Профілактика та лікування рубцювання при акне: теоретичний аспект
Проблемна та ретиноїдна шкіра. Значення мікробіома
Поговоримо про профілактику та лікування рубцювання, а також про топічний догляд за проблемною шкірою пацієнтів, які отримують системні та топічні ретиноїди.
Наталія Чуйко, лікар-дерматолог вищої категорії, академік АТН України, член Академії акне фахівців США, член УАДВ, співвласник клініки з лікування вугрової хвороби та акнеформних дерматозів
Міжнародні протоколи лікування вугрової хвороби включають такі групи препаратів: антибіотики ряду тетрациклінів і деякі макроліди, гормональні препарати (в основному інгібітори андрогенів), системні ретиноїди. Цим переліком практично вичерпується арсенал препаратів, що приймаються внутрішньо і мають не тільки вивірені дозування та схеми застосування, а й доведені патогенетичні механізми дії. Коли мої пацієнти з тяжкими і середньотяжкими формами акне висловлюють свої припущення щодо того, що прийом препаратів внутрішньо має побічні ефекти та обмеження у застосуванні при деяких супутніх захворюваннях, я завжди відповідаю їм, що вони, безумовно, мають рацію, але нічого іншого, по-справжньому ефективного людство, на жаль, ще не придумало. І це справді так. Але на щастя, сьогодні ми реально можемо допомогти людям позбутися не тільки вугрової хвороби, а й не допустити спотворюючого рубцювання шкіри обличчя і тіла.
Лікарські препарати для зовнішнього нанесення, що застосовуються при акне та входять до міжнародного протоколу лікування, представлені топічними ретиноїдами (ізотретиноїн, адапален), препаратами азелаїнової кислоти, бензоїл пероксидом — і цими препаратами доказова медицина вичерпується. Усі ці засоби тією чи іншою мірою регулюють кератинізацію, зменшують секрецію шкірного сала, змінюють його хімічний склад, впливають на якісний та кількісний склад натурального зволожуючого фактора та водно-ліпідної мантії Маркіоніні.
Крім того, навіть при акне легкого ступеня застосовується значна кількість препаратів для місцевого нанесення з підсушуючою, а іноді й зневоднюючою дією: альфа-гідроксикислота, саліцилова кислота, резорцин, препарати, що містять цинк, мідь, сірку тощо. Вони не належать до міжнародного протоколу лікування, але традиційно, ще з часів галенічних прописів наших вчителів, видатних клініцистів минулого, належать до арсеналу багатьох виробників космецевтики для проблемної шкіри. Найчастіше зловживання цими речовинами призводить до надмірного інгібування роботи сальних залоз, рясного лущення та порушення обміну води в шкірі та, звичайно, дискомфорту, свербежу та подразнення. Тому жирна та проблемна шкіра потребує зволоження не менше, ніж суха. Крім того, жирна шкіра практично завжди є чутливою завдяки наявності величезної кількості рецепторів до дигідротестостерону і не тільки (іноді їх число у 100 разів вище, ніж у нормальній шкірі). Таким чином, для денного догляду за шкірою пацієнтів, які приймають системні ретиноїди, а також для тих пацієнтів, які на ніч використовують 2,5-10% бензоїл пероксид, 15-20% азелаїнову кислоту або топічні ретиноїди, я використовую дві групи препаратів — креми та сироватки, що містять пре- та пробіотики і препарати гіалуронової кислоти.
Препарати, що містять пре- та пробіотики — відносно новий напрямок у дерматології та косметичній хімії, який активно розвивається та становить значний клінічний інтерес. Отже, навіщо нашій шкірі знадобилися ці «трильйони сусідів» — бактерії, які колонізували наш організм у процесі еволюції? Сучасні дослідники мікробіома довели, що бактерії, які населяють шкіру та інші тканини нашого організму, за чисельністю перевершують клітини людського організму в сотні разів. Вони утворюють спільноти, які динамічно розвиваються та які здатні не тільки допомагати нам чинити опір інфекціям і засвоювати поживні речовини, а й регулювати наш розвиток.
