Особенности пубертатного и постпубертатного акне

Клиническая картина пубертатного и постпубертатного акне

2019-08-08

Угревая болезнь является хроническим кожным заболеванием, которое чаще всего ассоциируется с половым созреванием. Однако, не редкость акне и у взрослых, особенно у женщин.

Яна Юцковская, д. м. н., профессор, врач высшей категории, владелица сети клиник ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток) и ООО «Клиника профессора Юцковской» (Москва), владелица «Школы профессора Юцковской», член совета директоров НАДК, внештатный эксперт Росздравнадзора МЗ РФ, президент Ассоциации гендерной медицины

Александра Суханова, врач-интерн кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (Москва)

Татьяна Синцова, врач-дерматолог, косметолог, клинический миколог ООО «Клиника профессора Юцковской» (Москва)

По данным 2012 года, в США акне у женщин встречается в возрасте от 21 года до 30 лет в 45% случаев, в 31–40 лет – в 26%, в 41–50 лет – в 12% [13]. Также, согласно данным США, количество больных угревой сыпью возросло с 5,6 млн в 1996-м до 6,7 млн в 1998 году, средний возраст больных увеличился с 26,5 до 40,5. Во Франции каждый пятый пациент консультируется по поводу акне, а на противоугревые препараты тратится до 142 млн евро в год [1]. В Германии данным заболеванием страдает до 26,8% жителей, причем оно встречается чаще у мужчин. В России такая статистика не ведется, однако это не говорит о том, что проблемы не существует. По данным W. Cunliffe и H. Colinick, во всем мире пациентов с акне стало не только больше, но и увеличилось количество трудноизлечимых форм. Это может быть обусловлено ухудшением экологической обстановки, приводящей к нарастанию генетических нарушений в популяции, а также увеличением резистентности к лекарственным препаратам, прежде всего к антибиотикам.

Согласно нашим наблюдениям, за три года (2013–2015) среди обратившихся пациентов в ООО «Клиника профессора Юцковской» основную долю составляли подростки в возрасте 13–17 лет.

Акне считается мультифакторным хроническим заболеванием сально-волосяного аппарата, в результате которого происходит повышенная секреция себума, образование закрытых и открытых комедонов и, как следствие, воспалительных элементов. Связь между высоким уровнем кожного сала и акне подтверждается следующими факторами: у детей в возрасте 2–6 лет (в этот период продукция кожного сала минимальна) акне не встречается; выраженность секреции кожного сала у лиц с акне выше, чем без них; лечение, направленное на уменьшение продукции кожного сала, приводит к улучшению течения заболевания [11]. В патогенезе основную роль играет гиперсекреция кожного сала вследствие относительной или абсолютной гиперандрогении (нерегулярный менструальный цикл, гипертрофия клитора, изменение вторичных половых признаков и т. д.) [2].

Гиперсекреция кожного сала и гиперплазия сальных желез обусловлены воздействием свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона и андростендиона, а также прогестерона, обладающего андрогенной и антиэстрогенновой активностью. Также было доказано, что сальные железы различной локализации имеют разное количество рецепторов к тестостерону. Этим объясняется тот факт, что у ряда пациентов нередко поражаются определенные зоны, например, только кожа в области подбородка или только кожа спины. У женщин в патогенезе дерматоза участвуют периферические гормональные дисфункции в кератиноцитах и себоцитах, связанные с гиперактивностью ферментов, участвующих в метаболизме андрогенов и прогестинов, а также гиперчувствительность андрогенных рецепторов [4].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АКНЕ У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ

Основными клиническими признаками акне являются повышенная себопродукция, закрытые и открытые комедоны, папулопустулезные и узловые элементы. Однако существуют четкие морфологические различия между акне у подростков и акне у взрослых. Угри взрослых – это угри, которые существуют до взрослого возраста и сохраняются в дальнейшем или впервые появляются после 18 лет.

