Лазеротерапія в комплексному лікуванні акне

У більшості молодих людей акне має фізіологічний характер і проходить безвісти з закінченням періоду статевого дозрівання, однак у частини людей інволюція вугрових висипів відбувається більш поступово, захворювання набуває важкого, рецидивуючого характеру, з формуванням стійких папуло-пустульозних, нодуло-кістозних або рубцевих висипань. не розсмоктуються навіть у зрілому віці. Для акне характерне ураження шкіри обличчя та верхньої половини тулуба.

Механізм розвитку захворювання

На тлі підвищеної продукції себуму, що є субстратом для розмноження P. acnes, спостерігається підвищене ороговіння клітин волосяних фолікулів – кератоз фолікулярний. Крім того, саме природне відлущування поверхневих шарів ороговіли клітин сповільнюється за рахунок склеювання надмірною кількістю шкірного сала. Це неминуче призводить до потовщення рогового шару епідермісу, з'являється характерний сірий відтінок шкіри. У гирлах волосяних фолікулів утворюються рогові пробки. Виникає періфолікулярне запалення. В результаті останнього запальна реакція спрямовує компоненти імунної системи у пошкоджену тканину завдяки посиленню кровопостачання, на тлі чого підвищується проникність капілярної стінки. Слідом за цим за рахунок пропотівання та екстравазації (руху фагоцитів у дерму) відбувається накопичення в дермі імунокомпетентних клітин – нейтрофілів (перші 30–60 хвилин), макрофагів, базофілів, лімфоцитів (у наступні 5–6 годин), які, у свою чергу, продукують прозапальні монокіни та цитокіни – інтерлейкіни-8,1-бета, активатори циклооксигенази. Потім запускається лізис стінок чужорідних агентів та фагоцитоз. Таким чином, наявність вогнища хронічного запалення веде до порушення цілісності фолікулярної стінки та формування так званого лімфогістіоцитарного інфільтрату, який є відображенням безпосередньої роботи місцевого імунітету на рівні дерми та одночасно субстратом для розвитку явищ постакне, що також залежить від індивідуальних особливостей організму, тривалості процесу. розташування запальних елементів у дермі.

Крім того, тривале знаходження вогнища запалення в глибоких шарах дерми, у свою чергу, призводить до усунення саморегуляції системи «колаген – колагеназа» у бік підвищеного утворення колагену – це створює передумови для розвитку явищ рубцевих постакне.

Акне - мультифакторіальне захворювання шкіри. У його розвитку відіграють роль як генетичні механізми, так і гормональні порушення, а також різноманітна патологія імунної та травної систем, порушення місцевої мікроциркуляції. Крім того, доведено значущість у виникненні цієї патології локальної змішаної інфекції та дефіциту цинку в організмі.

Єдиної класифікації ступенів тяжкості перебігу акне нині немає, проте більшість фахівців орієнтуються на класифікацію Американської академії дерматології (ААД, 1990).

Табл. 1. Ступені тяжкості акне (ААД, 1990)

Сучасна терапія акне ґрунтується на гіпотезах етіології та патогенезу цього захворювання. При цьому доведено раціональність етапного його лікування, яке визначається особливостями клінічної картини ураження та наявністю ускладнень у кожному конкретному клінічному випадку.

Для лікування хворих на акне використовується досить велика кількість різноманітних медичних та косметичних заходів. Доцільність використання цих заходів вирішується індивідуально, залежно від виявлення тих чи інших домінуючих факторів впливу, які мають відповідно ендогенне або екзогенне походження.

До екзогенних факторів, які мають суттєве значення при цьому захворюванні, відносять такі: аліментарні, індивідуальні особливості способу життя, наявність вогнищ супутнього ураження бактеріального та паразитарного генезу. Серед останніх вимагає врахування впливу на акне кліщів Demodex folliculorum, розмноження Propionіbacterium acnes на поверхні шкіри та у волосяних фолікулах, а також присутність бактерій Helicobacter pylori, які здатні вражати шлунок та дванадцятипалу кишку.

Серед ендогенних факторів на розвиток акне впливають розлади ендокринної, імунної, нервової, судинної систем, гіперфункція та гіперсекреція сальних залоз.

Можливості сучасної терапії

Раціональна терапія хворих на акне повинна передбачати проведення наступних заходів:

• лікування «фонових» захворювань: нормалізація стану систем функціонування організму; санація вогнищ фокальної інфекції (мікробного, кліщового, глистного генезу);
• корекція гормонального тла шляхом призначення препаратів антиандрогенної дії;
• зміцнення загального та місцевого імунітету;
• усунення підвищеного саловиділення, вторинного інфікування уражених ділянок;
• запобігання розвитку явищ постакне – рубців, дисхромій та рецидивуючих застійних післязапальних елементів – шляхом призначення зовнішніх препаратів, що впливають на основні патогенетичні ланки – гіперсекрецію шкірного сала, розмноження Propionіbacterium acnes, фолікулярний гіперкератоз, перифолікулярне.