На думку Джулії Сегре, дослідниці мікробіома з Національного інституту геномних досліджень у Меріленді: «Люди являють собою амальгаму з людського та бактеріальних геномів». Саме це спонукало Національний інститут здоров'я США у 2007 році виділити вивчення людського мікробіома у пріоритетний напрямок із початковим фінансуванням понад 100 мільйонів доларів. У рамках цього проекту за кілька перших років було секвеновано геномів понад 600 видів бактерій-симбіонтів людини. Це становило близько 99% відомих бактерій, які не піддаються культивуванню, але заселяють нашу шкіру, природні отвори, кишечник, ротову порожнину і піхву, бо основний інтерес представляє саме здорова мікрофлора.
Картування трильйонів мікробних популяцій як усередині, так і на поверхні шкіри показало, що бактерії неоднорідно заселяють шкіру. Є області — справжні мікробні пустелі, наприклад проміжки між пальцями ніг, а навпаки, мікробні оази — порожнина носа, пупок, ліктьові і підколінні ямки, зап'ястя. Можливо, тому саме тут розташовуються основні шкірні прояви екземи та атопічного дерматиту? Близько 60% усієї виділеної мікробної ДНК складають гени роду Pseudomonas і близько 20% Janthinobacterium. І саме продукти метаболізму цих мешканців не тільки шкіри, а й води, і ґрунту використовуються хіміками-технологами косметичних виробництв для виробництва сучасних препаратів для відновлення водно-ліпідної мантії та нормального шкірного мікробіома. Інтерес представляє і той факт, що щільність бактерій у глибині рогового шару становила 1 млн. на кв. см, на відміну від 10 тис. поверхні шкіри. Раніше вчені вважали, що усередині шкіри бактерій набагато менше, ніж її поверхні.
Мікробіом хворих на акне також серйозно вивчається. І хоча сьогодні доведено, що Cutibacterium (раніше Propionibacterium) acnes не є основним етіологічним фактором розвитку захворювання, багато підходів до терапії раніше були спрямовані на їхню повну елімінацію, що сприяло і знищенню іншої сапрофітної мікрофлори, а деякі лікарі й сьогодні грішать подібними підходами. На сьогодні однозначно встановлено, що C. acnes є нормальними мешканцями нашої шкіри як у здорових людей, так і у хворих на акне. Використовуючи шкірне сало для власного метаболізму та переробляючи його, вони сприяють вивільненню поліненасичених жирних кислот та формують водно-ліпідну мантію. При секвенуванні геному даної бактерії з'ясували, що проблема не в її абсолютних кількостях, а в переважаючих підвидах.
Сучасна наука, залежно від нуклеотидної послідовності та ліпазної активності, виділяє три філотипи кутибактерії та 6 їх підвидів, які різняться за вірулентністю та деякими біохімічними та імунологічними характеристиками. Деякі з цих філотипів відповідають за тяжкість та форму захворювання: так у пацієнтів з комедональним акне переважає 1А1 філотип, більш важкі форми характерні для володарів 1В та 3 філотипи, а у здорових людей переважає 2 філотип. Імунологічно ці несприятливі підвиди відрізняються тим, що стимулюють вироблення прозапальних цитокінів — IL17, що імовірно запускає як CD4 Th1, так і Th17 імунну відповідь, в той час, як 2 філотип, що характерний для здорової шкіри, індукує секрецію протизапального. Крім того, показано, що патогенні філотипи більш схильні утворювати біоплівки, що особливо характерно для комедональних акне порівняно із запальними формами (71,4% та 28,6% відповідно). Саме це наштовхнуло авторів дослідження на думку, що з цією особливістю пов'язане найчастіше поширення комедональних форм людської популяції. Так що відновлення мікробіома, особливо при комедональних акне, набуває особливого практичного значення і більш перспективне, ніж призначення антибактеріальних препаратів за всіх форм вугрової хвороби.
Про практичний досвід лікування вугрової хвороби поговоримо у наступній публікації.
Вперше опубліковано в журналі PRO Cosmetology by «#Косметолог» №3, 2021