Возможности коррекции рубцов постакне

Наталья Бондарь, главный врач клиники восстановительной медицины «Фармоза», врач-дерматокосметолог, трихолог, член Всеукраинской ассоциации трихологов, Ассоциации превентивной и антиэйджинг медицины, Украинской академии дерматовенерологии (Украина, Винница)

Марина Ерохина, главный врач медицинского центра "Омеда", врач-дерматолог, трихолог, член Украинской академии дерматовенерологии, Украинского общества эстетической медицины, Всеукраинской ассоциации псориаза (Украина, Винница)

---

Такие патологические изменения кожи, как постакне, – это следствие (чаще всего механического) воздействия на угревую сыпь как самого пациента, так и неправильного ее лечения. Большинству людей знакома проблема возникновения угрей. Когда кожа подвержена серьезному испытанию акне (угревой сыпью), предстоит серьезное профессиональное дерматокосметологическое лечение. Все попытки пациентов самостоятельно удалить пустулы и комедоны, как правило, заканчиваются косметическими дефектами, которые остаются на достаточно длительное время, а иногда навсегда, если их не лечить. Напротив, своевременное обращение к специалисту позволит успешно справиться с угревой болезнью, к тому же предотвратит возникновение постакне.

Виды постакне и принципы коррекции

Постакне представляет собой комплекс косметических дефектов кожи, являющихся следствием себореи и угревой сыпи, а также неквалифицированного воздействия на них при попытках самостоятельного лечения.

К постакне относятся:

• расширенные устья выводных протоков сальных желез;
• стойкая эритема и телеангиоэктазии;
• рубцы (атрофические, гипертрофические, келоидные);
• пятна застойной гиперемии;
• поствоспалительная гипер- и депигментация.

Основные постулаты:

• уровень тяжести и глубина постакне прямо пропорциональны тяжести течения угревой болезни;
• отсутствие профессионального лечения угревых высыпаний ведет к тяжелым патологическим изменениям кожи;
• чем моложе пациент, тем у кожи большая способность к регенерации;
• поэтапное и полноценное воздействие на все структуры эпидермиса и дермы приводит к максимальному результату лечения.

Последствия угревой болезни остаются после того, как болезнь отступила, и, к сожалению, при отсутствии правильного лечения сопровождают всю жизнь. Результат воспаления часто заканчивается формированием рубца – неправильно структурированной грубой соединительной ткани. Для того чтобы повлиять на рубцовую ткань, необходимо не только длительное и дорогостоящее лечение, но и четкое понимание подхода к различным видам рубцов. Исходя из вышеперечисленных постулатов, следует учитывать особенности длительности, тяжести течения акне и возраст пациента. Самое главное – это создать все условия для полноценной регенерации, по возможности восстановив все функции кожи. Улучшение микроциркуляции, уменьшение микротромбирования сосудов и венозного застоя, увеличение уровня гидратации в коже и нормализация кератолитических процессов ведут к успешному лечению постакне. Обеспечив коже максимальное функционирование, можно приступать к стимуляционным методам регенерации.

В современной косметологии наиболее яркими примерами восстановления функционирования кожи служат применение обогащенной тромбоцитами плазмы, редермализация и биоревитализация.

Вопрос выбора метода коррекции постакне решается индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от давности процесса, от вида постакне и стадий их развития.

Применение обогащенной тромбоцитами плазмы

Обогащенная тромбоцитами плазма (ОТП, PRP) используется в медицине около 20 лет. Это плазма, концентрация тромбоцитов в которой в пять раз выше, чем в обычной, и равна 1 млн/мкл. Аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, может применяться и как самостоятельный способ лечения патологических изменений вследствие угревой болезни. Это объясняется наличием в ОТП (обогащенной тромбоцитами плазме) полипептидо-трофических регуляторных субстанций. К важнейшим факторам роста относятся тромбоцитарный фактор роста (PDGF-aa, PDGF-bb, PDGF-ab), трансформирующий фактор роста (TGF-β1, TGF-β2), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста эпителия (EGF), фактор роста фибробластов (FGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF). Наиболее хорошо изученным представителем группы белковых факторов роста (мито- и мотогенов) является тромбоцитарный фактор роста (PDGF). PDGF индуцирует хемотаксис лейкоцитов, гранулоцитов, макрофагов, для стимуляции их направленного движения достаточно внешней концентрации PDGF 1–2 нг/мл. В процесс вовлекаются клетки соединительной ткани: стимулируется пролиферация фибробластов и их направленное перемещение, а также синтез и секреция белков внеклеточного матрикса.

Чтобы повлиять на рубцовую ткань, необходимо не только длительное лечение, но и четкое понимание подхода к различным видам рубцов. Следует учитывать особенности длительности, тяжести течения акне и возраст пациента

Для получения обогащенной тромбоцитами плазмы используют центрифугу EBA 20 производства Andreas Hettich GmbH & Co (Германия) или ее аналог. После забора кровь помещается в специальную стерильную пробирку 9 мл для плазмолифтинга (пробирка, содержащая особое качество и особый метод введения натриевой соли гепарина) и центрифугируется 10–15 минут. Далее пациенту вводится готовая аутоплазма, богатая тромбоцитами. Зоны введения определяются дерматокосметологом. Как правило, это не только зоны постакне, но и здоровые соседствующие участки кожи. Инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы проводят по принципам мезотерапии. Эффект становится заметным уже вскоре после первой инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, если, конечно, процедура проведена правильно. Естественно, выполнение манипуляций происходит в процедурной и при наличии медицинской лицензии.

