Мезотерапия: осложнения и методы решения

---

Александр Радионов, исполнительный директор, вице-президент Украинской ассоциации клинической и эстетической мезотерапии «Мезотерапия Украины» (Украина)

---

Искусство врача заключается именно в том, чтобы подобрать максимально эффективный метод лечения и препарат при минимальном вреде для здоровья пациента. При этом результат должен сохраняться длительное время. Осложнения, как правило, возникают при низком уровне профессиональной подготовки, игнорировании правил асептики и антисептики, использовании нелегальных и неизученных препаратов. И возникают они в мезотерапии тем реже, чем выше квалификация и интеллектуальный уровень мезотерапевта.

Нежелательные явления в мезотерапии

Сразу же необходимо оговориться: в мезотерапии не стоит путать такие понятия, как осложнения и нежелательные явления. Часто к осложнениям относят такие явления, как болевые ощущения, кровоизлияния и гематомы, сосудистые реакции, точечные или линейные повреждения кожи, отслойку эпидермиса и т. п. В практике мезотерапии это – нежелательные побочные явления, плата за те преимущества, которые дает мезотерапия в лечении и профилактике болезней, в коррекции эстетических недостатков.

Болевые ощущения

Физиологическая боль (кратковременное и умеренное болевое воздействие) имеет физиологическое значение, так как стимулирует выброс катехоламинов, продукцию эндорфинов, соматотропина, выработку коллагена, липолиз, улучшение перфузии и мн. др.). На болезненность процедур влияют различные факторы, зная которые можно избегать некоторых явлений.

1. Индивидуальные особенности пациента:

• порог болевой чувствительности;
• биоритмы (время года, время суток, месячные у женщин и пр.);
• наличие или отсутствие стрессовых ситуаций (за медицинской помощью часто обращаются именно во время стрессов);
• психоэмоциональное состояние и настрой на конечный результат.

Курс мезотерапии обязательно нужно планировать с учетом этих факторов.

2. Погрешности в технике или необходимость выполнения определенных техник.

В первом случае может помочь наработка практических навыков, использование малотравматичных иголок и режимов мезоинжектора. Во втором – более актуальны методы анестезии и анальгезии.

3. Местное раздражение болевых рецепторов лекарственными препаратами.

Во избежание этого необходимо знать мезофармакологию, грамотно применять местные анестетики в составе мезотерапевтических смесей либо практиковать предварительную анестезию (анальгезию) для уменьшения болезненности процедуры.

Кровотечения, кровоизлияния, гематомы

Локальные кровотечения и кровоизлияния – это неизбежная реальность инъекционных способов введения препаратов (с проникновением через базальную мембрану кожи, где расположены сосуды). Выраженность кровотечения и кровоизлияния зависит от:

• диаметра иглы и свойств сосуда (чем больший диаметр иглы, просвет сосуда, давление крови в нем, тем обширнее гематома);
• состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови пациента;
• состояния сосудистой стенки (проницаемость сосудов, ломкость капилляров; у женщин большое значение имеет период менструального цикла).

При мезотерапии могут возникать единичные или множественные кровоизлияния, микрогематомы, которые представляют собой косметический дефект, если они расположены на открытых участках кожи. К тому же они служат мощным стимулом свертывающей и противосвертывающей систем крови, иммунитета, местных ферментативных процессов, процессов репарации, синтеза протеинов кожи и пр.

Минимизировать кровоизлияния можно путем:

• правильного выполнения техник и методик мезотерапии;
• использования атравматических тонких игл диаметром 0,26–0,3 мм;
• прижатия перфорированных сосудов до полной остановки кровотечения, наложения холода;
• правильного подбора препаратов;
• коррекции состояния свертывающей системы крови (отмена антикоагулянтов и антиагрегантов на сутки до и на 2–3 часа после сеанса мезотерапии);
• укрепления сосудистой стенки и уменьшения ее проницаемости (ангиопротекторы мезотерапевтически и системно);
• коррекции общего и локального кровяного давления (артериального и венозного);
• избежания проникновения иглы в поверхностные сосуды.

Эритемы

Даже простое механическое воздействие на кожу обычно вызывает изменение цвета кожных покровов («белый» или «красный» дермографизм), в зависимости от преобладания влияния симпатической или парасимпатической нервной системы у пациента. Мезотерапевтическое раздражение рецепторов кожи – это более мощный стимул, поэтому сосудистая реакция прослеживается практически у всех пациентов.