Поздние угри наиболее часто встречаются у женщин. Так, Ch. Collier и соавт. изучили 1 013 больных акне, у которых заболевание развилось после 20 лет. Средний возраст пациентов составил 48 лет. Среди больных было 540 женщин и 473 мужчины [10]. Авторы показали, что в подростковом возрасте мальчики и девочки болеют акне практически в равных соотношениях, в то время как при поздних акне существенно преобладают больные женщины. Чаще всего у взрослых пациенток высыпания представлены узелковыми элементами, локализованными на нижней трети лица – области подбородка, ветвей нижней челюсти, шеи и периоральной области, при этом другие воспалительные элементы (пустулы, узлы) могут отсутствовать [3].

Патологический процесс носит стойкий характер, с длительными периодами рецидивов, нередко приводящих к формированию поствоспалительных элементов [5]. Соотношение воспалительных и невоспалительных элементов у взрослых женщин выше, чем у подростков.

У подростков заболевание берет свое начало в период полового созревания, сопровождаясь возникновением множественных закрытых и открытых комедонов в Т-зоне лица (лоб, нос, щеки, подбородок), воспалительных элементов, повышенной себопродукцией. Патологический процесс может самостоятельно разрешиться при нормализации гормонального фона без формирования поствоспалительных элементов.

Несмотря на то что научные данные не дают четких различий в патогенезе акне подростков и взрослых, клинические данные указывают на ряд патогенетических факторов, характерных для женщин: стресс, воздействие ультрафиолета, наследственные факторы, ожирение, повышение в крови атерогенных липопротеинов, пища, которые могут оказать неблагоприятное влияние на течение заболевания [6–9].

Выбор того или иного метода лечения должен определяться с учетом возраста пациента, так как заболевание в постпубертатном периоде может тяжело поддаваться терапии, зрелая кожа больше подвержена раздражению при применении местных препаратов. Также необходимо учитывать тот факт, что ответ у данной группы пациентов может развиваться очень долго, о чем следует предупреждать пациента перед началом лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЮНОШЕСКОГО АКНЕ

Пациентка Л., 15 лет, впервые обратилась в ООО «Клиника профессора Юцковской» (Москва) в сентябре 2014 года с жалобами на мелкие высыпания на коже лица с преимущественным поражением лба (фото 1–3).

Anamnes morbi: первые высыпания появились в 14 лет, без видимых на то причин, с локализацией на коже лба, после чего в течение 1 месяца распространились в незначительном количестве на кожу подбородка и периферию щечной области. Пациентка в течение года посещала эстетиста в салоне красоты, где ей проводили процедуры поверхностного химического пилинга и косметической чистки лица, наблюдалось кратковременное улучшение состояния кожи на протяжении 7 дней, после чего мелкие высыпания на лице появлялись вновь. Медицинские наружные средства кремы, гели и растворы не применяла. К дерматологу за медицинской помощью не обращалась. На момент обращения в ООО «Клиника профессора Юцковской» медицинских препаратов внутрь не принимала.

Anamnes vitae: известно, что мать пациентки в юношеском возрасте перенесла акне средней степени тяжести с формированием постугревых рубцов. В течение года пациентка переносит ОРВИ 2–3 раза; по ее словам, был интерстициальный пиелонефрит в раннем детстве, других особенностей по органам и системам не выявлено. Менструальный цикл начался в 14 лет, до настоящего момента нерегулярный (28–35 дней, по 3–5 дней), безболезненный. Половой жизнью не живет, беременностей и родов, соответственно, не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status localis: кожные покровы физиологичной окраски, протоки сальных желез умеренно расширенны. Кожный процесс хронический воспалительный, локализован преимущественно на коже лба, скуловой области, носа и подбородка и представлен множеством открытых и закрытых комедонов, папулами и пустулами. Высыпания располагаются изолированно друг от друга и не склонны к группировке. На коже скул поствоспалительные розовые пятна в небольшом количестве – до 5 с обеих сторон. Кожные покровы спины, плеч и декольте свободны от высыпаний.

Предварительный диагноз: юношеское акне, папулопустулезная форма, средняя степень тяжести.

Сопутствующий диагноз: интерстициальный пиелонефрит.

