Наружная и системная терапия акне: использование антибактериальных препаратов

Востребованность антибактериальных препаратов объясняется тем, что антибактериальные препараты как при наружном, так и системном применении приводят к уменьшению колонизации P. асnes, а также неспецифической патогенной флоры (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и др.). Препараты на 90% и более уменьшают популяцию P. acnes, снижая на 50% долю свободных жирных кислот в поверхностных липидах. Кроме того, они способны значительно уменьшать воспалительный процесс при акне. Показано, что антибиотики группы тетрациклина подавляют бактериальные липазы, оказывают иммуносупрессивный и противовоспалительный эффекты, включая уменьшение секреции цитокинов, снижение активности металлопротеиназ и прямое подавление митоза лимфоцитов. 

В последние годы появились сообщения о специфическом влиянии системной антибиотикотерапии (макролиды и тетрациклины) на активность себоцитов и уровень ненасыщенных жирных кислот (в частности, линоленовой и линолевой) в кожном сале, за счет чего разрежается фолликулярный детрит и улучшается его выделение на поверхность кожи. Успешное лечение уменьшает популяцию P. acnes, но не приводит к эрадикации этого микроорганизма. Широкое использование антибиотиков привело к развитию резистентности и неэффективности антибиотикотерапии, только некоторые из них могут быть рекомендованы для лечения акне. 

Для наружной терапии в настоящее время используются монокомпонентные антибиотики (тетрациклины, макролиды, линкозамиды). Тетрациклины и эритромицин обладают бактериостатическим эффектом, в основе механизма их действия лежит подавление биосинтеза белка микробной клетки на уровне рибосом. Опасение развития резистентных штаммов к этим антибиотикам в некоторых странах привело к запрету их топического использования по причине того, что эти лекарственные средства будут неэффективными в терапии тяжелых инфекций. 

Клиндамицина фосфат (Далацин, гель 1%) при нанесении на кожу быстро гидролизуется фосфатазами в протоках сальных желез с образованием клиндамицина, обладающего антибактериальной активностью широкого спектра. Показана чувствительность штаммов P. асnes к клиндамицину in vitro (МПК 0,4 мкг/мл), что объясняет эффективность препарата в лечении акне. 

Имеются публикации по использованию фузидиевой кислоты в терапии акне. Ингибируя синтез белка посредством подавления фактора элонгации G на уровне рибосомы, фузидиевая кислота оказывает бактериостатическое действие, особо активное в отношении стафилококков, стрептококков и коринебактерий. Молекула фузидиевой кислоты имеет конформационную конфигурацию, что обеспечивает уникальную, глубокую проникающую способность. Чувствительность микроорганизмов к фузидиевой кислоте составила около 98%, что позволяет более широко использовать ее при лечении бактериальных инфекций кожи. 

Основной проблемой применения монокомпонентных антибиотиков является развитие стойкой микробной резистентности. Результаты многолетнего мониторинга резистентности штаммов Propionibacterium acnes к антибиотикам, проводимого в нескольких центрах США, Европы свидетельствуют о неуклонном росте резистентности, чаще к эритромицину и клиндамицину, реже – тетрациклину и триметоприму. Исследование чувствительности кожной микрофлоры больных к эритромицину позволило выявить 95% устойчивых стафилококков и 52% пропионобактерий. Между развитием стойкой резистентности P. асnes к антибиотикам и эффективностью терапии существует прямая корреляционная связь. 

Рекомендации последних лет подчеркивают важность наружной комбинированной терапии акне, ее применение усиливает терапевтический эффект, обеспечивает влияние на максимальное количество патогенетических звеньев болезни, уменьшает резистентность микроорганизмов к антимикробным средствам, улучшает переносимость одного или нескольких компонентов фиксированной комбинации, уменьшает сроки лечения акне. Монотерапия топическими антибиотиками рекомендуется реже, эти лекарственные средства применяются преимущественно в составе фиксированных комбинаций для снижения резистентности P. асnes и других микроорганизмов к антибиотикам. 

Сегодня известны следующие фиксированные комбинации: 

• топический ретиноид (изотретиноин 0,05%) и топический антибиотик (эритромицин 2%) (Изотрексин, гель); 
• топический ретиноид (адапален 0,1%) и топический антибиотик (клиндамицин 1%) (Дерива С, гель); 
• топический антибиотик (клиндамицин 1%) и бензоила пероксид 5% (Дуак, гель); 
• топический антибиотик (эритромицин) и цинк (цинка ацетат) (Зинерит, в виде порошка для приготовления раствора для наружного применения). 

Комбинированные препараты обладают противовоспалительным, комедонолитическим, себосупрессивным, противомикробным действием. Препараты для наружной терапии назначаются длительно, минимальный курс лечения составляет 2–3 месяца, после окончания курса необходимо назначение лекарственных препаратов с профилактической целью для предотвращения обострения заболевания.

