Комбіноване лікування вікових змін шкіри

Яна Гончарова, професор кафедри дерматовенерології та косметології Донецького національного медичного університету, директор клініки естетичної медицини "Леге Артіс" (Донецьк), консультант клініки Queen Medical (Доха, Катар).

Основні ознаки старіння та фактори їх розвитку

До формування більш менш стрункої теорії патогенезу старіння шкіри наука йшла довго, проте, завдяки активному розвитку косметології в останні десятиліття, ми можемо пояснити основні моменти, пов'язані зі старінням шкіри.

Зморшки : виникають внаслідок однотипних скорочень мімічної мускулатури, що повторюються. Поперечно-смугасті м'язи у людини «охочіше» працюють на скорочення і гірше на розслаблення. М'язи хронічно "недорозслаблюються", тому з часом не повністю розслаблений м'яз, перебуваючи в постійному тонусі, коротшає. Клінічно спочатку спостерігається стійкий спазм мімічних м'язів, та був і м'язова (стареча) деформація. Над деформованим м'язом формується дефект дерми та епідермісу, що і є власне зморшкою. Приклади таких зморшок: міжбрівна, що формується внаслідок стійкого спазму м'яза, що опускає брову (m. d epressor supercilii ) ; «гусячі лапки», що формуються внаслідок спазму окремих сегментів періорбітального м'яза (m. orbicularis oculi) .

Втрата пружності та еластичності шкіри: цей симптом відображає вікові процеси, що відбуваються в дермі. З віком спостерігається деградація (фрагментація) колагенових волокон. Пояснення: вікова гормональна дисфункція, процес глікації. Як каркас дерми, колаген забезпечує еластичність шкіри, яка різко знижується, наприклад, у жінок в період менопаузи. Пружність шкіри забезпечується ефективним зв'язуванням молекул води з мукополісахаридами основної речовини дерми. З віком знижується здатність мукополісахаридів (глікозаміногліканів) ефективно утримувати воду, шкіра втрачає здатність до амортизації.

Нерівномірна пігментація : йдеться про меланінову (коричневу) пігментацію. Пігмент меланін синтезується меланоцитами, які розташовуються в базальному шарі епідермісу та виконують захисну функцію, насамперед від мутагенної дії ультрафіолету. Таким чином, меланоцити належать до елементів імунної системи шкіри. З віком (і особливо при активному ультрафіолетовому опроміненні протягом життя) імунна система шкіри починає давати збої, що виявляється у нерівномірному розподілі пігменту у клітинах епідермісу. У косметології таке явище називають геліодермітом .

Надлишок шкіри та опущення тканин: це останній і найпізніший симптом старіння шкіри, що виникає внаслідок гіпотрофії гіподерми. Спочатку з'являються «запалені щоки», «западання» скроневої області, потім порушення рівної лінії дуги нижньої щелепи з провисанням шкіри щік. Це називається старечою деформацією особи.

Синергія методів корекції

Тепер розберемо методи естетичної корекції, що дозволяють нам упоратися із симптомами старіння. З таблиці 1 видно, що підхід до лікування старіння шкіри може бути симптоматичним: є симптом і є набір інструментів для його лікування. Однак найчастіше симптоми старіння поодинці не з'являються. Як правило, ми маємо справу з групою симптомів, кожен з яких може бути виражений більшою чи меншою мірою залежно від віку та/або індивідуальних особливостей. У разі ми групуємо методи, і основне питання у тому, яке саме поєднання методів забезпечить нам оптимальний ефект. При цьому слід враховувати, як швидко буде досягнутий ефект, що задовольняє пацієнта та лікаря, наскільки він буде стійким, який ризик виникнення побічних ефектів та/або ускладнень.

Табл. 1. Методи естетичної корекції, що дозволяють впоратися із симптомами старіння

Оскільки варіанти поєднань методів є незліченними, найлегше обговорити цю проблему на конкретних прикладах (клінічних випадках).

