Причины возникновения и лечение акне: взгляд гинеколога

---

В патогенезе акне одним из основных звеньев является генетически обусловленная гиперандрогения, которая может быть как абсолютной (увеличение уровня андрогенов в крови), так и относительной (повышенная чувствительность рецепторов кожи к нормальному или сниженному содержанию андрогенов в организме).

Андрогены стимулируют волосяной фолликул и выработку кожного сала. Увеличение синтеза андрогенов в организме приводит к возникновению гирсутизма (усиленному оволосению) и закупорке фолликула с последующим его инфицированием. Данные изменения синтеза половых стероидов сопровождаются нарушением менструального цикла, которое может проявляться в виде задержки месячных (олигоменорея) или в виде маточных кровотечений. Кроме того, повышенная выработка андрогенов может способствовать возникновению бесплодия у женщины.

В развитии гиперандрогенных состояний особую роль играют тестостерон и дигидротестостерон – самые активные андрогены. Источником андрогенов в организме женщины являются яичники, кора надпочечников и периферические ткани. Поэтому возникновению акне за счет гормонального дисбаланса способствуют такие заболевания, как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), опухоли матки и яичников, эндометриоз, гипотиреоз, ожирение.

СПКЯ в 65–72 % случаев сочетается с инсулинорезистентностью (ИР). Доказано, что ИР у женщин с СПКЯ обусловлена наличием дефекта в пострецепторном отделе мест связывания инсулина. После связывания инсулина с рецептором происходит аутофосфорилирование тирозинового основания интрацитоплазматической части рецептора, а в дальнейшем и других внутриклеточных субстратов. При СПКЯ наряду с фосфорилированием тирозина происходит фосфорилирование серина, что приводит к ингибированию внутриклеточных процессов и нарушению энзиматических свойств цитохрома Р450с17. Последний является ключевым ферментом в биосинтезе андрогенов в яичниках и надпочечниках. При его участии синтезируются андростендиол, тестостерон, дигидроэпиандростендиол (ДЭГА) [6, 7, 9]. В коже под действием 5α-редуктазы происходит преобразование в наиболее активный андроген – дигидротестостерон, который стимулирует волосяной фолликул и выработку кожного сала. Это приводит к возникновению гирсутизма и закупорке фолликула с последующим его инфицированием.

Патология углеводного обмена

Особого внимания со стороны любого врача требуют пациентки с избыточной массой тела, поскольку у них необходимо исключить метаболический синдром. Данная патология характеризуется нарушением углеводного и липидного обменов. То есть сопровождается повышением инсулина, глюкозы, холестерина и липопротеидов высокой плотности. Гиперинсулинемия способствует усилению синтеза андрогенов, которые не только повышают синтез кожного сала и риск возникновения нарушений менструального цикла, но и усиливают аппетит, действуя на центр голода в головном мозге. Таким образом, у женщин с избыточной массой тела замыкается порочный круг (инсулин – андрогены – повышенный аппетит – инсулин).

ИР можно заподозрить у женщин с избыточной массой тела и андроидным типом ожирения. Степень выраженности ожирения определяется при помощи индекса массы тела (ИМТ), который вычисляется как отношение массы тела в килограммах к квадрату величины роста в метрах. Идеальное значение ИМТ – менее 25 (18,5–24,5), избыточной масса тела считается при ИМТ 25–29,9, ожирение I степени – при ИМТ свыше 30, ожирение II степени (умеренное) – при ИМТ около 35, ожирение III степени (выраженное) – при ИМТ 35–40 [8]. Тип ожирения определяется по соотношению окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Величина этого индекса менее 0,85 свидетельствует о женском (гиноидном, нижнем, глютеофеморальном) типе ожирения. При соотношении ОТ/ОБ > 0,85 характер распределения жировой ткани относится к мужскому (висцеральному, верхнему, андроидному, кушингоидному) типу [8].

ИР можно определить по индексу HOMA (Homeostasis Models Assessment), для вычисления которого базальные концентрации глюкозы и инсулина умножаются и делятся на 22,5. Если полученные показатели составляют более 2,7, тогда подтверждается наличие ИР [8].

Таким пациенткам наряду с медикаментозным лечением рекомендуется рациональное питание. Считается, что снижение массы тела на фоне редукционной диеты приводит к нормализации не только углеводного и жирового обменов, но и к снижению андрогенов и восстановлению овуляции. Диета предусматривает снижение общей калорийности пищи до 2 000 ккал в день, из них 30% приходится на углеводы, 40% – на белки и 30% – на жиры, причем насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 от общего количества жира [1, 3, 6, 8].

Одновременно с диетой проводят лечение ИР. К препаратам, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, относятся бигуаниды (метформин). Механизм их действия связан с возможностью препарата угнетать глюконеогенез, повышать чувствительность периферических рецепторов к инсулину и стимулировать усвоение глюкозы клетками мышц. Препарат назначается по 1 000–1 500 мг в сутки, принимается в течение 3–6 месяцев под контролем глюкозотолерантного теста или индекса НОМА [1, 6]. Интересно отметить, что метформин входит в группу препаратов, используемых для лечения гирсутизма при СПКЯ. В 2003 году Harborne L. et al. при сравнительном анализе доказали эффективность данного инсулиносенситайзера в лечении гиперандрогений. Влияние метформина в дозе 1 500 мг в сутки было сопоставимо с известным антиандрогенным препаратом «Диане-35», а применение его в дозе 1 000 мг в сутки оказывало такой же антиандрогенный эффект, как «Верошпирон» 50 мг в сутки [6, 8].