Диагностика: клинический анализ крови (КАК), биохимический анализ крови, соскоб с кожи на Demodex folliculorum, посев с кожи на микробиоту с определением чувствительности к антибиотикам, диагностика кожи лица, антитела к лямблиям, исключение хеликобактерной инфекции (IgA, IgE, IgM), консультация гинеколога-эндокринолога для исключения абсолютной/относительной гиперандрогении, с проведением УЗИ органов малого таза и молочных желез, исследованием гормонального профиля.

Результаты обследования: Demodex folliculorum в соскобе с кожи лица не обнаружен; в посеве – эпидермальный стафилококк со среды обогащения; клинический анализ крови, биохимический анализ крови – без патологических отклонений; лямблии и хеликобактер хилори не обнаружены; диагностика кожи лица: увлажнение недостаточное, жирность кожи повышена в Т-зоне, средний уровень кератинизации в Т-зоне. По результатам обследования у гинеколога абсолютная/относительная гиперандрогения не выявлена.

Основной диагноз: юношеское акне, папулопустулезная форма, средняя степень тяжести.

Сопутствующий диагноз: интерстициальный пиелонефрит.

Лечение: в соответствии с установленным диагнозом целесообразно вести таких пациентов на комбинации двух наружных препаратов: адапалена и азелаиновой кислоты – с целью нормализации нарушенных процессов кератинизации в фолликулах сальных желез, уменьшения содержания свободных жирных кислот в липидах кожи и, как следствие, для уменьшения ее жирности. Основным же препаратом в лечении данной формы акне служит адапален – метаболит ретиноида, обладающий выраженной комедонолитической и противовоспалительной активностью, показавший свое действие in vivo и in vitro, воздействуя на факторы воспаления путем ингибирования миграции лейкоцитов в очаге воспаления и метаболизма арахидоновой кислоты. Пациентке был назначен препарат адапалена 0,1% в форме геля ежедневно, вечером в течение 12 недель, с 13-й недели применения – 2 раза в неделю вечером на протяжении 2 месяцев, и препарат азелаиновой кислоты в форме геля утром в течение 3 месяцев, с 4-го месяца – утром и вечером в течение 6 месяцев (по вечерам чередование с 0,1% гелем адапалена 2 раза в неделю 2 месяца).

В течение первых недель лечения у пациентки наблюдалось обострение патологического процесса (фото 4–5) в связи с начавшейся гибелью условно-патогенной флоры, которая выделяет раздражающие кожу токсины, а также с усилением кератинизации, приводящей к выходу глубоко расположенных элементов.

Кроме того, в течение 3 месяцев пациентка принимала препарат цинка и витаминный комплекс по назначению гинеколога-эндокринолога. Помимо наружного и перорального лечения, пациентке была назначена комплексная косметическая чистка лица 1 раз в 1,5 месяца и серия ретиноевых пилингов.

Уже после 1 месяца терапии только наружными средствами и приема цинксодержащего препарат и БАД наблюдалось значительное улучшение в виде уменьшения числа открытых комедонов и частичного регресса папулезных и пустулезных высыпаний (фото 6–7).

На 3-й месяц лечения жирность кожи Т-зоны нормализовалась, свежие папулы, пустулы и комедоны не появлялись, значительно сократилось число закрытых и открытых комедонов, поствоспалительные пятна на коже скул не визуализировались.

Начиная с 4-го месяца наблюдения пациентка была переведена на следующий терапевтический режим: 0,1% гель адапалена 2 раза в неделю вечером, 15% гель азелаиновой кислоты утром и вечером (чередуя с 0,1% гелем адапалена 2 раза в неделю вечером) в связи с положительной динамикой – отсутствием свежих папул и пустул, уменьшением числа закрытых комедонов и очищением кожи от открытых комедонов, нормализацией жирности.

На 6-й месяц лечения достигнут стойкий эстетический результат в виде полного регресса папулезных высыпаний, отсутствия поствоспалительных пятен и закрытых комедонов, наличием гладкого рельефа кожи лба, значительного сокращения числа открытых комедонов в Т-зоне, нормализации жирности кожи и ее увлажнения (фото 8–10).