Клінічний випадок №1

Пацієнтка 42 років із початковими ознаками старіння шкіри. Об'єктивно: шкіра тонка, суха, зневоднена. Відзначаються фіксовані мімічні зморшки та множинні дрібні зморшки. Фототип шкіри – II за Фітцпатріком. Забарвлення шкіри відносно рівномірне. Відзначається незначне зменшення об'єму губ та щік, ознаки птозу м'яких тканин мінімальні.

Аналіз починаємо із виділення провідного симптому. В даному випадку найбільші зміни спостерігаються в епідермісі та дермі (сухість шкіри, зморшки, втрата тургору). Як видно з опису, нерівномірність забарвлення, втрата об'єму та опущення тканин виражені мінімально.

У разі для усунення основних симптомів можна запропонувати комбінацію мезотерапії, введення гелю гіалуронової кислоти, ін'єкцій ботулотоксину.

Почати слід з мезотерапії, яка матиме стимулюючу, зволожуючу дію, покращить тургор шкіри, підготує її до введення гелю гіалуронової кислоти та ін'єкцій ботулотоксину, сприятиме більш тривалому ефекту від цих процедур.

Ритм процедур: мезоліфтинг починаємо з інтенсивного курсу (4 процедури з інтервалом 10-14 днів). Можна чергувати з мезотерапією низькоретикулярною гіалуроновою кислотою. Закінчити курс я рекомендую одномоментним введенням гелю гіалуронової кислоти в проблемні зони (носогубні складки, губи, вилину) і ін'єкціями ботулотоксину.

Чого не слід робити: пілінги , шліфування, неаблятивне омолодження, радіочастотний ліфтинг. Будь-який пілінг, незалежно від активного агента (чи то хімічний, механічний пілінг, лазерне шліфування), підсушує шкіру. Для проведення серединного пілінгу трихлороцтовою кислотою або для лазерного шліфування потрібна повноцінна, добре «зволожена» дерма, оскільки всі запальні процеси у відповідь на агресивну терапію супроводжуються каскадом реакцій запалення, в яких бере активну участь проміжна речовина дерми. Неаблятивне омолодження та радіочастотний ліфтинг стимулюють утворення колагену. Але для запуску даного процесу нам також потрібна повноцінна проміжна речовина, що містить непошкоджені глікозаміноглікани, що забезпечують хорошу гідратацію дерми. У зневодненій дермі запальний процес протікає важче та триваліше, і, відповідно, ризик побічних ефектів (стійка постпілінгова еритема, посттравматична гіперпігментація) вищий.

У випадку з цією пацієнткою не слід забувати також про рекомендації щодо раціонального харчування, що сприяє поліпшенню пружності та еластичності дерми (продукти та харчові добавки, що містять колаген тваринного походження, хітозан, гіалуронову кислоту).

Клінічний випадок №2

Пацієнтка 56 років після хірургічної підтяжки шкіри обличчя. Шкіра змішаного типу, у центральній частині обличчя пори розширені, фіброзовані зморшки навколо рота, мімічні зморшки чола. Забарвлення шкіри нерівномірне, виражені ознаки геліодерміту. Відзначається втрата обсягу в вилицьових, скроневих частинах та в зоні носогубного трикутника.

Виділення провідного симптому: нерівномірна пігментація, зморшки.

Антивікове лікування рекомендується розпочати з серединного пілінгу (трихлороцтова кислота 20-25%) або фракційної (лазерної) СО2-шліфування. В даному випадку пілінг допоможе вирішити проблему геліодерміту та покращити стан фіброзованих мімічних зморшок. Надалі раціонально провести курс мезотерапії (до 4 процедур) низькоретикульованою гіалуроновою кислотою. З урахуванням віку рекомендується провести 2 процедури запровадження плазми, збагаченої тромбоцитами, з метою загальної стимуляції. Курс можна закінчити введенням гелів різної ретикуляції для корекції мімічних зморшок (армування гіалуроновою кислотою середньої ретикуляції), при необхідності відновити втрачений об'єм губ, ввести препарат гідроксиапатиту кальцію з метою відновлення об'єму в виличній ділянці.

