Осложнения инъекций гидроксиапатита кальция: как ограничить риски

Анастасия Игнатьева, пластический и реконструктивный хирург, главный хирург и основательница Международной клиники пластической и реконструктивной хирургии (Украина)

София Юрчишин, пластический хирург, Международная клиника пластической и реконструктивной хирургии (Украина)

---

Гидроксиапатит кальция (CaHA) состоит из однородных микросфер (30%), суспендированных в карбоксиметилцеллюлозе, глицерине и стерильном водном гелевом носителе (70%). Естественно встречается в теле человека как неорганическая составляющая костей и зубов, поэтому наполнитель CaHA обладает высокой биосовместимостью, он не токсичен, не вызывает раздражения и не является антигенным. CaHA характеризуется большим профилем безопасности и минимальным воспалительным ответом, является FDA-approved. Не обладая известными аллергенными свойствами, CaHA не требует предварительной кожной пробы и может храниться при комнатной температуре.

Инъекционный наполнитель на основе CaHA используется для эстетических или реконструктивных процедур, включая глубокое дермальное и подкожное увеличение мягких тканей. Он применяется для восстановления объема при липоатрофии в области лица, кистей рук, а также коррекции умеренных и глубоких мимических морщин и складок (носогубных и носослезных).

Возможные осложнения при применении CaHA:

1. Осложнения, связанные с техникой процедуры. Возникают сразу же после инъекции в результате травмирования тканей. Среди них: покраснение, отек, экхимозы, гематомы, боли, зуд, образование уплотнений. Побочные эффекты временные, ожидаются примерно у 5% пациентов. Риск повышается при неправильной технике, сопутствующих заболеваниях или при приеме антикоагулянтов.
2. Отсроченные осложнения. К ним относятся узелки и гранулемы. Их частота зависит от зоны инъекции и техники. Гранулемы возникают в результате чрезмерной иммунной реакции организма. Несмотря на редкость, данный тип осложнений может спровоцировать значительный эстетический дефект.
3. Эстетические осложнения. Чаще всего – гиперкоррекция и асимметрия. Они могут быть транзиторными (из-за отека) или стойкими, что требует повторной коррекции.

Технические осложнения

Данные осложнения возникают непосредственно во время или сразу после инъекции. К ним относятся:

• покраснение и локальный отек;
• экхимозы, гематомы;
• болезненность, зуд;
• временная асимметрия в результате отека;
• уплотнение в месте ввода.

По данным клинических исследований, их можно ожидать примерно у 5% пациентов. Факторы риска: нарушение техники, наличие метаболического синдрома, сахарного диабета, гипертонии, коагулопатии, а также использование антикоагулянтов.

Отсроченные осложнения

Они связаны со свойствами CaHA. Самые распространенные:

• Узелки – обычно пальпируются в местах инъекций. Чаще всего встречаются при введении в слизистые зоны (например, губы).
• Гранулемы – результат чрезмерной иммунной реакции организма на инородное тело. Это редкое, но серьезное осложнение, которое может вызвать асимметрию лица и серьезный психологический дистресс.

Эстетические осложнения

Чаще всего встречаются:

• Гиперкоррекция – чрезмерный объем в зоне инъекции.
• Асимметрия – может быть транзиторной (отек) или стойкой.

Рекомендации: оценивать необходимость повторной коррекции не ранее чем через 2–3 недели после инъекции.

Клинический случай

46-летняя женщина обратилась к пластическому хирургу с запросом коррекции верхней и нижней веки. Пациентке была проведена круговая блефаропластика, но вследствие дефицита жирового компонента верхнего века была проведена коррекция супраорбитальной потери объема препаратом CaHA. Препарат был введен на надкостницу по 0,4 мл с каждой стороны.

В первые часы после инъекции наблюдался нарастающий отек век. Выраженный отек сохранялся в течение трех недель, тенденция к его уменьшению не наблюдалась. Психоэмоциональное состояние пациентки было неудовлетворительным.

В связи с отсутствием положительной динамики было принято решение о введении дексаметазона в инъекционной форме местно. В течение следующих 14 дней после однократной инъекции глюкокортикостероидов отек верхних век постепенно уменьшался, но появилось четкое контурирование препарата CaHA в супраорбитальном участке. Контурирование препарата было более выражено при поднятии бровей вверх (фото 1).

Фото 1. Состояние после введения CaHA супраорбитально через 1,5 месяца. Присутствует четкое контурирование инъецированного препарата на верхних веках

Пациентке было рекомендовано самостоятельно выполнять массаж уплотнений. В результате отсутствия положительной динамики, нарастающего дискомфорта пациентки, отсутствия желания ждать динамики улучшения, было предложено хирургическое лечение для удаления препарата CaHA из мягких тканей верхних век. На базе хирургического отделения клиники было проведено иссечение гранулем верхних век, проведен гемостаз ран, наложены косметические швы. Реабилитация после хирургического вмешательства составила 7-8 дней.

