Применение пилингов в борьбе с акне и рубцами

---

На стадии врачебного наблюдения в лечении акне необходимо установить рамки изменений метода лечения, включающие такие концепции, как нефармакологическое вмешательство с применением различных способов повышения эффективности и переносимости, а также оптимизации результата при лечении акне и рубцов.

Нефармакологическое вмешательство в лечение обыкновенных акне применяется много лет, но в последнее время потребность в таких вмешательствах возросла, что привело к возникновению новых концепций в области пилинга, открывающих новые пути лечения акне и рубцов.

Для консервативного лечения существуют свои показания, и хотя многие акне можно эффективно устранить в результате этого лечения, резистентные формы и постакне все еще являются существенной проблемой для дерматологов. Новейшие исследования постакне показали, что профилактика рубцов и их лечение должны осуществляться в ряде случаев, когда пациенты проходят лечение от акне, или сразу же после окончания такого лечения. О склонности у пациента к образованию рубцов после акне можно судить по типу воспалительной реакции, возникающей у него в процессе лечения. Раннее лечение помогает избежать постепенного рубцевания заживающих ран от воспалительных акне.

Химические пилинги

В наше время, когда лазеры, IPL и другие источники энергии используются в лечебных целях, химические пилинги все еще удерживают твердую позицию как наиболее широко применяемые процедуры в нашей практике.

Технология поэтапного химического отшелушивания для улучшения состояния кожи с годами совершенствуется. Сегодня нам доступен ряд отшелушивающих веществ в виде самых невероятных коктейлей из формул. Пилинги в первую очередь нацелены на устранение акне, рубцов от акне, пигментации, морщин и на улучшение текстуры кожи пациента (таблица 1).

Таблица 1. Самые распространенные показания к пилингу

Акне – узелковые, комедозные и воспалительные	Пигментация	Морщины
Ранние и застойные рубцы после акне	Вызванный беременностью меланоз	Тонкие морщины, фотостарение
Пигментные пятна после акне	Фотоповреждение	Покраснение

У стандартных традиционных пилингов есть свои преимущества, однако они ограничены множеством противопоказаний и неудачных результатов, не удовлетворяющих ни пациентов, ни врачей.

Ограничения пилингов на основе гликолевой кислоты заключаются в невозможности применения сильнодействующей свободной кислоты из-за потенциального риска осложнений, а слабая кислота не дает желаемого эффекта.

Общее понимание механизма воздействия пилингов на ткани развивается. Усложняются формулы составов на молекулярном уровне, меняются комбинации, механизмы действия, понятие о совместимости, поскольку состав каждого пилинга подбирается таким образом, чтобы он был оптимально эффективным при устранении конкретной проблемы. Если ранее в пилингах использовался один компонент, то сейчас в их состав входит несколько.

Комбинированные пилинги сегодня наиболее распространены. Глубокие знания о преобладающей молекуле в составе пилинга помогают подбирать средства, дающие наилучший результат.

Пилинги применяются на ранней стадии лечения акне, поскольку они:

• способствуют устранению сопутствующих комедозных и узелковых акне;
• ускоряют устранение эритем после акне;
• устраняют пигментацию на месте удаленных акне;
• уменьшают глубину, контуры рубцов после акне и смягчают их;
• способствуют нормализации цвета кожи;
• внешне омолаживают кожу.

Хотя альфа-, бета-оксикислоты и трихлоруксусная кислота (ТХК) являются основами пилингов, мы научились комбинировать их, произведя революцию в технике пилинга.

Новейшие применяемые сегодня техники – сегментный, последовательный, чередующийся пилинг и пилинг с выдержкой времени.

Современные тенденции в оптимизации результатов химического пилинга для устранения акне и рубцов таковы:

• Применение пилинга на ранней стадии лечения акне при умеренных, средних и воспалительных акне.
• Ослабление последствий остаточных умеренных акне после медикаментозного лечения за счет раннего применения при лечении эритематозных рубцов.
• Хорошие результаты при пигментированных рубцах.
• Комбинирование разных типов пилингов для одного пациента – чередующиеся пилинги или пилинги с выдержкой времени.
• Широкая замена традиционных пилингов комбинированными.
• Пилинги с медленным высвобождением действующего вещества, дающие лучший результат при меньших побочных эффектах.
• Сочетание с другими методами дермабразии, лазерной коррекции, дермароллерами – для улучшения результатов борьбы с рубцами.