Часто мезотерапия вызывает инверсию сосудистого тонуса (на фоне эритемы – побледнение, на фоне бледности – покраснение кожных покровов). Это говорит о регулирующем влиянии механического воздействия мезоиглы на рецепторы нервной и сосудистой систем, расположенных в коже, причем первично воздействие на нервную систему. Использование вазоактивных препаратов позволяет добиваться необходимого результата – расширения или сужения сосудов.

Физиологическая эритема, возникающая при проведении мезотерапии, обычно проходит в течение 20–40 минут, за исключением случаев (по показаниям или по незнанию) применения вазоактивных или раздражающих препаратов. Вазоконстрикторы в мезотерапии применяются только по строгим показаниям, так как стойкое сужение сосудов может привести к локальной дистрофии и даже некрозу кожи. Патологические изменения микроциркуляции нуждаются в лечении, так как могут привести к патологии кожи и ПЖК.

Осложнения

Осложнения в мезотерапии можно разделить на следующие группы:

• иатрогенные (iatros – «врач») – вызванные действиями медицинского персонала (врача без должной квалификации, не придерживающегося правил антисептики, не имеющего достаточного объема знаний и практических навыков в мезотерапии и мезофармакологии, не знающего особенностей мезотерапевтического применения лекарственных препаратов), в худшем случае – вызванные действиями среднего медицинского персонала или косметологов, вообще не имеющих медицинского образования;
• техногенные – вызванные неправильным использованием оборудования и техник введения;
• фармакогенные – вызванные действием лекарственных препаратов;
• смешанные.

Кроме того, осложнения могут быть непрогнозируемыми и прогнозируемыми.

Непрогнозируемые осложнения – те, которые невозможно предвидеть, а значит предупредить и лечить. Возникают они при применении мезопрепаратов сомнительного происхождения, с неизвестным составом, не зарегистрированных как фармпрепараты, не имеющих официального признания, описания и подробной инструкции.

Прогнозируемыми осложнениями следует считать побочные действия лекарственных средств в случаях идиосинкразии, передозировки или необоснованного применения, но при условии знания их полного состава (а не только основных действующих веществ), так как вспомогательные компоненты могут вызывать нежелательные реакции – от местного раздражения до анафилактического шока.

Самые грозные из возможных осложнений – это аллергические реакции немедленного типа, угрожающие жизни пациента.

На втором месте стоят инфекционные или инфекционно-токсические, а также гистотоксические (некротические) осложнения. Сначала могут возникнуть местные воспалительные реакции (инфильтраты, лимфангоиты и лимфадениты, абсцессы, гангрены), а без оказания адекватной помощи – и общие (сепсис, инфекционно-токсический шок).

Менее опасны для пациента осложнения, связанные с побочными действиями лекарств. При знании клинической фармакологии в целом и мезофармакологии в частности специалист вполне способен их спрогнозировать, имеет возможность их предупредить, а в случае возникновения – эффективно лечить.

Примеры прогнозируемых осложнений

Некомпетентность – использование трийодтиронина при лечении целлюлопатии (целлюлита, гидролиподистрофии, ожирения). Часто без предварительного эндокринологического обследования и показаний применяют монопрепараты или готовые коктейли, содержащие тиреоидные гормоны (трийодтиронин, триак, тиротрикол).

Возможными последствиями такой терапии могут стать:

• тиреотоксикоз;
• манифестация или прогрессирование патологии щитовидной железы (зоба, тиреоидита);
• угнетение выработки собственных гормонов;
• выработка антител, которые блокируют введенные извне и собственные гормоны;
• взаимное торможение секреции ТТГ и усиление секреции тиреостатина (триак применяется как раз с целью супрессии ТТГ);
• синдром отмены.

Каковы могут быть последствия для здоровья пациента при такой терапии (вспомним, например, случаи с биодобавкой Li Da)?

Передозировка – возможное осложнение при липолитической терапии с применением метилксантинов. Большинство пациентов хорошо переносят это лечение, однако у гипотоников и астено-невротиков иногда проявляется реакция гиперстимуляции типа симпато-адреналового криза, поэтому необходимо учитывать подобные особенности организма пациентов и применяемые ими наружные липолитические средства, которые часто содержат препараты этой группы.

Применение препаратов зачастую не имеет этиопатогенетического обоснования. Многим действующим веществам приписывают действие, которым они не обладают, например тиоколхикозиду – дефиброзирующее, кальцитонину – липолитическое и т. п. Прежде чем использовать любой препарат, необходимо детально ознакомиться с его составом, механизмом действия, возможными побочными действиями, противопоказаниями. Кроме того, надо изучать опыт применения препаратов другими специалистами как в Украине, так и за рубежом.

Использование высокомолекулярных веществ. Стремясь повысить тургор кожи, вводят коллаген, эластин. Чем это может быть чревато?

