андрогенов может способствовать возникновению бесплодия у женщины.

В развитии гиперандрогенных состояний особую роль играют тестостерон и дигидротестостерон – наиболее активные андрогены.

Источником андрогенов в организме женщины являются яичники, кора надпочечников и периферические ткани. Поэтому акне вследствие гормонального дисбаланса способствуют такие заболевания, как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), опухоли матки и яичников, эндометриоз, гипотиреоз, ожирение.

СПКЯ в 65-72% случаев сочетается с инсулинорезистентностью (ИР). Доказано, что ИP у женщин с СПКЯ обусловлена ​​наличием дефекта в пострецепторном отделе мест связывания инсулина. После связывания инсулина с рецептором происходит аутофосфорилирование тирозиновой основы интрацитоплазматической части рецептора, а впоследствии других внутриклеточных субстратов. При СПКЯ наряду с фосфорилированием тирозина происходит фосфорилирование серина, что приводит к ингибированию внутриклеточных процессов и нарушению энзиматических свойств цитохрома Р450с17. Последний является ключевым ферментом в биосинтезе андрогенов в яичниках и надпочечниках. При его участии синтезируются андростендиол, тестостерон, дигидроэпиандростендиол (ДЭГА). В коже под действием 5α-редуктазы происходит превращение в наиболее активный андроген – дигидротестостерон, стимулирующий волосяной фолликул и выработку кожного сала. Это приводит к возникновению гирсутизма и закупорке фолликула с последующим его инфицированием.

Патология углеводного обмена

В особом внимании со стороны любого врача нуждаются пациентки с избыточной массой тела, поскольку необходимо исключить метаболический синдром. Данная патология характеризуется нарушением углеводного и липидного обмена, то есть сопровождается повышением инсулина, глюкозы, холестерина и липопротеидов высокой плотности. Гиперинсулинемия способствует усилению синтеза андрогенов, не только повышающих синтез кожного сала и риск возникновения нарушений менструального цикла, но и усиливают аппетит, действуя на центр голода в головном мозге. Таким образом, у женщин с избыточной массой тела замыкается порочный круг (инсулин – андрогены – повышенный аппетит – инсулин).

ИР можно заподозрить у женщин с избыточной массой тела и андроидным типом ожирения. Степень выраженности ожирения определяется с помощью индекса массы тела (ИМТ), исчисляемого как отношение массы тела в килограммах к квадрату величины роста в метрах. Идеальное значение ИМТ – менее 25 (18,5–24,5), избыточная масса тела считается при ИМТ 25–29,9, ожирение I степени – при ИМТ более 30, ожирение ІІ степени (умеренное) – при ИМТ около 35, ожирение ІІІ степени (выраженное) – при ИМТ 35–40. Тип ожирения определяется по соотношению объема талии к объему бедер (ОТ/ДО). Величина этого индекса менее 0,85 свидетельствует о женском (гиноидном, нижнем, глютеофеморальном) типе ожирения. При соотношении ОТ/ДО> 0,85 характер распределения жировой ткани относится к мужскому (висцеральному, верхнему, андроидному, кушингоидному) типу.

ИP можно определить по индексу HOMA (Homeostasis Models Assessment), для вычисления которого базальные концентрации глюкозы и инсулина умножаются и делятся на 22,5. Если полученные показатели составляют более 2,7, тогда подтверждается наличие ІР.

Таким пациенткам наряду с медикаментозным лечением рекомендуется рациональное питание. Считается, что снижение массы тела на фоне редукционной диеты приводит к нормализации не только углеводного и жирового обменов, но и снижению андрогенов и восстановлению овуляции. Диета предполагает снижение общей калорийности пищи до 2 000 ккал в день, из них 30% приходится на углеводы, 40% – на белки и 30% – на жиры, причем насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 от общего количества жира.

Одновременно с диетой проводят лечение ИР. К препаратам, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, относятся бигуаниды (метформин). Механизм их действия связан с возможностью препарата ингибировать глюконеогенез, повышать чувствительность периферических рецепторов к инсулину и стимулировать усвоение глюкозы клетками мышц. Препарат назначается по 1000–1500 мг/сут., принимается в течение 3–6 месяцев под контролем глюкозотолерантного теста или индекса НОМА. Интересно отметить, что метформин входит в группу препаратов, используемых для лечения гирсутизма при СПКЯ. В 2003 году Harborne L. et al. при сравнительном анализе доказали эффективность этого инсулиносенситайзера в лечении гиперандрогений. Влияние метформина в дозе 1500 мг/сут. было сравнимо с известным антиандрогенным препаратом «Диане-35», а применение его в дозе 1000 мг/сут. имело такой же антиандрогенный эффект, как «Верошпирон» 50 мг/сут.