Системные антибактериальные препараты (тетрациклин, доксициклин, эритромицин) являются стандартом терапии акне среднетяжелого и тяжелого течения, а также резистентных к терапии топическими средствами воспалительных форм заболевания. По мнению экспертов Глобального альянса по улучшению последствий акне, пациентам с легким и среднетяжелым акне без выраженного воспалительного компонента не следует назначать системные антибиотики. В случае назначения системных антибиотиков общая длительность курса должна быть ограничена, а промежуточные результаты лечения должны регулярно пересматриваться (по крайней мере один раз на месяц).

Антибиотики первого выбора

Известно, что приверженность врачей к назначению того или иного антибиотика зависит от географических, исторических условий, информационно-образовательных программ. Так, выбор антибиотика и принципы его назначения отличаются в США, Великобритании и странах континентальной Европы. Среди системных антибиотиков для лечения акне больше всего доказательств относительно клинико-микробиологической эффективности имеют группа тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин и миноциклин) и группа макролидов (эритромицин). Целесообразность применения других антибиотиков (групп полусинтетических пеницилллинов, цефалоспоринов разных поколений и проч.) для лечения акне не доказана. 

Лекарственные средства группы тетрациклинов остаются приоритетными среди системных антибиотиков для лечения акне. Доксициклин характеризуются более высокой микробиологической и клинической эффективностью по сравнению с тетрациклином. Доксициклин назначается в дозе 100 мг/сутки в течение 6–8 недель, после завершения основного курса возможно назначение поддерживающего курса в дозе 50 мг/сутки. Лечение тетрациклином (1000–1500 мг/сутки) нуждается в соблюдении режима применения, связанного с приемом еды и запиванием водой для обеспечения оптимальных условий всасывания антибиотика. При непереносимости и наличии противопоказаний к назначению тетрациклинов (беременные, кормящие и т. д.) антибиотиком выбора является эритромицин (суточная доза 500–1000 мг/сутки, длительность курса 1–4 недели). В настоящее время используется все реже в связи с ростом резистентности микрофлоры и высокой частотой нежелательных лекарственных взаимодействий.

Длительность системной терапии антибиотиками может достигать 24 недель и более с обязательным контролем результатов каждые 4 недели. В клинической практике прием пероральных антибиотиков целесообразно сочетать с наружными средствами, содержащими ретиноиды или бензоил пероксид. В случае отсутствия динамики процесса следует назначить альтернативную терапию системными ретиноидами (изотретиноин, Акнетин).

Возможные побочные эффекты

При антибиотикотерапии тетрациклинами или макролидами побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (колит и диарея) встречаются у 5% пациентов, кандидоз (вагинальный) – у 6% женщин. Другими осложнениями является онихолизис (доксициклин), язвенный эзофагит (доксициклин), стойкая экзантема (тетрациклин и эритромицин), фотосенсибилизация, в том числе порфириноподобные изменения на коже (длительная терапия тетрациклином), фототоксическая сыпь (доксициклин), нарушение функций печени и изменения клинического анализа крови (тетрациклины и эритромицин).

Выбор оптимального эффективного антибактериального препарата для лечения акне – весьма сложная задача. Часто выбор основывается на личных предпочтениях клинициста, во внимание принимается название бренда, лекарственная основа препарата, его форма (раствор, гель, крем, мазь), стоимость и эффективность лечения. Общие рекомендации относительно назначения курса системных антибиотиков для лечения заключаются во взвешенном решении относительно показаний к такой терапии, длительности курса и мониторингу промежуточных результатов и побочных реакций. 

Следует помнить, что основной проблемой длительного применения антибиотиков является развитие стойкой микробной резистентности, поэтому упорное назначение все новых и новых антибиотиков пациентам с акне, у которых нет клинического улучшения после антибиотикотерапии, неоправданно.

Для повышения эффективности терапии акне перед назначением определенного системного антибактериального средства следует, по возможности, использовать информацию относительно глобального/регионального состояния микробной резистентности к этому препарату. Бактериологическое исследование и определение чувствительности микроорганизмов (P. асnes, стрептококков, стафилококков и т.п.) к антибиотикам может проводиться лишь в частных клинических случаях, но не для определения тактики лечения акне.

В настоящее время мы знаем об акне значительно больше, чем еще 5–10 лет назад. В арсенале специалистов есть целый ряд эффективных лекарственных препаратов разных групп, но, к сожалению, ни один из современных методов лечения не может гарантировать отсутствие рецидивов заболевания в будущем. Важным является регулярная коррекция назначенного лечения и динамическое, диспансерное наблюдение за пациентом, даже после достижения клинической ремиссии.

---

По материалам Les Nouvelles Esthetiques Україна