Для лечения инсулинорезистентности также применяют тиазолидоны (пиоглитазон, розоглитазон), которые усиливают экспрессию гена GLUT-4, являющегося основным транспортером глюкозы в мышечной и жировой тканях. Также тиазолидиндионы увеличивают инсулинозависимое подавление продукции глюкозы печенью, что снижает концентрацию глюкозы, циркулирующей в крови. Данные препараты назначаются на 6–9 месяцев в дозировке 15–30 мг в сутки под контролем индекса НОМА [6, 8].

Терапия КОК

Для достижения наилучшего эффекта наиболее часто гинекологи сочетают применение инсулиносенситайзеров с комбинированными оральными контрацептивами (КОК). Женщинам с акне показаны препараты, которые содержат прогестагены с антиандрогенным эффектом (ципротерона ацетат, диеногест, хлормадинона ацетат, дезогестрел, дроспиренон) [1, 2, 4]. Пациенткам, которым противопоказаны КОК, назначают такие антиандрогены, как ципротерона ацетат, спиролоктон, блокаторы 5-редуктазы или глюкокортикоиды. Данные медикаменты могут блокировать андрогеновые рецепторы и 5-редуктазу. Действие КОК направлено на снижение синтеза андрогенов яичниками за счет подавления функции гипоталамо-гипофизарной системы (снижение ФСГ, ЛГ). В состав оральных контрацептивов входит этенил эстрадиол, который повышает синтез сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ). При повышении количества СССГ уровень активного тестостерона в крови снижается [6, 8].

Выбор того или иного антиандрогена зависит не только от гормонального статуса женщины, но и от наличия сопутствующих заболеваний. Например, пациенткам с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом, варикозной болезнью, с наличием в анамнезе инфаркта, инсульта или тромбоэмболии КОК противопоказаны. Поэтому подбор антиандрогенных препаратов всегда индивидуален.

В практике гинеколога-эндокринолога иногда встречается идиопатическая гиперандрогения. Она сопровождается отсутствием нарушений овуляторной функции и поликистозных изменений в яичниках. Уровень циркулирующих андрогенов часто в пределах нормы, метаболические нарушения отсутствуют или минимальны. При этом очень часто отмечается повышение 5α-редуктазы в сыворотке крови [6]. Женщинам с идиопатической гиперандрогенией можно рекомендовать КОК с антиандрогенной активностью или блокаторы 5α-редуктазы.

Также необходимо помнить и об онкопатологии, которая может сопровождаться гиперандрогенией. Диагностировать опухоли яичников или надпочечников в современном мире легко, достаточно сделать ультразвуковое исследование. При подтверждении новообразования репродуктивной системы данные пациенты направляются к онкологам.

Гиперандрогения как следствие заболеваний других органов и систем

Особую роль в инактивации гормонов играет печень. Гепатоцитами синтезируется сексстероидсвязывающий глобулин, который, связываясь с андрогенами, переводит их из активной формы в неактивную [1, 2]. При гепатитах, циррозе печени, паразитарном поражении печени и интоксикациях синтез данного белка снижается, что приводит к повышению свободных фракций андрогенов.

Немаловажным является исследование функции щитовидной железы. При гипотиреозе повышается синтез тиреотропного гормона, что способствует снижению выработки СССГ в печени, а следовательно, повышению свободных фракций андрогенов.

Гиперандрогения может быть следствием опухоли гипофиза. К сожалению, у данных пациенток не всегда может быть неврологическая симптоматика, но в 80–95% случаев сопровождается олиго- или аменореей. Верификация данного диагноза проводится после исследования пролактина в сыворотке крови и МРТ головного мозга [2].

Кроме того, пациенток с угревыми высыпаниями необходимо обследовать на урогенитальную инфекцию – трихомонады, уреаплазму, микоплазму и хламидии. Данные инфекции также могут вызывать подобные изменения на коже. При выявлении инфекции, передаваемой половым путем, необходимо лечение совместно с половым партнером. В противном случае эффекта от лечения не будет.

Таким образом, помимо консультации дерматолога, женщины с акне должны посетить гинеколога, который в обязательном порядке назначит гормональное обследование и УЗИ органов малого таза. Спектр обследования и лечения подбирается индивидуально для каждой пациентки.

Литература:

1. Алмазов В. А., Благословская Я. В., Шляхто Е. В. Синдром инсулинорезистентности (история вопроса, патогенез, подходы к лечению) // Сборник научных трудов. – 2000. – 353–363 с.
2. Вихляева Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии // Под редакцией Е. М. Вихляевой. – М. – 2004. – 768 с.
3. Демидова Т. Ю. Ожирение и инсулинорезистентность // Трудный пациент. – М. – 2006. – № 7.
4. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. – М.: Мед. информ. Агентство. – 2005. – 592 с.
5. Терентюк В. Г. Выбор метода контрацепции у женщин с нормальной, избыточной массой тела и ожирением // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2012. – № 1 (52). – 2–6 с.
6. Манухин И. Б., Геворкян М. А., Чагай Н. Б. Ановуляция и инсулинорезистентность. – М. – 2006. – 415 с.
7. Назаренко Т. А. Синдром поликистозных яичников. Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия. – МЕД пресс-информ. – 2005. – 207 с.
8. Сапожак И. Н. Диссертационная работа на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: Прегравидарная подготовка и исходы беременностей у женщин с СПКЯ на фоне инсулинорезистентности // Д. – 2011–12. – 41 с.
9. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) // Hum. Reprod. – 2004. – 19. – P. 41–47

Впервые опубликовано: KOSMETIK international journal, №1 (55) / 2015, стр. 66-69