1. Аллергические реакции чаще всего вызывают белки, к которым относятся и эти вещества.
2. Избыток белка, например коллагена, вызывает повышенную выработку протеолитических ферментов, в данном случае – коллагеназы, которая разрушает как экзогенный, так и эндогенный коллаген (при этом возникает первичный выраженный косметический эффект, который сменяется последующей дермодистрофией, ведущей к зависимости от введения белка извне).
3. Точечное введение коллагена не создает условий для его «правильного» распределения в соединительной ткани, так как он обладает высокой молекулярной массой, что ограничивает его диффузию, а в зоне введения вязкие вещества вызывают сдавливание кровеносных сосудов, что приводит к ишемии.

Следующий пример касается применения препарата фосфатидилхолина (ФХ), которому приписывается липолитическое действие. На самом же деле он вызывает некроз тканей. Локальное применение ФХ запрещено во всем мире, даже в США, где его активно продвигают. Используют его исключительно для уменьшения локальных жировых отложений (стеатомы, липомы). При обширном его введении возникает некроз тканей, подобный некрозу от введения в мягкие ткани хлористого кальция. Что происходит в очаге некроза? Разрушение тканей, то есть альтерация, является первой стадией воспаления, за которой следуют стадии экссудации и пролиферации. Исход такого процесса – образование соединительной ткани – фиброз и склероз. Что это означает для пациента? В начале его будут беспокоить отек и боль, затем они уменьшатся или пройдут, возможно, даже будет виден результат, но процесс в ПЖК будет продолжаться. В результате целлюлит со временем снова начнет прогрессировать, но уже в стадии фиброзирования, а значит впоследствии придется бороться и с отеком, и с фибросклерозом, и со стеатомами.

Аллергические реакции

Патологическая реакция на лекарственный препарат или его компоненты может проявляться в виде идиосинкразии или аллергии.

Идиосинкразия – повышенная или извращенная реакция организма на лекарственное средство или сходное с ним химическое соединение вследствие индивидуальной несовместимости с организмом. Достаточно часто идиосинкразия носит врожденный характер. Такое состояние – дозозависимое: чем больше доза, тем более выражена реакция.

Аллергия – повышенная или извращенная реакция организма на повторный прием лекарственного средства или его компонентов. В отличие от идиосинкразии, аллергия, как правило, носит приобретенный, а не врожденный характер. Аллергия – это измененная форма иммунного ответа, которая проявляется в развитии специфической повышенной чувствительности организма к чужеродным веществам различного состава и происхождения (аллергенам) в результате предшествующего контакта с этими веществами. Формированию аллергии способствуют химизация быта, промышленности, сельского хозяйства, лекарственные средства, большие масштабы иммунопрофилактики, повышение потребления животного белка и пр. Аллергенами могут выступить химические вещества любой природы, которые при попадании в организм вызывают сенсибилизацию к ним. В отличие от идиосинкразии, аллергическая реакция может развиться при попадании в организм даже очень малого количества аллергена. Описаны случаи развития анафилаксии при проведении внутрикожных аллергических проб.

В развитии аллергических реакций выделяют 3 стадии:

1. Сенсибилизация. В ответ на попадание в организм аллергена вырабатываются антитела. Этот процесс протекает около 2 недель. Накопление достаточного для реакции количества антител при повторном попадании в организм аллергена приводит к развитию следующей стадии – разрешения;

2. Разрешение. Возникает как реакция на повторное попадание аллергена или иногда на тот аллерген, который сохраняется в организме более 2 недель. Это стадия клинических проявлений, которые могут протекать по 2 типам:

• гиперчувствительность немедленного типа, ГНТ – от нескольких секунд до 6 часов,
• гиперчувствительность замедленного типа, ГЗТ – 24–48 часов;

3. Десенсибилизация. Возврат к нормальной реактивности может происходить спонтанно и наступает сам по себе после устранения действия аллергена или искусственно после курса введения аллергена в микродозах (дробной десенсибилизации).

Вещества белковой природы (вакцины, сыворотки, чужеродные иммуноглобулины, белковые препараты, декстраны) являются полноценными антигенами и вызывают в организме образование антител, а затем вступают с ними в реакцию. Большая часть лекарственных препаратов – гаптены, приобретающие антигенные свойства только после соединения с белками сыворотки крови или тканей. Аллергическую реакцию могут вызвать любые препараты, в том числе антиаллергические средства и глюкокортикоиды. Ниже вероятность развития аллергических реакций при приеме лекарственных веществ внутрь, риск повышается при внутримышечном введении, становится еще больше при внутривенном введении и достигает максимального уровня при внутрикожном введении препаратов. Аллергические реакции различаются по скорости их развития.