Решение о применении действующего вещества пилинга должно приниматься после предварительного тщательного выбора средств защиты от солнечных лучей и при условии соблюдения пациентом всех предосторожностей и ожидания им реальных результатов. Действие основных веществ формул отличается при разных показаниях, и это следует принимать в расчет, выбирая тот или иной состав.

Показания к применению следует тщательно выбирать: пациенту с акне не подойдет пилинг, используемый для пациента с ранними рубцами после устранения акне. У пациентов с акне большее значение имеет стадия, на которой применяется пилинг. Выбор пилинга также основывается на преобладающем типе акне: комедозные, узелковые, воспалительные и т. д. Более молодая кожа лучше реагирует на разные составы, чем зрелая кожа, а проблемы с пигментацией и текстурой всегда следует учитывать при оценке ожидаемого результата.

Выбор пилинга

Комбинированные пилинги. Использование комбинации нескольких действующих веществ с целью взаимного дополнения их воздействия стало последней тенденцией, положенной в основу новейших концепций в области пилинга. Глубина проникновения и эффективность пилинга усиливаются благодаря комбинации его действующих веществ. Например, пилинг на основе салициловой кислоты в сочетании с миндальной кислотой эффективен в лечении себореи и остаточных акне, пигментированных рубцов после акне на 1-й стадии, а также улучшает текстуру кожи. Миндальная кислота обладает антибактериальным действием и безопасна для смуглых типов кожи. Комбинированные пилинги на гелевой основе содержат меньше свободной кислоты и, следовательно, дают меньше побочных эффектов, что позволяет использовать их для чувствительной кожи.

Последовательные пилинги. Используемые последовательно, пилинги оказывают синергичное воздействие, при условии, что их компоненты совместимы. Общепринята техника, при которой накладывается один пилинг, после окончания действия которого наносится следующий. Затем действие последнего прекращается, или же он оставляется и действует с временной выдержкой при медленном высвобождении действующего вещества. Самые эффективные последовательные пилинги: салициловая кислота, после которой наносится миндальная кислота, и гликолевая кислота, после которой наносится ТСА. Они дают умеренно глубокое воздействие.

Чередующиеся пилинги. Предусматривают использование различных активных веществ для пилинга попеременно. Можно также применять эти вещества последовательно. Например, для устранения комедозных или воспалительных акне можно применить пилинг с салициловой кислотой или ретинолом, а затем, на следующем сеансе, использовать пилинг с гликолевой, миндальной или фитиновой кислотой. Такая технология эффективно уменьшает рубцы и улучшает структуру кожи.

Пилинги с медленным высвобождением действующего вещества. Некоторые пилинги действуют по новому принципу контролируемого высвобождения действующего вещества и называются «пилингами с медленным высвобождением». В этих пилингах происходит постепенное высвобождение действующего вещества, что обеспечивает полное проникновение и эффективное действие всех составляющих раствора. Например, пилинг, состоящий из трех гидроксикислот и фитиновой кислоты. Входящие в состав пилинга АГК (альфагидроксикислоты) – гликолевая, молочная и миндальная – высвобождаются и действуют постепенно, благодаря чему врачу не нужно их нейтрализовать.

Показатели глубины проникновения этих трех АГК в эпидермис разные. Фитиновая кислота, присутствующая в растворе, является большой молекулой инозитол-гексафосфорной кислоты, которая нейтрализует свободные радикалы. Благодаря этому пилинг способствует регенерации, но во время этого процесса он также отделяет вредоносные свободные радикалы. Фитиновая кислота препятствует дегенерации клеток, вызванной свободными радикалами.

Фрост во время процедуры возникать не должен. В случае появления фроста (такое может произойти при использовании ретинола или отшелушивающего активного вещества) необходимо очень бдительно следить за любыми отклонениями при любом пилинге. Пилинг на основе фитиновой кислоты хорошо воздействует на остаточные повреждения после акне, при раннем эритематозе и на пигментированные рубцы в стадии 1 и 2. Гликолевая кислота, входящая в состав пилинга, способствует регенерации кожи, миндальная кислота обладает противобактериальным и противовоспалительным действием, а молочная кислота является увлажнителем и оказывает омолаживающее действие.

ТСА. Пилинги на основе трихлоруксусной кислоты имеют большое значение для улучшения вида большинства типов рубцов. Глубину пилинга можно контролировать, и в большинстве случаев 4 сеанса пилинга с концентрацией 15–25%, при соответствующей предварительной подготовке и обработке кожи, заметно уменьшают глубину и смягчают контуры прямоугольных рубцов.