Сучасні підходи до терапії акне були запропоновані на ХХ Всесвітньому конгресі в Парижі 2002 року (див. табл. 2).

Табл. 2. Алгоритм лікування акне (Париж, 2002)

Як видно з наведених у таблиці рекомендацій, протягом понад 30 років у дерматології загальноприйнятим методом лікування акне легкого та середнього ступеня тяжкості є призначення насамперед системних антибіотиків. До препаратів першого вибору належать тетрацикліни – антибіотики з досить тривалим терміном застосування (від 4 до 12 тижнів), що дозволяє значно зменшити вираженість запальних явищ.

Однак тривалі курси системної антибіотикотерапії препаратами цієї групи ведуть до розвитку системних побічних ефектів, знижують імунні властивості організму в цілому, що, у свою чергу, веде до зниження захисних властивостей шкіри, розвитку фототоксичних реакцій, гепатиту, інтракраніальної гіпертензії, пігментації слизових, як наслідок до погіршення прогнозу та перспективи одужання. А застосування топічних антибіотиків призводить до швидкого розвитку звикання. Крім того, на сьогоднішній день у світі все більш актуальною стає проблема розвитку резистентності мікрофлори шкіри (у тому числі перехресної) до найчастіше застосовуваних антибіотиків першої лінії вибору завдяки мутаціям РНК, що закріпилися, що зменшує ефективність лікування цієї патології і створює умови для переходу захворювання в більш важкі форми, хронізації процесу, сумнівних результатів лікування з подальшим розвитком грамнегативних та пітіроспорум-фолікулітів при одночасному негативному впливі на організм у цілому. У зв'язку з цим виникає потреба альтернативного підбору антибіотиків.

Таким чином, незважаючи на різноманітність запропонованих методів лікування акне, терапія цього захворювання продовжує залишатися актуальним питанням сучасної дерматології та косметології. Найчастіше відповідні терапевтичні заходи дозволяють досягти лише тимчасового чи маловираженого клінічного ефекту, що не може задовольнити естетичні вимоги сучасних пацієнтів із цим захворюванням. На нашу думку, ця проблема потребує удосконалення існуючих та пошуку нових ефективних місцевих методик лікування, які передбачали б додатковий ефективний місцевий вплив безпосередньо на осередки ураженої шкіри. На наш погляд, такою методикою може бути комплексне лікування акне, що включає, крім загальноприйнятих терапевтичних заходів, лазеротерапію.

Лазеротерапія при лікуванні акне

Лазеротерапія є перспективним напрямом сучасної дерматології та косметології. Безперечна перевага лазерної терапії – це цільовий вплив безпосередньо в місці застосування, відсутність алергізації та загального ушкоджуючого впливу на організм в цілому. Взаємодія світлового променя зі шкірою реалізується лише на рівні структур-мішеней, ідентичних практично будь-якого використовуваного виду випромінювання (УФ, видимий спектр, ІЧ). До них відносяться:

• Propionibacterium acnеs, що містять ендогенний порфірин (копропорфірин III, уропорфірин та протопорфірин IX), інші збудники;
• стінки сальної залози та себум;
• ствол волосся, що містить хромофор меланін;
• судини, що оточують сально-волосяний фолікул;
• застійні післязапальні плями і свіжі рубці на місці запальних елементів;
• осередки гіперпігментації.

У доступній науковій літературі зустрічаються дані про використання лазеротерапії в лікуванні акне, проте немає єдиної думки про параметри лазерної установки, оптимальні для лікування саме акне, а також про показання та стандарти застосування лазерної терапії при різних стадіях тяжкості даного захворювання.

Виходячи зі сказаного вище, метою нашої роботи було збільшення ефективності лікування акне за рахунок наукового обґрунтування та практичної розробки методики комплексного лікування цього захворювання, що включає лазеротерапію.