Удаленные материалы были отправлены на гистологическое исследование.

Результаты гистологического исследования

При гистопатологии было обнаружено, что среди тканей определяются множественные сферы гидроксиапатита кальция, плотно окруженные гистиоцитами и многоядерными клетками типа «посторонних тел», что соответствует картине гранулематозного воспаления вокруг «посторонних тел» (гидроксиапатит кальция).

При сканирующем увеличении наблюдается неинкапсулированный пандермальный инфильтрат микросфер гидроксилапатита кальция, окруженных многоядерными гигантскими клетками с редкой промежуточной фиброгистиоцитарной и коллагеновой стромой (фото 2).

Фото 2. Сканирующее изображение удаленной гранулемы верхних век

Фото 3. Пациентка до проведения круговой блефаропластики и до введения CaHA. Выраженный птоз кожи верхних и нижних век с потерей объема жировых компартментов околоорбитального участка

Фото 4. Пациентка после местной инъекции раствора дексаметазона. Контурирование препарата деформирует взгляд, уменьшает поле зрения в верхнем квадранте, выраженная асимметрия правой и левой верхних век. Поскольку гранулемы визуализировались сильнее при поднятии бровей, пациентка была вынуждена контролировать мимику лица при удивлении

Фото 5. Пациентка после хирургического удаления CaHA. Присутствует незначительный отек тканей верхних век. Контурирование гранулем отсутствует, веки симметричные

В результате хирургического вмешательства пациентка получила удовлетворительный результат: отсутствие контурирования препарата, симметрия век. Относительно возможной причины возникновения осложнений вероятна версия об отягощенном аллергологическом анамнезе пациента, возникновение аллергий на патче околоорбитального участка после инъекции ботулотоксина (со слов пациентки) в анамнезе.

Обсуждение

Гранулемы при использовании CaHA встречаются редко (менее чем в 1-2% случаев). Однако их появление особенно проблематично в зонах с тонкими тканями (периорбитальный участок, губы).

Методы лечения:

• местные глюкокортикостероиды – уменьшают отек, но не устраняют гранулемы;
• массаж – имеет сомнительную эффективность;
• хирургическое удаление – самый эффективный метод при стойком осложнении.

Вывод

Инъекции CaHA безопасны и эффективны для восстановления объема мягких тканей, однако в редких случаях возможно образование гранулем. Данный тип осложнений требует мультидисциплинарного подхода: ранней диагностики, наблюдения и при необходимости хирургического вмешательства. Проведение местной глюкокортикостероидной терапии ускоряет процесс реабилитации путем уменьшения отечного синдрома мягких тканей, однако не влияет на уменьшение гранулемы. Терапия массажем не дает положительной динамики уменьшения гранулемы и может расцениваться со стороны пациента как бездействие врача. Удаление гранулемы является эффективным решением проблемы контурирования препарата. Однако данное лечение может быть проведено только врачом-хирургом.

Литература

1. Lemperle G, Morhenn V, Charrier U. Human histology and persistence of various injectable filler substances for soft tissue augmentation. *Aesthetic Plast Surg.* 2003;27:354–366.

2. Roy D, Sadick N, Mangat D. Clinical trial of a novel filler material for soft tissue augmentation of the face containing synthetic calcium hydroxylapatite microspheres. *Dermatol Surg.* 2006;32:1134–1139.

3. Graivier MH, Bass LS, Busso M, et al. Calcium hydroxylapatite for correction of the mid- and lower face: consensus recommendations. *Plast Reconstr Surg.* 2007;120(suppl 6):55S–66S.

4. Berlin AL, Hussain M, Goldberg DJ. Calcium hydroxylapatite filler for facial rejuvenation: a histologic and immunohistochemical analysis. *Dermatol Surg.* 2008;34(suppl 1)\:S64–S67.

5. Moradi A, Shirazi A, et al. Complications of calcium hydroxylapatite fillers: a systematic review. *Aesthetic Plast Surg.* 2018;42(2):410–418.

6. Pavicic T, Gotkin RH, Fabi SG, et al. Calcium hydroxylapatite filler: A review of indications, safety, and technique. *J Drugs Dermatol.* 2020;19(5):449–457.

7. Fabi SG, Gold MH, Sadick NS, et al. Updated international consensus recommendations for the use of calcium hydroxylapatite fillers in facial aesthetic procedures. *Dermatol Surg.* 2022;48(1):5–16.

8. Maas CS, Humphrey S, Bertucci V, et al. Long-term safety and efficacy of CaHA for soft tissue augmentation: a 10-year review. *Plast Reconstr Surg Glob Open.* 2023;11(3)\:e4789.