Противопоказаниями к процедуре являются:

• тяжелые заболевания щитовидной, поджелудочной железы (сахарный диабет), сердца, легких, почек – стимуляция может вызвать неожиданные реакции;
• хронические инфекционные заболевания: гепатит В и С, сифилис, СПИД;
• нарушения свертываемости крови;
• аутоиммунные заболевания.

Процедура не проводится при наличии сильных воспаленных гнойничковых образований на коже, при беременности, лактации, неврозах, депрессивных состояниях, психических нарушениях.

Редермализация и биоревитализация

Редермализация – это восстановление дермы на морфологическом, биологическом и функциональном уровнях, происходящее путем интрадермальных инъекций, содержащих сукцинат и гиалуроновую кислоту. Редермализация обладает мощными восстановительными и антиоксидантными свойствами, устраняет обезвоживание кожи, активно блокирует свободные радикалы, увлажняет за счет пополнения дефицита ГК в тканях, а также улучшает метаболические процессы в коже, участвует в образовании межклеточного матрикса, усиливает клеточное и тканевое дыхание, стимулирует производство АТФ, поддерживает межклеточный и клеточный гомеостаз.

Инъекции усиливают микроциркуляцию и синтез структурных белков кожи (коллагена, эластина), активизируют эндогенный синтез ГК за счет выраженного влияния на митохондрии фибробластов. Все вышеперечисленные процессы ведут к полному восстановлению функционирования дермы: выравнивается рельеф и цвет кожи, сужаются устья выводных протоков сальных желез.

Для коррекции состояния постакне используются препараты для редермализации в концентрации 1,1 или 1,8% – в зависимости от типа кожи и состояния постакне. Препарат вводится внутрикожно, папульно по массажным линиям. При атрофических рубцах сначала отсепаровывается дно рубца маятникообразными движениями кончика иглы, куда вводится препарат-редермализант. Первый сеанс лучше проводить препаратом в концентрации 1,1%, папулы при этом держатся 1–2 суток. При введении препарата 1,8% папулы могут держаться до 3 дней. Сеансы выполняются 1 раз в 2 недели. Количество сеансов – от 4 до 6.

Противопоказаниями являются:

• заболевания соединительной ткани;
• лихорадочные состояния;
• злокачественные новообразования;
• гнойничковые заболевания;
• активный герпес;
• бронхиальная астма;
• беременность и кормление грудью.

Относительные противопоказания: менструация, глубокая депрессия, склонность к атопии.
После проведения процедур регенерации кожи, а также максимального увлажнения возможно использовать микроповреждающие стимулирующие методы. Наиболее популярными являются лазерная шлифовка Fraxel, радиоволновая терапия, интрадермальная индукция коллагена дермароллером.

Фракционный фототермолиз

Лазеры Fraxel работают с использованием так называемых фракционных принципов: принципа фракционного фототермолиза (Fraxel re:store и Fraxel re:fine) и принципа фракционной абляции (Fraxel re:pair). Преимущество процедуры фракционной лазерной шлифовки состоит в том, что участки кожи, не подвергавшиеся лазерному повреждению, включаются в процесс регенерации гораздо быстрее поврежденных. В ходе процедуры в коже создаются микроканалы, которые активируют фибробласты и способствуют обновлению коллагенового матрикса. В результате вырабатываются новые коллаген и эластин, которые повышают упругость и эластичность кожи. Интактные (неповрежденные) соседние участки при фракционном лазерном воздействии способствуют быстрому заживлению, что существенно сокращает сроки реабилитации после процедуры Fraxel и риск развития побочных эффектов, как при других методиках шлифовки кожи (СО2-лазер или дермабразия). Фракционная лазерная шлифовка кожи лица и тела формирует зоны фракционного термолиза заранее определенной плотностью распределения. Процедура имеет возможность выбора глубины коагуляции, что позволяет дозированно стимулировать ремоделирование коллагена.