матеріали та методи

На першому етапі виконання поставленої мети нам необхідно було проаналізувати відомі дані щодо існуючих лазерних установок для визначення можливості використання при лікуванні акне, а також визначити показання для лазеротерапії цього захворювання. Виходячи з представлених у таблиці 3 фізичних властивостей лазерних систем, слід зазначити, що найбільш патогенетично виправданим за ефектом in vivo та безпеки застосування слід вважати використання для лікування пацієнтів з акне лазерних установок, що генерують світло в синьому (420 нм – IPL) та інфрачервоному (1 064 нм – Nd:YAG) діапазоні. Причому, враховуючи глибину проникнення світла, при легкій формі акне і поверхнево залягають вогнищах запалення слід віддати перевагу апаратам синього випромінювання, а при середніх формах акне з великою глибиною та площею розповсюдження – лазери червоного та інфрачервоного діапазону.

Поряд з цим за фізичними властивостями лазер з довжиною хвилі променя 1064 нм має безперечну перевагу по глибині проникнення перед лазерами червоного діапазону і в процесі лікування не вимагає введення в організм або шкіру додаткових фотосенсибілізаторів.

Табл. 3. Фізичні властивості лазерних установок, що застосовуються при лікуванні акне

Таким чином, ефективність лазеротерапії багато в чому залежить від адекватного підбору та здатності обраного спектра випромінювання впливати на ключові структури-мішені. При легкій течії такими структурами, насамперед, є P. acnes, у великій кількості представлені на поверхні і в протоках сальних залоз і містять ендогенні фотосенсибілізатори – порфірини. При більш тяжкому перебігу обсіменність проток сальних залоз P. acnes значно знижується, а отже, зменшується рівень порфіринів, необхідних реалізації фотохімічних реакцій. У такій ситуації слід віддати перевагу обладнання, яке надаватиме глибшу дію на саму сальну залозу, знижуючи її активність і зменшуючи періфолікулярне запалення. Лазер інфрачервоного діапазону 1064 нм виробляє стерилізацію вогнища запалення на глибину до 4 мм, а також забезпечує дозвіл лімфогістіоцитарних інфільтратів і пригнічення себосекреторної функції сальної залози за рахунок фототермічного впливу на всю товщину дерми (тобто на всі структури).

Терапевтичний ефект у разі застосування неодимового лазера 1064 нм, на нашу думку, забезпечується не тільки за рахунок бактерицидної дії на P. acnes, але і за рахунок рівномірного прогрівання структур дерми, у тому числі сальної залози та всього пилосебацейного комплексу, що призводить до значного поліпшення метаболізму в осередку запалення та зниження вироблення шкірного сала. Цей механізм реалізується за рахунок коагуляції патологічно змінених судин та реваскуляризації, а також прямого впливу на стінки сальної залози. Клінічно це виявляється у значному регресі папуло-пустульозних висипів, порівняно з результатами лікування акне за стандартними рекомендаціями, без застосування лазерних систем.

Опис дослідження

Протягом 2011–2012 років під нашим наглядом перебувало 38 пацієнтів з папуло-пустульозною формою акне легкого та середнього ступеня тяжкості. Вік дослідної групи становив 18–26 років (22±1,5). Серед них було 28 жінок та 10 чоловіків. Групу порівняння становили 20 пацієнтів. За статтю, віком та клінічними проявами вони співвідносилися з дослідною групою. Усі пацієнти, які перебували під нашим наглядом, отримували лікування акне відповідно до рекомендованих стандартів. Крім того, пацієнти дослідної групи одержали курс відповідної лазеротерапії. Усі вони підписали інформаційну згоду проведення цього методу лікування.

Протокол лікування пацієнтів з папуло-пустульозною формою акне включав стандартні рекомендації, що відповідають ступеню тяжкості захворювання. Однак замість доксицикліну, що традиційно рекомендується в подібних випадках для системної терапії, ми використовували антибіотик з групи макролідів - джозаміцин. Відмова від доксицикліну була продиктована тим, що застосування препаратів групи тетрацикліну є прямим протипоказанням для призначення лазеротерапії у зв'язку з вираженим розвитком у пацієнтів вираженої фоточутливості шкіри та гіперпігментацій. Джозаміцин, у свою чергу, має бактерицидну дію на широкий спектр грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів, що важливо для запобігання розвитку грамнегативних фолікулітів і не стимулює розвитку фоточутливості. Крім того, є дані про високу ефективність препарату за наявності резистентності до еритроміцину.

Джозаміцин призначали всім пацієнтам у дозуванні 500 мг 2 рази на добу протягом 14 днів, місцево застосовували бензоїлпероксид 1 раз на день 2–3 рази на тиждень у процесі лазеротерапії та як підтримуюче лікування до 6 місяців. Лазерна терапія неодимовим лазером 1064 нм (Fotona, Словенія) проводилася за наступною схемою: 3 сеанси в перший тиждень, 2 - в другий і 1 сеанс - на третьому тижні. Усього пацієнтам було проведено по 6 сеансів.