Ритм процедур: у разі процедура шліфування не комбінується, а курс ін'єкційних впливів рекомендується розпочати не раніше як за 1,5–2 місяці після шліфування.

Чого годі робити: особливих протипоказань у разі немає, проте є процедури, проведення яких немає сенсу після хірургічного ліфтингу. Серед них, наприклад, радіохвильовий ліфтинг, хірургічні нитки, іноді ін'єкції ботулотоксину.

Клінічний випадок №3

Пацієнтка 62 роки. Ознаки в'ялості шкіри, множинні дрібні зморшки, мімічні зморшки, формування складок шкіри внаслідок її надлишку в області верхніх повік, провисання овалу обличчя, дифузно нерівномірна пігментація, втрата об'єму. Фототип II за Фітцпатріком. Пацієнтка категорично відмовилася від хірургічної підтяжки шкіри.

Провідні симптоми: втрата пружності та еластичності, нерівномірна пігментація, надлишок шкіри та її опущення. Рекомендований комплекс процедур: лазерна (фракційна) СО2-шліфування, курс мезотерапії низькоретикульованою гіалуроновою кислотою, введення збагаченої тромбоцитами плазми, відновлення втраченого об'єму губ гелем гіалуронової кислоти, армування гелем гіалуронової кислоти зони носогубного , можливо, підборіддя зони препаратом гідроксиапатиту кальцію

Ритм процедур: розпочати рекомендується з проведення фракційної лазерної СО2-шліфування, а наступні процедури провести через місяць після неї. Вибір методу шліфування у разі обгрунтований необхідністю лифтингового ефекту. Саме CO2-лазер здатний дати такий ефект одночасно з випарюванням поверхневих шарів епідермісу для видалення нерівномірної пігменації. Фракційний варіант СО2-лазера забезпечує велику безпеку процедури та мінімізує побічні ефекти. Мезотерапія гіалуроновою кислотою (4 процедури) може чергуватись з процедурами введення збагаченої тромбоцитами плазми (2 процедури). Проведення об'ємної корекції вилицьової області можна проводити одномоментно із заповненням губ гелем гіалуронової кислоти, армуванням зони носогубного трикутника гіалуроновою кислотою середньої ретикуляції, а також ін'єкціями ботулотоксину в область кутів рота з метою їх підняття.

Чого не слід робити: ін'єкції ботулотоксину в ділянку верхньої третини особи можуть суттєво порушити баланс мімічних м'язів та посилити опущення шкіри. Хірургічні нитки неефективні за середнього ступеня опущення м'яких тканин. Шліфування ербієвим лазером або серединний хімічний пілінг не дасть необхідного ліфтингового ефекту.

Принципи комбінування процедур:

1. Патогенетично впливати на всі елементи старіння шкіри (зморшки, втрата пружності та еластичності, нерівномірна пігментація, надлишок шкіри та її опущення).
2. Працювати «пошарово»: спочатку епідеміс (пілінги), потім дерма (мезотерапія, плазмотерапія, наповнювачі), далі м'язи (хімічна денервація), гіподерма (об'ємна корекція).
3. Одномоментне проведення процедур можливе, якщо вони стосуються різних топографічних зон (наприклад, заповнення губ та зони носогубного трикутника гелем гіалуронової кислоти + ін'єкції ботулотоксину в ділянку верхньої третини особи).
4. Якщо у плані є серединний пілінг (або шліфування), його бажано зробити насамперед, а решту процедур продовжити після закінчення післяопераційного періоду (1–1,5 місяця).

Небажано, щоб тривалість інтенсивного курсу антивікових процедур перевищувала 1,5 місяці. Тривале лікування стомлює пацієнта та знижує ймовірність того, що він повністю його завершить. Надалі слід рекомендувати підтримуючу терапію (процедури з періодичністю 1 раз на 3-4 тижні).

Вперше опубліковано: Les Nouvelles Esthetiques Україна, №2 (84), 2014, стор.48-52