Липолитическая мезотерапия

На сегодняшний день с уверенностью можно говорить, что в коррекции лишнего веса мезотерапия, т. е. химическая липосакция, по своей эффективности не уступает хирургической. Особенно она актуальна, когда речь заходит о гормонально зависимых зонах, зонах с генетически детерминированными жировыми отложениями. Рациональное использование мезотерапевтических препаратов в сочетании с сосудистой терапией, диетой и лимфодренажем позволяет добиться впечатляющих результатов. Применяемые методики должны тщательно соблюдаться врачом во избежание побочных эффектов.

В современной эстетической медицине разработаны и активно применяются многочисленные препараты с выраженным липолитическим действием. Одним из ведущих препаратов этого ряда является фосфатидилхолин.

Важный липолитик

Фосфатидилхолин (phosphatidylcholine) – представитель группы фосфолипидов, открытый в 1847 году французским ученым М. Гобли. Это вещество также известно под названием «лецитин» (слово lecithin происходит от греческого lekithos – «яичный желток», откуда он был первоначально получен). Фосфатидилхолин (ФХ) естественным образом вырабатывается в печени, является компонентом клеточных мембран, обеспечивает их эластичность, является основным веществом нервной системы – на него приходится около 30% веса сухого мозга и 15% веса нервов. ФХ и другие фосфолипиды поддерживают структуру и проницаемость клеточных мембран, что необходимо для жизнедеятельности клеток, усвоения питательных веществ и передачи межклеточной информации, участвуют в процессах метаболизма жиров в печени. Он обладает эмульгирующими свойствами, что позволяет ему растворять триглицериды, подготавливая их к расщеплению, предотвращает образование желчных камней, препятствует возникновению холестериновых бляшек в сосудах за счет снижения уровня холестерина в крови. ФХ служит главным источником холина – вещества с высокой липотропной активностью. К тканям, которые используют холин, относятся мозг, почки, печень и селезенка. Холин стимулирует синтез собственного ФХ и предупреждает чрезмерное накопление жиров в печени, то есть обладает так называемым липотропным свойством. Холин используется фактически каждой клеткой для синтеза различных фосфолипидов, протеинов и нейротрансмиттера – ацетилхолина, обеспечивающего оптимальное функционирование нервной системы.

Наконец, ФХ играет важную роль в иммунной защите организма. Он увеличивает сопротивляемость заболеваниям: помогает вырабатывать антитела, стимулирует рост и активность фагоцитов (клеток, которые окружают и поглощают вторгшиеся в организм вирусы и микробы). Таким образом, ФХ поддерживает клеточный обмен веществ, ускоряет окислительные процессы, обеспечивает нормальный обмен жиров, помогает вырабатывать энергию, улучшает работу мозга и сердечно-сосудистой системы, способствует усвоению витаминов A, D, Е и К, повышает сопротивляемость организма воздействию вирусов, микробов и токсичных веществ, стимулирует желчеотделение и образование эритроцитов и гемоглобина.

Эффективный, но требующий внимания

Антицеллюлитное и липолитическое действия ФХ объясняется его способностью стабилизировать мембрану адипоцита, повышать чувствительность рецепторов адипоцитов к липолитическим стимулам. Установлено, что ФХ нормализует метаболизм липидов и белков, уменьшает прогрессирование целлюлита, эффективно замедляет развитие фиброза, ускоряет регенерацию тканей, способствует ретракции дермы. Его применение как липолитика началось с терапии ксантелазм – локализованных интрадермальных жировых образований на веках или в области глаз, являющихся проявлением нарушений липидного обмена. Впоследствии зоны применения ФХ расширились, и на сегодняшний день существуют методики его использования для различных участков тела.

Важно помнить, что для эффективного применения ФХ с целью коррекции целлюлита и локальных жировых отложений необходимо строго придерживаться протокола применения препарата. Ошибки и осложнения, возникающие при его использовании, в большинстве случаев являются результатом небрежности специалистов эстетической медицины, пренебрегающих тщательным сбором анамнеза пациента, анализом показаний и противопоказаний, а также соблюдением правил введения препарата, которые имеют ряд отличий от большинства мезотерапевтических коктейлей.

Показания и противопоказания

Показаниями к мезотерапевтическому введению ФХ являются целлюлит и локальные жировые отложения, а также коррекция результатов липосакции (при неравномерном удалении жировой клетчатки). Очень хорошие результаты, применяя ФХ, мезотерапевт может получить, используя его в зонах, которые традиционно считаются зонами проблемной коррекции, – задняя поверхность бедра, зона галифе, жировые отложения в области седьмого шейного позвонка – так называемый «климактерический горб».

