Аппаратные методики лечения акне

Касательно методов лечения акне уже столько сказано и написано, что эта тема порядком надоела. Но странная закономерность: практически все пациенты, приходящие к нам на прием, уже лечились, и не раз, и не у одного дерматолога. А их листы назначений не то что не соответствуют международным протоколам – пациентам зачастую «лечат» какие-то мифические паразитарные заболевания.

Мы знаем, что самое эффективное лечение – этиотропное, но акне – это не пиодермия и не грибковое заболевание, где результат зависит исключительно от правильно подобранного антибактериального или противогрибкового средства. Пусковым фактором при акне почти всегда является гормональный дисбаланс, но не всегда, к сожалению, его можно подкорректировать. Поэтому лечение в данном случае должно быть, по крайней мере, патогенетическим.

Патогенез развития акне

Чтобы разобраться, что является основным в лечении угревой болезни, предлагаем вспомнить патогенез развития данного заболевания.

1. Гиперфункция и гиперсекреция сальных желез

Сальные железы расположены на всей поверхности кожи, кроме ладоней и подошв. Но максимальная их плотность (400–900 на 1 см2) отмечается на коже лица. Существуют возрастные особенности строения сальных желез. Например, в пубертатный период они интенсивно растут и функционируют, а к 40 годам их количество уменьшается за счет атрофии мелких желез.

Секреция кожного сала стимулируется свободным тестостероном тестикулярного или овариального происхождения, дегидроэпиандростероном надпочечникового происхождения. Прогестерон также усиливает функцию сальных желез за счет андрогенной и антиэстрогенной активности. Этим объясняется повышение сальности кожи и появление угревой сыпи перед менструацией.

В состав кожного сала входят свободные и связанные жирные кислоты, триглицериды, метаболиты стероидных гормонов, сквален, холестерол и т. д. Секрет сальных желез является субстратом для размножения P. acnes, которые по своей природе анаэробы. Свободные жирные кислоты обладают раздражающим действием и вызывают воспаление. Более того, при повышенном салоотделении понижается концентрация линоленовой кислоты, что приводит к повышению рН кожи, изменению проницаемости эпителия и роста микроорганизмов.

2. Фолликулярный гиперкератоз

Просвет фолликулярного канала, куда открывается выводящий проток сальной железы, покрыт тонким слоем корнеоцитов, которые в норме легко отшелушиваются. При акне изменяется состав межклеточных липидов, а также наблюдается дезинтеграция десмосом кератиноцитов в роговом слое, вследствие чего развивается ретенционный гиперкератоз. Условно говоря, выводной проток сальной железы закупоривается роговыми массами, и образуется комедон. Кожное сало не выделяется, а отсутствие кислорода становится оптимальной средой для размножения P. acnes.

3. Роль микроорганизмов

Микробиология фолликулярного канала включает в себя следующие группы микроорганизмов: грамположительные кокки (стафилококк и микрококк), анаэробные дифтероиды (Proprionibacterium acnes и Proprionibacterium granulosum), липофильные дрожжеподобные грибы (род Pityrosporum). И эта флора качественно идентична таковой нормального сального фолликула. Стафилококки и микрококки – аэробы, поэтому не могут развиваться в анаэробных условиях infrainfundibulum, где и происходит воспалительная реакция при акне. Поэтому их роль в развитии угревой сыпи незначительна.

То же самое относится и к грибковой флоре: мицеллированные формы, которые обычно ассоциируют с патологическими процессами, не обнаруживаются у больных акне.

Единственный микроорганизм, который принимает участие в развитии акне, – это P. acnes. Но его размножение напрямую зависит от анаэробных условий, а значит, от гиперкератоза и повышенной секреции кожного сала. Поэтому и антибактериальное лечение при угревой болезни дает лишь кратковременный результат. Его применение обосновано только в сочетанном варианте, а также при обострениях с преобладанием пустулезных элементов, но опять-таки в сочетании с другими патогенетическими методами лечения.