Перекрестная техника заключается в очаговом нанесении высшей концентрации трихлоруксусной кислоты, от 40 до 65 %, делая основной упор на весь пораженный рубцами от акне участок. Эта техника называется «Химическая реконструкция кожных рубцов» (CROSS).

• Применяется при фиброзных и поверхностных, а также глубоких сколотых и прямоугольных рубцах, демонстрируя значительное улучшение уже через 3–5 сеансов, проведенных с интервалом 1 месяц.
• Несколько регулярных сеансов пилинга CROSS уничтожат атрофические впадины за счет реструктурирования и уплотнения коллагена дермы.
• Наилучшие результаты такой тип пилинга дает при фиброзных, сколотых, прямоугольных рубцах и расширенных порах.

Метод CROSS с параллельным применением дермароллера – еще один способ улучшить состояние кожи при рубцах 2-й и 3-й степени. Техника CROSS применяется до и после применения дермароллера, циклами по 4–5 сеансов с интервалом 1 месяц.

Часто вмешательство в структуру кожи приводит к побочным эффектам и осложнениям (таблица 2). Поэтому в процессе пилинга нужно быть особенно внимательным, поскольку причиной большинства побочных эффектов является недостаточная предварительная подготовка кожи, невыполнение правил проведения пилинга, применение неподходящего пилинга и т. д. При работе с цветной кожей необходима особая осторожность, поскольку требуется профилактика появления нежелательной пигментации. Поэтому следует провести тщательную подготовку и правильно рассчитать глубину проникновения пилинга. Для этого нужно определить верную конечную точку пилинга.

Таблица 2. Осложнения после пилинга

Распространенные	Менее распространенные
Эритема Гиперпигментация Раздражение Сухость	Постоянная эритема Гипопигментация Контактный дерматит
Бактериальные инфекции	Милиум Фоточувствительность Гипертрофия/келоиды

Хорошо то, что для получения лучшего результата химические пилинги можно сочетать с другими процедурами, такими как извлечение комедона, микродермабразия, субцизия, дермароллер, фракционный лазер и уплотнение кожи.

Сочетание пилинга с другими техниками

Применение пилинга на основе салициловой кислоты (концентрацией 20–30%) или на основе ТСА (концентрацией 30–50%) после извлечения комедонов способствует не только устранению стойких к ретинолу комедонов, но и предупреждает их повторное появление и воспаление. Применение после экстракции пероральных антибиотиков и антибиотиков местного действия предупреждает гнойничковые воспаления.

Наилучшие результаты были достигнуты при комбинации микродермабразии с химическими пилингами: улучшалась абсорбция и достигалось равномерное проникновение действующих веществ пилинга. Микродермабразию следует проводить за неделю до химического пилинга. Применяется она перед пилингом на основе фитиновой кислоты, в котором происходит медленное высвобождение гликолевой кислоты. В такой схеме нельзя применять пилинги на основе ТСА, поскольку они несут потенциальный риск слишком глубокого проникновения и чрезмерной абсорбции, а также последующих воспалительных пигментарных изменений, которые особенно часты при цветной коже.

Для достижения лучших результатов можно комбинировать микродермабразию за неделю до пилинга и дермароллер после пилинга. Можно также извлекать комедоны перед пилингом на основе салициловой кислоты или ретинола. После пилинга можно применять фракционные лазеры или филлеры, после полной реэпителизации и прекращения воспалительного процесса. Однако основу успеха составляет диагностическая интуиция врача при индивидуальном выборе соответствующей комбинации процедур для каждого конкретного пациента.

Вывод

Почти все виды тяжелых рубцов после акне и рубцов средней тяжести можно устранить, используя различные виды процедур в сочетании с лечением акне. Применение на ранних стадиях разных способов лечения предупреждает развитие постепенного рубцевания у пациентов с воспалительными акне. Выбор соответствующего лечения и сочетание различных техник зависят от индивидуальных особенностей пациента, а ответственность за безопасность, эффективность и экономность избранного метода лечения акне и устранения рубцов ложится на врача.

Литература:

Шехназ З. Арсивала – доктор медицины по дерматологии и венерологии, дерматолог-консультант, косметолог, дерматохирург, практикующий в госпитале Сайфи, госпитале принца Али-Хана (Мумбай, Индия).

KOSMETIK international journal, №3 (49), 2012