Список противопоказаний включает в себя общие противопоказания для инвазивных методик: беременность, лактация, некомпенсированный диабет, коллагенозы, болезни печени и почек, соматические, инфекционные заболевания и прочие. Необходимо обратить внимание на тщательный сбор анамнеза. Если пациент отмечает случаи аллергических реакций на сою, то это является абсолютным противопоказанием к применению данного препарата, так как источником ФХ, применяемого в медицине, являются соевые бобы.

Особенности проведения процедуры

Высшая разовая доза ФХ составляет 500 мг. Допускается введение препарата не чаще одного раза в неделю. То есть мы говорим о разовой недельной дозе ФХ, превышение которой может привести к нежелательным осложнениям. Разумнее начинать терапию с минимально эффективной дозы – 100–150 мг активного вещества, что в среднем разведении ФХ из расчета 80 мг на 1 мл составляет до 2 мл мезотерапевтического коктейля. С каждым последующим сеансом, если минимальная доза окажется неэффективной, возможно ее увеличение. Количество мезотерапевтического коктейля, вводимое при каждой инъекции не должно превышать 0,2 мл. Точки вколов располагаются на расстоянии не менее 2 см друг от друга. Для оптимального распределения препарата рационально располагать точки вколов в шахматном порядке. ФХ должен вводиться строго в подкожно-жировую клетчатку, перпендикулярно к поверхности кожи, методом инфильтрации.

При введении ФХ необходимо сначала закончить введение раствора, прекратив давление на поршень шприца, а только после этого вынимать иглу из кожи, чтобы минимизировать появление так называемой «отбойной» капли. После завершения сеанса необходимо произвести интенсивное разминание зоны инъекций с целью равномерного распределения мезотерапевтического коктейля в подкожно-жировой клетчатке. Пациента необходимо предупредить о том, что в месте введения препарата будет развиваться воспалительная реакция, сопровождающаяся характерными признаками – отеком, эритемой, болезненностью, местной гипертермией. Ряд пациентов отмечает субфебрильную температуру в первые сутки после проведения процедуры. Рекомендуемый курс лечения – 4–7 процедур с интервалом от 7 до 14 дней, определяется в зависимости от дозы вводимого препарата и индивидуальной реакции пациента на процедуру.

Необходимое сопровождение

Терапия с применением ФХ обязательно должна сопровождаться общим сосудистым лечением. Для получения высокоэффективного результата необходимо перед введением ФХ провести капилляромезотерапию области позвоночного столба и проекции крупных сосудов конечностей сосудистыми препаратами с целью стимуляции крово- и лимфотока. Обязательным является также введение в схему липолитической терапии лимфодренажного массажа. Пациенты, страдающие избыточным весом, как правило, ведут малоподвижный образ жизни, так называемый «образ жизни полного человека». Как следствие этого, у таких людей до 30% лимфатических сосудов находятся в «спящем», неактивном состоянии, что существенно снижает эффективность лечения. Стимуляция кровеносного и лимфатического русла будет способствовать улучшению эвакуации эмульгированных триглицеридов и, соответственно, оптимизации результата терапии.

Один или в тандеме?

На сегодняшний день весьма спорной является методика введения в состав коктейлей веществ, которые нарушают целостность мембраны адипоцита, например дезоксихолата натрия. Во-первых, при малейшем нарушении правил введения коктейлей весьма высоки риски тяжелых осложнений, в частности некрозов. Во-вторых, в большинстве случаев наши усилия по снижению объема подкожно-жировой клетчатки направлены на генетически детерминированные зоны, те, где жир предотвращает переохлаждение важных с точки зрения репродуктивных функций органов. Стремясь получить снижение объема подкожно-жировой клетчатки в области живота, бедер, мы можем в некоторых случаях нарушить физиологическое равновесие. Если колония адипоцитов будет снижена до критического минимума, то в качестве компенсаторного явления может возникнуть перерождение стволовых клеток, так называемых клеток-предшественников, в адипоциты, что приведет к компенсаторному ожирению. Оно гораздо труднее поддается мезотерапевтической коррекции, в связи с тем что компенсаторные адипоциты более устойчивы к внешнему воздействию. И далеко не всегда можно получить удовлетворительные результаты, применяя даже такие агрессивные методы, как введение дезоксихолата натрия, введение гипоосмолярного раствора методом мезодиссолюции и другие. Предпочтительным представляется изолированное введение ФХ, которое дает вполне удовлетворительный клинический эффект.

Считается, что в месте введения этого препарата развивается микровоспаление, в ходе которого, как и при любом воспалении, происходит выброс биологически активных веществ из гранулоцитов и гуморальных факторов асептического воспаления (интерлейкинов и др.) из агранулоцитов. Это приводит к повреждению мембраны жировой вакуоли и выходу триглицеридов в адипоцит с дальнейшим их ферментативным гидролизом на глицерин и жирные кислоты. Дальнейший катаболизм жиров протекает так, как описано выше.