4. Воспаление и иммунный ответ

В ответ на жизнедеятельность P. acnes активируется система комплимента, вырабатываются цитокины и активируется хемотактическая активность иммунных клеток. Но есть ряд исследований, которые доказывают возможность синтеза факторов воспаления и самими себоцитами, и кератиноцитами без присутствия микроорганизмов.

В результате мы наблюдаем воспалительный процесс, который иногда бывает не совсем адекватным и приводит к развитию абсцессов и кистозных элементов с дальнейшим формирование рубцов.

Что осталось за кадром?

Не будем останавливаться на классификации угревой болезни: все мы ее знаем, как и знаем то, что выбор терапии всегда должен основываться на преобладании тех или иных элементов кожной сыпи на коже пациента. Однако, исходя из вышеуказанного, основными точками приложения в патогенетическом лечение акне в первую очередь должны быть секреция кожного сала и гиперкератоз.

В этой статье мы также не говорим о гормональной терапии угревой болезни. Хотя у большинства взрослых женщин (но и подростки тоже не исключение) самой популярной причиной возникновения акне является гиперандрогения различного происхождения. А без коррекции гормонального фона в этих случаях никак не обойтись. Поэтому дерматологам необходимо всегда разбирать проблему акне в кооперации с гинекологом.

Лазерное лечение в системе методов терапии акне

Методы лечения угревой болезни можно разделить на следующие виды:

• системная терапия: системные ретиноиды, гормональная терапия (КОК, антиандрогены), антиандрогены негормонального происхождения (флутафарм, спиронолактон), антибактериальные препараты (в составе комплексной терапии);
• топические средства: топические ретиноиды, препараты бензоила пероксида, азелаиновая кислота, топические антибиотики (обычно входят в состав препаратов, содержащих бензоила пероксид или ретиноиды) и др.;
• физиотерапевтическое лечение (искусственный ультрафиолет, IPL, неабляционные лазеры 1 450, 1 390 нм, фотодинамическая терапия);
• косметические процедуры: лечебная чистка кожи, пилинги с содержанием салициловой кислоты, ретинола и т. д.

В действительности редко удается добиться хорошего результата, применяя только один метод лечения. Обычно мы сочетаем топическую терапию с физиотерапией или косметическими процедурами, или системную гормонозаместительную терапию с топической. Исключение составляет прием системных ретиноидов, где, как правило, никаких дополнительных вмешательств не требуется.

Большой и очень перспективный раздел составляет лазерное лечение. Сразу оговорюсь, что лазерным лечением мы будем называть все используемые световые методики, которые не всегда являются лазерными (например, широкополосный свет), но для простоты восприятия, прежде всего пациентами, предлагаем объединить эти методы одним термином. Описанная ниже методика лечения акне является нашей собственной разработкой и позволяет в одной процедуре воздействовать на все звенья патогенеза развития угревой болезни и достигать максимальных результатов за довольно короткий промежуток времени.

Личный опыт

В нашей клинике для лечения акне мы давно применяем фототерапию, а также используем абляционные лазеры для устранения последствий угревой болезни (вторичной пигментации, рубцов). Поэтому при разработке данной методики мы объединили три метода воздействия:

• инфракрасный лифтинг;
• поверхностный лазерный пилинг;
• фототерапию с фильтром 420 нм.

Инфракрасный лифтинг

Механизм воздействия заключается в поглощении длины волны 1 400 нм водой в глубоких слоях кожи. В результате происходит активный прогрев сальных желез и уменьшение секреции кожного сала, а также сокращение желез в объеме. Кроме того, вследствие воздействия тепла на внеклеточные структуры происходит денатурация коллагена, а также стимуляция фибробластов. Благодаря этому пациент видит не только снижение выделения кожного сала, но и уменьшение глубины атрофических рубцов, сужение пор и общий лифтинг кожи. Таким образом, первый и основной патогенетический механизм развития акне подвергается активной терапии на этом этапе процедуры.