Пациентка наблюдается с рекомендациями: некомедогенный домашний уход, диагностика кожи лица 1 раз в 3 месяца, чистка лица 1 раз в 1,5–2 месяца, гель азелаиновой кислоты на ночь на протяжении 9–12 месяцев.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОСТБУРЕРТАТНОГО АКНЕ

Пациентка Г., 29 лет, в сентябре 2014 года обратилась в ООО «Клиника профессора Юцковской» (Москва) с жалобами на высыпания, локализованные преимущественно в области нижней трети лица и шеи, на спине, плечах и груди.

Anamnes morbi: впервые высыпания появились в 14 лет, одновременно с началом менструального цикла. Процесс локализовался преимущественно в области лица, в виде единичных воспалительных элементов, в течение нескольких месяцев стал распространяться на другие участки тела (шею, спину, грудь). Усиление высыпаний отмечается в предменструальный период. У дерматолога не наблюдалась, лечилась самостоятельно, за 3 недели до приема использовала 15% гель азелаиновой кислоты 2 раза в день и раствор эритромицина 1 раз в день на ночь; со слов пациентки, улучшения не отмечалось. Из соматических патологий отмечает частые простудные заболевания (до 4–5 раз в год), аллергоанамнез не отягощен, вредные привычки отрицает, наследственные заболевания отрицает, лекарственные препараты не принимает. Менструальный цикл – с 13 лет, установился сразу, до настоящего момента регулярный (по 28–30 дней, по 3–5 дней), безболезненный. Беременность – 1, роды – 1, на данный момент беременность не планирует.

Status localis: патологический процесс распространенный, симметричный, островоспалительного характера, локализован на коже нижней трети лица (подбородок, углы нижней челюсти), шеи, декольте, плечах и спины, представлен единичными открытыми комедонами, множественными папулами и пустулами розово-красного цвета, с четкими границами, размером от 0,2 до 0,4 см в диаметре, имеющими склонность к группировке, при пальпации болезненны. Также на коже имеются множественные поствоспалительные атрофические рубчики и розово-красного цвета пигментация (фото 11–14).

Предварительный диагноз: постпубертатное акне, папулопустулезная форма, тяжелая степень тяжести, период обострения.

Диагностика: соскоб с кожи лица на Demodex Folliculorum, посев с кожи на микробиоту с определением чувствительности к антибиотикам, диагностика кожи лица, клинический анализ крови (КАК), биохимический анализ крови, а также определение антител к лямблиям и H. pylori (IgA, IgE, IgM), консультация иммунолога-аллерголога, гинеколога-эндокринолога с исследование гормонального статуса пациентки, САСС и проведение УЗИ органов малого таза и молочных желез с целью выявления относительной/абсолютной гиперандрогении и назначения соответствующей терапии.

Данные диагностики: соскоб с кожи на Demodex Folliculorum отрицательный, в посеве – эпидермальный стафилококк со среды обогащения; клинический анализ крови, биохимический анализ крови – без патологических отклонений; лямблии и хеликобактер пилори не обнаружены; диагностика кожи лица: увлажнение недостаточное, жирность нормальная, повышен уровень pH до 6,9; показатели КАК, биохимического анализа крови и САСС – в пределах референсных значений. Гинеколог подтвердил синдром относительной гиперандрогении, в соответствии с этим была назначена антиандрогенная терапия монофазными оральными контрацептивами (дроспиренон 3 мг + этинилэстрадиол 20 мг) по 1 таблетке в день в течение 6 месяцев. При обследовании у иммунолога был выявлен хронический тонзиллит, хронический фарингит, персистирующая ВЭБ-инфекция, назначена соответствующая терапия.

Основной диагноз: постпубертатное акне, папулопустулезная форма, тяжелая степень тяжести, стадия обострения.

Сопутствующий диагноз: хронический тонзиллит, хронический фарингит, персистирующая ВЭБ-инфекция.

Лечение: основным препаратом для лечения угревой болезни тяжелой и очень тяжелой степени тяжести является изотретиноин. Основным его действием является угнетение функции сальной железы, а также нормализация терминальной дифференцировки клеток, торможение пролиферации эпителия протоков сальных желез, образование детрита и облегчение его эвакуации. Пациентке был назначен препарат изотретиноина в дозе 40 мг/сут. per os (после еды, запивать молоком) на 4 месяца. Вспомогательная терапия: крем декспантенола для устранения сухости, гигиеническая помада, для глаз – препарат искусственной слезы.