Существует и другая точка зрения, изложенная Катрин де Гурсак, согласно которой фосфатидилхолин образует с жирами мицеллы (как в кишечнике при переваривании жиров) и стимулирует деятельность липолитических ферментов [1]. Для достижения наилучшего результата автор использует фосфатидилхолин в паре с дезоксихолатом, который разрушает стенки жировых клеток и обеспечивает лизис адипоцитов с выходом внутриклеточного содержимого в межклеточное пространство. В связи с этим автор советует строго соблюдать протокол процедуры – вводить дезоксихолат натрия на глубину не менее 10 мм (в классической мезотерапии глубина инъекции составляет 2–4 мм). Наш же опыт показывает, что введение дезоксихолата натрия с другими липолитиками классической техникой (глубина – 4 мм) не вызывает побочных реакций, а вот применение фосфатидилхолина допустимо только на глубину 13 мм. Проводя процедуру, нужно помнить и о других факторах риска осложнений, кроме неправильной глубины введения, таких как несоблюдение интервала между сеансами, дозы препарата на единицу площади тела, введение гиперосмолярного (без должного разведения) раствора.

Согласно третьей гипотезе (Hasengschwandtner), фосфатидилхолин не способен разорвать ни клеточную мембрану адипоцита, ни мембрану жировой вакуоли. При введении препарата в подкожно-жировую клетчатку происходит высвобождение ферментов из митохондрий адипоцитов [2]. В результате запускается каскад реакций под действием расщепляющих жиры ферментов (триглицеридлипаза, диглицеридлипаза, моноглицеридлипаза), активность которых сохраняется в течение восьми недель. Образующиеся в этих реакциях жирные кислоты транспортируются в печень (с помощью белков), где запускается механизм β-окисления жирных кислот.

Все теории, рассматривающие механизм действия фосфатидилхолина, сходятся в одном: для улучшения действия данного препарата необходим вспомогательный компонент, оказывающий прямое эмульгирующее действие на триглицериды. В качестве такого компонента в состав препаратов фосфатидилхолина всегда включают дезоксихолат натрия, даже если он не фигурирует в названии.

Мезотерапевтическая практика показывает, что при использовании препаратов фосфатидилхолина липолиз происходит значительно быстрее, чем при назначении ингибиторов фосфодиэстеразы.

Дезоксихолат натрия – соль желчной кислоты, которая отвечает за эмульгирование триглицеридов и их дальнейший метаболизм. Используется как липолитик прямого действия самостоятельно и в составе препаратов фосфатидилхолина. У дезоксихолата натрия есть еще одно важное свойство: без него нельзя получить прозрачный или чуть опалесцирующий водный раствор фосфатидилхолина (попробуйте растворить подскорлуповую оболочку яйца в воде – получится мутная взвесь, а добавьте дезоксихолат натрия или любую другую соль желчной кислоты – и раствор станет прозрачным). Поэтому любой водный раствор фосфатидилхолина всегда содержит дезоксихолат натрия (производитель не всегда указывает его количество, и такие препараты используют в соответствии с протоколом компании-продавца). Максимальная доза на одну процедуру – 5 мл.

Непрямые липолитики

Кофеин обладает непрямой липолитической активностью, то есть ингибирует фосфодиэстеразу, а также способствует утилизации свободных жирных кислот. Нужно помнить о том, какое действие оказывает кофеин на организм человека: он способствует повышению артериального давления и активизирует симпатическую нервную систему. Поэтому в случае пациентов с артериальной гипертензией не рекомендуется использовать препараты на основе кофеина в дозе более 2 мл на процедуру (у пациентов с нормальным артериальным давлением – 5 мл на процедуру). Поскольку дозы 2 мл липолитического препарата недостаточно для проведения процедуры, препараты кофеина используют в составе коктейлей.

Экстракт артишока – непрямой липолитик растительного происхождения. Помимо липолитического действия артишок обладает лимфодренажным и желчегонным эффектами. В качестве лимфодренажного средства артишок с успехом применяется в антицеллюлитных программах. Однако препараты на его основе нельзя использовать у пациентов с желчекаменной болезнью: стимулируя желчеотделение, артишок может способствовать желчной колике, поскольку при этом камни в желчном пузыре приходят в движение, вызывая боль. По той же причине не стоит превышать максимально допустимую дозу на один сеанс мезотерапии – 10 мл.