Инфракрасный лифтинг мы проводили в режиме in-motion (в движении) с параметрами 150 Дж, 15 мс, 30 °С, при этом применяли специальный сглаживающий адаптера, чтобы избежать травматизации кожи. Эта техника позволяет длительно удерживать температуру на участке воздействия и абсолютно комфортна для пациента. Температура контролировалась инфракрасным термометром. Целевые данные температуры на поверхности кожи − 40–42 °С.

Лазерный пилинг

Это второй этап процедуры. Длина волны 2 940 нм очень активно поглощается водой, что позволяет проводить шлифовку кожи практически без коагуляции окружающих тканей, и испарение получается очень «чистым». Это минимизирует реабилитационный период и возможные побочные эффекты абляционных процедур.

Сканер с регулировкой глубины воздействия и размера обрабатываемого участка кожи позволяет проводить процедуру прицельно точно и с равномерным покрытием. Мы использовали глубину шлифовки 10 микрон, это соответствует роговому слою эпидермиса. Поражение кожи небольшое, процедура проводится без какой-либо анестезии, реабилитационный период короткий. На участках кожи с более активными высыпаниями акне, выраженным гиперкератозом и застойными пятнами мы увеличивали глубину шлифовки до 20 микрон. Более глубокое воздействие мы считаем нецелесообразным, поскольку на следующем этапе процедуры производится фототерапия с фильтром 420 нм, а этот спектр очень близок к ультрафиолету.

Данный этап позволяет значительно уменьшить кератинизацию, в том числе и в устьях фолликулов, отхождение кожного сала улучшается, уменьшается воспалительный процесс, а также выравнивается цвет, осветляется вторичная пигментация.

Широкополосный импульсный свет

Сразу после лазерного пилинга вся поверхность кожи обрабатывалась насадкой с фильтром 420 нм. Это спектр видимого света, но он лежит на границе с ультрафиолетом, поэтому обладает всеми антисептическими свойствами последнего. Мишень для этого этапа процедуры – P. acnes. Помимо бактерицидного, этот свет обладает противовоспалительным действием и значительно уменьшает число воспалительных элементов на коже.

Производилось два прохода мощностью 4–6 Дж, длительностью импульса 150 мс и температурой насадки 10 °С.

На данном этапе было бы очень эффективно применить фотосенсибилизирующее вещество, сделав тем самым процедуру еще и фотодинамическим лечением. Но применение фотосенсибилизаторов значительно повышает стоимость процедуры, а также реабилитационный период.

Вся процедура комплексного лазерного лечения занимает около часа, не требует даже топической анестезии и очень хорошо переносится пациентами. Реабилитационный период составляет в среднем пять дней и заключается в незначительной эритеме и шелушении, которое начинается на второй день. В реабилитационный период пациенты принимали противогерпетические препараты в профилактической дозировке («Вальтрекс», 500 мг в день), а также использовали топический антибактериальный препарат и солнцезащитные средства.

Процедура проводится один раз в месяц. В промежутках между процедурами пациенты продолжают топическую терапию акне.

Результаты лечения

Все пациенты, прошедшие лечение, отмечают значительное уменьшение количества комедонов, пустул и воспалительных элементов. Понижается сальность кожи. Осветляется вторичная пигментация, ускоряется разрешение застойных пятен. Все пациенты отметили также уменьшение пор и выравнивание поверхности кожи, мелкие атрофические стали несколько менее заметны.

Данная процедура оказывает действие на все звенья патогенеза развития акне. Конечно же, как и все остальные методы, она хорошо работает в сочетании с применением топических лечебных средств в домашних условиях. А главное – это грамотный подход к комплексному лечению заболевания, который позволяет достичь быстрой и выраженной ремиссии у большинства пациентов, страдающих угревой болезнью.

Литература:

Дарья Шарапова, дерматолог, член Американского общества лазерной медицины и хирургии, главный врач центра эстетической медицины Goravsky (Украина)

Les Nouvelles Esthetiques Украина, №5 (87), 2014, стр.58-52