В ходе лечения пациентка отмечала значительное улучшение со стороны кожи, уменьшение воспалительных элементов, отсутствие новых воспалительных папул и пустул (фото 15–17). Среди побочных эффектов сухость кожи, ретиноидный хейлит и дерматит.

На 3-й месяц приема пациентка стала замечать появление новых элементов, в связи с этим дозу изотретиноина повысили до 60 мг/сут. на 14 дней, а затем опять снизили до 40 мг/сут. В январе 2015 года при повторном приеме пациентка предъявляла жалобы на сухость губ, кистей рук, усиливающуюся при контакте с водой. Новых воспалительных элементов не выявлено, перед менструацией также не замечено появления высыпаний.

Рекомендации: в январе продолжить принимать изотретиноин в дозе 40 мг/сут., в феврале – снизить до 20 мг/сут., затем полностью отменить. По окончании терапии воспалительные элементы полностью отсутствовали (фото 18–20).

Status localis: кожа светло-розового цвета, с умеренно расширенными порами, имеются единичные открытые комедоны в области носа, щек и подбородка. В области щек, углов нижней челюсти имеются атрофические рубчики и поствоспалительная пигментация.

Рекомендации: некомедогенный домашний уход (умывание, тонизация и увлажнение), диагностика кожи 1 раз в 3 месяца, чистка 1 раз в 1,5–2 месяца, гель азелаиновой кислоты 1 раз на ночь – длительно. В дальнейшем планируется лечение поствоспалительных элементов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема акне относится не только к подросткам, но и затрагивает огромное число взрослых женщин, крайне негативно сказываясь на общем состоянии здоровья. Постпубертатное акне имеет целый ряд отличительных черт, а также требует иного подхода к терапии. Необходимо учитывать возрастные аспекты акне, поскольку лишь комплексное понимание проблемы поможет в поиске его наилучшего лечения.

Литература:

Альбанова В. И., Шишкова М. В. Угри. Патогенез. Клиника. Лечение. – М.: «Издательство БИНОМ», 2014. – 112 с.
Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 896 с.
Юцковская Я. А., Таран М. Г., Суханова А. С. Постпубертатное акне у женщин. Клиническая дерматология и венерология. – 2014. – № 5. – С.112–117.
Юцковский А. Д. К проблеме микологии, венерологии и косметологии [Текст]: монография. / Юцковский А. Д., Юцковская Я. А., Юцковская И. А. – Владивосток: Мор. гос. ун-т, 2014. – 232 с.
B. Dréno, A. Layton, C. C. Zouboulis, J. L. López-Estebaranz, A. Zalewska-Janowska, E. Bagatin, V. A. Zampeli, Y. Yutskovskaya, J. C. Harper. Акне у взрослых женщин: новая парадигма. JDVE, 2013. – № 1. – С. 1–8.
Bataille V., Snieder H., MacGregor A. J., et al. The influence of genetics and environmental factors in the pathogenesis of acne: a twin study of acne in women // J Invest Dermatol. – 2002; 119: 1 317–1 322.
Goulden V., McGeown C. H., Cunliffe W. J. The familial risk of adult acne: a comparison between first-degree relatives of affected and unaffected individuals // Br J Dermatol. – 1999; 141: 297–300.
Herane M. I., Ando I. Acne in infancy and acne genetics // Dermatology. – 2003; 206: 24–28.
Zouboulis C. C., Piquero-Martin J. Update and future of systemic acne treatment // Dermatology. – 2003; 206: 37–53.
Collier Ch., Harper J., Cantrell W. The prevalence of acne in adults 20 years and older // J Am Acad Dermatol. – 2008; 58: 56–59.
Harris H., et al. Sustainble rates of sebum secretion in acne patients // J Am Acad Dermatol. – 1983; 8: 200.
Canliffe W. J. Gollnick H. Diagnosis and management. – 2001: 166.
Dermatology Daily. – 2012, Marth 22.
Goulden V., Stables G. I., Cunliffe W. J. Prevalence of facial acne in adults // J Am Acad Dermatol. – 1999; 41: 577–80.