Артишок можно отнести к так называемым препаратам-хамелеонам: он оказывает разное действие при введении различными техниками и в различных коктейлях с препаратами других групп. Например: в липолитических коктейлях при использовании техники инфильтрации он оказывает липолитическое действие, а при сочетании с лимфодренажными компонентами и введении классической интрадермальной техникой – лимфодренажное.

Метаболические препараты

Метаболические препараты участвуют в обменных процессах, в том числе в липидном обмене, улучшая выведение продуктов распада липидов из адипоцитов и препятствуя липогенезу, что способствует завершению липолитического процесса.

L-карнитин стали относить к липолитикам с легкой руки врачей эстетической и спортивной медицины. Строго говоря, L-карнитин является не липолитиком, а метаболиком. Он стимулирует обменные процессы, а именно энергетический, липидный и углеводный обмен, нормализует кислотно-щелочное равновесие и оказывает детоксицирующее и антигипоксическое действие. L-карнитин прекрасно сочетается с липолитиками в коктейлях. Это основной компонент, на основе которого производится большинство пищевых добавок для спортивного питания. Максимально допустимая доза на процедуру – 10 мл.

Экстракт зеленого чая оказывает лимфодренажный и антиоксидантный эффекты, а также потенцирует действие непрямых липолитиков. Этот препарат является одновременно артерио- и венотоником: он улучшает артериальный приток и венозный отток, лимфоотток. В составе липолитического коктейля его действие направлено на улучшение кровотока, усиление микроциркуляции и активизацию лимфодренажной функции. При расчете дозы экстракта зеленого чая на одну процедуру следует руководствоваться следующим правилом: общий объем коктейля на собственно сеанс мезотерапии не должен превышать 15 мл, объем коктейля для инфильтрации в гиподерму – также не более 15 мл.

Если говорить об особенностях клинического использования непрямых липолитиков, то эти препараты не вызывают болезненности в момент введения. Их действие более мягкое, поэтому в отличие от прямых липолитиков они не дают воспалительной реакции, отечности и гематом. Их можно применять на протяжении всего курса терапии. Однако по липолитической активности они уступают прямым липолитикам.

Работа с липолитическими препаратами в разных зонах

Самый длительный курс, как правило, необходим в зоне «бедра – ягодицы». Он включает в себя 12–16 процедур, проводимых 1 раз в неделю, затем 4 процедуры, 1 раз в 2 недели. Поддерживающие процедуры – 1 раз в месяц. Липолитики подключают после размягчения жира и появления клинических признаков улучшения вено- и лимфоотока (объем проблемных зон уменьшается, проблемные области при пальпации становятся мягче, кожа легче собирается в складку, неровный рельеф кожи в виде «апельсиновой корки» может стать заметнее).

В зоне «живот – поясница», как правило, ткани при пальпации мягкие, отечности не наблюдается, поэтому липолитические препараты можно вводить с первой процедуры. Глубина введения при использовании техники инфильтрации на теле – 13 мм.

В зоне «лицо – шея – декольте» липолитики применяют для коррекции локальных жировых отложений в области подбородка (второй подбородок) и щек («брылы»). Глубина введения меньше, чем на теле, – 6–8 мм. Чаще всего применяют готовые коктейли с непрямым липолитическим действием, потому что они реже оставляют после себя гематомы и отечность. При введении липолитика в область нависающих щек следует помнить о том, что кожа над клыковой ямкой (fossa canina) и гайморовой пазухой очень густо пронизана кровеносными сосудами. Поэтому место укола следует прижать сухим ватным диском на 2–3 минуты. Максимальный объем вводимого липолитического коктейля в зоне «лицо – шея – декольте» за одну процедуру – 5 мл. Для более эстетичного вида зоны после процедуры рекомендуется применять крем, который способствует скорейшему заживлению кожи, а также препятствует образованию гематом и возникновению отечности.

В зоне «верхний плечевой пояс» липолитики применяют для коррекции локальных жировых отложений на плече и в проекции VII шейного позвонка («вдовий горбик»). Максимальный объем, вводимый за одну процедуру в данной области, – 5 мл. Рекомендуемая глубина введения – 6 мм.

Данная статья является частью спецпроекта: "ЦЕЛЛЮЛИТ"

Ознакомиться со всеми статьями данной темы вы можете:

СПЕЦПРОЕКТ "ЦЕЛЛЮЛИТ"

Литература

1. Де Гурсак К. Мезотерапия целлюлита. Новый подход к коррекции целлюлита с применением соевого лецитина (фосфатидилхолина) // Мезотерапия. – 2010. – № 11. – С. 32–38.
2. Knoll B. Illustrated Atlas of Esthetic Mesotherapy / Deutsches Bundesinstitut fur Arzneimittel und Medizinprodukte. – 2004.

Статья впервые была опубликована на сайте 22 февраля 2021 года