Для лечения инсулинорезистентности также применяют тиазолидоны (пиоглитазон, розоглитазон), которые усиливают экспрессию гена GLUT-4, являющегося основным транспортером глюкозы в мышечной и жировой тканях. Также тиазолидиндионы увеличивают инсулинозависимое угнетение продукции глюкозы печенью, что снижает концентрацию глюкозы, циркулирующей в крови. Эти препараты назначаются на 6-9 месяцев в дозе 15-30 мг/сут. под контролем индекса НОМА.

Терапия КОК

Для достижения наилучшего эффекта чаще всего гинекологи сочетают применение инсулиносенситайзеров с комбинированными оральными контрацептивами (КОК). Женщинам с акне показаны препараты, содержащие прогестагены с антиандрогенным эффектом (ципротерон ацетат, диеногест, хлормадинон ацетат, дезогестрел, дроспиренон). Пациенткам, которым противопоказаны КОК, назначают такие антиандрогены, как ципротерона ацетат, спиролоктон, блокаторы 5-редуктазы или глюкокортикоиды. Эти медикаменты могут блокировать рецепторы андрогенов и 5-редуктазу. Действие КОК направлено на снижение синтеза андрогенов яичниками за счет подавления функции гипоталамо-гипофизарной системы (снижение ФСГ, ЛГ). В состав оральных контрацептивов входит этенил эстрадиол, который повышает синтез сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ). При повышении количества СССГ уровень активного тестостерона в крови снижается.

Выбор той или иной антиандрогенной терапии зависит не только от гормонального статуса женщины, но и от сопутствующих заболеваний.

Например, пациенткам с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом, варикозной болезнью с наличием в анамнезе инфаркта, инсульта или тромбоэмболии КОК противопоказаны. Поэтому подбор антиандрогенных препаратов всегда индивидуален.

В практике гинеколога-эндокринолога иногда встречается идиопатическая гиперандрогения. Она сопровождается отсутствием нарушений овуляторной функции и поликистозных изменений в яичниках. Уровень циркулирующих андрогенов часто в пределах нормы, метаболические нарушения отсутствуют или минимальны. При этом очень часто наблюдается повышение 5-редуктазы в сыворотке крови. Женщинам с идиопатической гиперандрогенией можно рекомендовать КОК с антиандрогенной активностью или блокаторы 5α-редуктазы.

Также необходимо помнить и об онкопатологии, которая может сопровождаться гиперандрогенией. Диагностировать опухоли яичников или надпочечников в современном мире легко, достаточно сделать ультразвуковое исследование. При подтверждении новообразования репродуктивной системы эти пациенты направляются к онкологам.

Гиперандрогения как следствие заболеваний других органов и систем

Особую роль в инактивации гормонов играет печень. Гепатоцитами синтезируется сексстероидвязывающий глобулин, который, связываясь с андрогенами, переводит их из активной формы в неактивную. При гепатитах, циррозе печени, паразитарном поражении печени и интоксикациях синтез этого белка снижается, что приводит к повышению свободных андрогенных фракций.

Важно исследование функции щитовидной железы. При гипотиреозе повышается синтез тиреотропного гормона, что способствует снижению выработки СССГ в печени, а следовательно, повышению свободных андрогенных фракций.

Гиперандрогения может являться результатом опухоли гипофиза. К сожалению, у этих пациенток не всегда может быть неврологическая симптоматика, но в 80–95% случаев сопровождается олиго- или аменореей. Верификация данного диагноза производится после исследования пролактина в сыворотке крови и МРТ головного мозга.

Кроме того, пациенток с угревой сыпью необходимо обследовать на урогенитальную инфекцию – трихомонады, уреаплазму, микоплазму и хламидии. Эти инфекции могут вызвать подобные изменения на коже. При обнаружении инфекции, передающейся половым путем, необходимо лечение вместе с половым партнером, в противном случае эффекта от лечения не будет.

Таким образом, кроме консультации дерматолога, женщины с акне должны посетить гинеколога, который обязательно назначит гормональное обследование и УЗИ органов малого таза. Спектр обследования и лечения подбирается индивидуально для каждой пациентки.

---

По материалам Les Nouvelles Esthetiques Україна