Первую группу составляют реакции, возникающие иногда мгновенно или в течение первого часа после попадания лекарства в организм:

• анафилактический шок,
• острая крапивница,
• отек Квинке,
• бронхоспазм,
• острая гемолитическая анемия.

Ко второй группе относятся аллергические реакции подострого типа, развивающиеся в течение первых суток после введения лекарства:

• агранулоцитоз,
• тромбоцитопения,
• макулопапулезная экзантема,
• лихорадка.

Третью группу составляют реакции затяжного типа, развивающиеся в течение нескольких суток или даже недели после введения лекарства:

сывороточная болезнь,
аллергические васкулит и пурпура,
артралгии и полиартриты,
лимфаденопатии,
поражения внутренних органов (аллергические гепатит, нефрит, миокардит и др.).

Клинические проявления зависят от локализации сенсибилизированных тканей: в случае эпителия бронхов – приступ бронхиальной астмы, эпителия гортани – отек гортани, кожи – крапивница и т. д. Самыми опасными для жизни и здоровья пациента являются аллергические реакции немедленного типа и среди них – анафилактический шок, отек Квинке и астматический статус.

Тактика мезотерапевта

Чтобы предупредить появление осложнений при мезотерапии, важно понимать глубинные процессы и тщательно подготовиться к курсу процедур.

Для предупреждения аллергических и гистотоксических реакций, прежде всего, необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез и провести аллергические пробы. Из числа лекарственных средств стоит выбирать наименее аллергенные, избегать полипрагмазии (одновременного назначения множества лекарственных средств), учитывать химическое строение и возможные превращения в составе смеси. Для инъекций необходимо использовать только препараты с изученными свойствами и тканевой переносимостью.

Процедурный кабинет должен быть оснащен оборудованием и медикаментами для оказания помощи, инструкциями по оказанию доврачебной и врачебной помощи, расположенными в удобном для чтения месте.

Также стоит отметить, что пациент должен находиться в учреждении минимум 40–60 минут после введения препаратов.

При подозрении на аллергическую реакцию необходимо прекратить сеанс и проводить динамическое наблюдение. При подтверждении подозрений приступить к оказанию медицинской помощи, параллельно вызвав бригаду скорой помощи.

Необходимо подготовить информацию о введенных препаратах (коммерческое название препарата/препаратов, состав комбинации, действующие вещества и дополнительные компоненты, даты выпуска, серийные номера медикаментов, введенные дозы, способы введения, результаты в/к аллергической пробы и др.).

Хотя в мезотерапии тяжелые аллергические реакции встречаются крайне редко, врач должен быть готов к оказанию неотложной медицинской помощи, а пациент проинформирован о возможных последствиях мезотерапии (не только об осложнениях, но и о возможных гематомах и болезненности процедуры), поведении в период реабилитации и пр.

При отягощенном аллергологическом анамнезе необходимо исследовать кровь на общий уровень IgE. Его повышение (иногда в 20–40 раз) – повод для более детального обследования. Учитывая, что антитела вырабатываются в течение 2 недель после первого введения аллергена, целесообразно проводить в/к пробу дважды, с интервалом в 2 недели. В мезотерапии в/к аллергическую пробу стоит проводить на внутренней поверхности предплечья готовой смесью, без разведения, так как разведение не исключит возникновение аллергической реакции, а используя готовую смесь, можно сделать выводы о гистологической переносимости.

Таким образом, для уменьшения побочных явлений и во избежание риска осложнений необходимо сделать акцент на следующем:

1. Специалист, практикующий мезотерапию, должен иметь высшее медицинское образование, необходимые знания в области мезотерапии, клинической фармакологии, медицине в целом;
2. Проводить сеансы необходимо в специально оборудованном помещении, где имеется все необходимое для оказания неотложной помощи;
3. Допустимо применение только зарегистрированных препаратов с известными составом и механизмом действия, возможными побочными эффектами, что дает возможность предупредить, а при необходимости и лечить осложнения;
4. До лечения необходимо детально обследовать пациента с целью выявления показаний и противопоказаний к использованию тех или иных препаратов;
5. Необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез и проводить аллергологическое обследование;
6. Мезотерапевт должен соблюдать правила асептики и антисептики, в совершенстве владеть методиками и техниками мезотерапии.

Грамотная тактика специалиста, его профессионализм и опыт помогут минимизировать возможные осложнения и нежелательные последствия в мезотерапии.

---

Впервые опубликовано: KOSMETIK international journal, №1(39), 2010