Параметри лазера:

• потужність – 35–50 Дж/см2;
• тривалість імпульсу - 25-30 мс;
• діаметр робочої плями – 3 та 6 мм.

Обробляли всі запальні елементи два проходи сканером S11 з площею перекриття 20%. Підтримуюче лікування складалося з місцевого призначення бензоїлпероксиду 1 раз на 2-3 дні терміном до 6 місяців.

Контрольна група пацієнтів отримувала джозаміцин у дозі 500 мг 2 рази на добу протягом 14 днів, місцево застосовували бензоїлпероксид 1 раз на 2-3 дні як у процесі лікування, так і як підтримку терміном до 6 місяців.
Контроль лікування проводився за допомогою анкетування пацієнтів, підрахунку запальних елементів по зонах з використанням фотографування для фіксації отриманих результатів до початку лікування через 30 днів і 6 місяців після його закінчення. Критерієм успішності лікування вважався значний регрес або зникнення папуло-пустульозних елементів, відсутність рецидиву захворювання протягом 6 місяців після закінчення курсу комплексного лікування акне.

Результати та їх обговорення

Систематизувавши та проаналізувавши літературні дані про фізичні властивості лазерних установок, що застосовуються в лікуванні акне, ми дійшли висновку про доцільність використання саме неодимового лазера (з довжиною хвилі лазерного променя 1064 нм) для лікування цього захворювання. Ми визначили, що використання лазеротерапії в лікуванні акне має сенс виключно при папуло-пустульозній формі легкого та середнього ступеня тяжкості. Причому найбільш доцільним є застосування лазеротерапії в комплексному лікуванні акне середнього ступеня тяжкості.

На підставі аналізу анкетування та вивчення фотографій пацієнтів дослідної та контрольної груп (табл. 4) ми змогли оцінити результати їх лікування. Як видно з таблиці, в результаті проведеного нами лікування за описаною вище схемою протягом шести місяців після закінчення рецидиви акне спостерігалися у 7 пацієнтів дослідної групи, що склало 18,4%.

Табл. 4. Результати лікування акне середнього ступеня тяжкості неодимовим лазером

У 8 пацієнтів контрольної групи (40%) у термін від 2 до 5 місяців після закінчення терапії виникали загострення. Отриманий нами результат свідчить про те, що застосування лазерної терапії у комбінованому лікуванні пацієнтів з папуло-пустульозною формою акне легкого та середнього ступеня тяжкості є ефективним та безпечним методом місцевої терапії при цьому захворюванні (фото 1–3).

Фото 1. Пацієнт А до та після курсу лазеротерапії неодимовим лазером 1064 нм

Фото 2. Пацієнт В до та після курсу лазеротерапії неодимовим лазером 1064 нм

Фото 3. Пацієнт С до та після курсу лазеротерапії неодимовим лазером 1064 нм

Таким чином, застосування лазеротерапії неодимовим лазером 1064 нм у комплексному лікуванні акне значно підвищує його ефективність. Крім того, за рахунок лазеротерапії значно скорочується загальний час лікування, що дає можливість не вдаватися до призначення системних антибіотиків при лікуванні папуло-пустульозної форми легкого ступеня важкості, а також зменшити курсову дозу системних антибіотиків при лікуванні папуло-пустульозної форми середнього ступеня акне.

На окрему увагу, на наш погляд, заслуговує той факт, що швидкий наступ (вже через 2–3 сеанси лазеротерапії) клінічного поліпшення стану шкірних покривів у вогнищах ураження сприяє більш швидкій соціальній адаптації пацієнтів з акне. Скорочення термінів застосування системних антибіотиків веде до зниження навантаження на органи травлення, що забезпечує мінімізацію побічних ефектів, покращує прогноз, зменшує ризик розвитку рубцевих постакне.

Таким чином, нами обґрунтовано, розроблено та апробовано сучасний, ефективний та патогенетично виправданий метод комплексної терапії акне середнього ступеня тяжкості, що включає як стандартну терапію цього захворювання, так і лазеротерапію неодимовим лазером 1064 нм. Лазеротерапія за запропонованою нами методикою, на наш погляд, може бути рекомендована для широкого застосування в практиці дерматовенерологів та косметологів, оскільки є безпечною, не дає побічних ефектів і застосовується практично у будь-якому віці для лікування акне.

Статтю написано у співавторстві з Людмилою Федорич, к. м. н., доцентом, доцентом курсу дерматології та венерології Української військово-медичної академії та опубліковано в журналі "Les Nouvelles Esthetiques Україна" №2 (78) / 2013