Параметр	Влияние на эффективность	Оптимальное значение	Комментарий
Возраст пациента	С возрастом снижается	16–20 лет	Ограничений по возрасту не существует; для маленьких пациентов. Целесообразность проведения процедуры связана со способностью переносить дискомфорт. Помните: чем тоньше эпидермис, тем меньшую энергию лечения надо выбирать
Возраст рубца	С возрастом снижается	4–6 недель (не меньше)	Несмотря на то что рубец продолжает формироваться на протяжении 6–24 месяцев, можно воздействовать на поверхность рубца уже через 4 недели после его формирования. Чем моложе рубец, тем эффективнее лечение
Размеры рубца	С увеличением ширины снижается	Ширина – 1–2 мм, длина – не важно	Поскольку реэпителизация рубца и ремоделирование его поверхности начинаются с краев (участки здоровой кожи), чем тоньше будет рубец, тем выраженнее эффект и меньшее количество процедур
Профиль рубца (+/– ткань)	Чем выраженнее профиль, тем ниже эффективность (больше процедур)	Гипотрофический рубец вровень с поверхностью	Для гипотрофических рубцов используются энергии 20–50 мДж, для гипертрофических – 40–70 мДж; чем грубее и выраженнее гипертрофический рубец, тем большая энергия оправданна
Количество здоровой кожи вокруг рубца	Чем больше, тем эффективнее	Не менее 2 см вокруг	В случаях, когда рубцов много и они расположены близко друг к другу, у кожи мало ресурсов для ремоделирования ткани рубца, и лечение будет малоэффективным
Уровень лечения	С увеличением повышается (но снижается безопасность)	7	При высоких уровнях лечения (9–10) эффект будет выраженным, но возможны осложнения в виде ожогов, десквамации эпидермиса, длительной эритемы (покраснения)

Таблица. Процедура Fraxel. Эффективность лечения рубцов и количество требуемых процедур

Процедура фракционной лазерной шлифовки – это лишь оптимальный способ изменить рубец, сделав его похожим на окружающую кожу: по форме (изменить профиль рубца), по цвету (убрать сосудистый компонент и добавить/убрать пигментацию), по текстуре (сделать незаметным переход от рубца к здоровой ткани). Процедура не может повлиять на рубец в глубине кожи (2–3 мм и глубже), и рубец будет прощупываться после лечения, хотя и станет значительно мягче.

Побочные эффекты:

• после лечения может появляться отек, однако он быстро проходит;
• небольшая эритема (покраснение), которая проходит в течение 2–3 недель;
• зуд и сухость обработанной области является обычным явлением при заживлении кожи, шелушение и сухость постепенно исчезают; использование легких увлажняющих кремов и/или увлажняющих солнцезащитных кремов, которые рекомендованы и не вызывают раздражения, должно облегчить это состояние;
• при появлении боли или дискомфорта могут применяться пакеты со льдом, для снятия боли и зуда могут быть использованы успокоительные средства.

В настоящее время Fraxel – одна из самых востребованная аппаратных процедур лечения постакне в Европе и США.

Ранее радиоволновой лифтинг использовали только как anti-age-терапию, но за последнее время накопился опыт его применения для лечения застойных пятен и атрофических рубцов.

Радиоволновая терапия

Основой этого метода является электромагнитное излучение радиочастотного диапазона, которое способствует изменению функциональной активности клеток. Эти процессы сопровождаются теплоотдачей, в результате чего облучаемые ткани сильно нагреваются. В эстетической медицине используются аппараты с контролем нагрева. Ранее радиоволновой лифтинг использовали только как anti-age-терапию, но за последнее время накопился опыт его применения для лечения застойных пятен и атрофических рубцов. Повышение температуры в глубоких слоях кожи с помощью радиочастотной энергии обеспечивает уплотнение коллагенсодержащих тканей, так как фибриллы, располагающиеся внутри коллагеновых волокон, сжимаются и утолщаются. Благодаря высокой проводимости соединительнотканных волокон (fibrous septae) подкожно-жировой клетчатки, радиочастотная энергия проникает на уровень гиподермы, обеспечивая укрепление тканей изнутри. В течение полугода после процедуры происходит усиленное образование нового коллагена и дальнейшее укрепление дермы, что приводит к длительному эстетическому результату, особенно при атрофических рубцах. После 6–8 сеансов удается получить выраженный эффект повышения тонуса кожи, в результате чего изменяется ее структура: поры сужаются, атрофия уменьшается. Для этого метода используют специальные электроды-манипулы, покрытые полупроводником, ограничивающим проникновение радиочастотных волн.

Основными противопоказаниями являются:

• кардиостимулятор;
• металлы в зоне воздействия;
• сахарный диабет;
• гнойничковые заболевания кожи;
• активный герпес;
• беременность и кормление грудью;
• заболевания соединительной ткани;
• нарушение свертываемости крови.

Радиоволновое воздействие успешно сочетается с ОТП и редермализацией, мезотерапией спустя 2 недели после радиотерапии.

Интрадермальная индукция коллагена дермаролерром

При помощи дермароллера в коже проделывается множество перфораций диаметром от 0,08 до 0,22 мм. Глубина проникновения микроигл – от 0,2 до 2,5 мм, в зависимости от выраженности проблемы и места ее локализации. На 1 см2 можно проделать до 150 перфораций. Создавая в коже множество перфораций, иглы на своем пути травмируют и коллагеновые волокна, и фибробласты, стимулируя выработку в коже островков нового коллагена. Таким образом, в дерме (в глубоких слоях кожи) формируется неоколлагенез, что особенно важно при лечении атрофических рубцов. Пациентам требуется несколько курсов по 3–5 процедур, через каждые 6–8 недель.

Техника применения, с одной стороны, не сложна, а с другой – требует полного понимания процесса и медицинских условий для проведения процедуры.

После очищения кожу нужно обработать раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% для наружного и местного применения. При необходимости обезболивания рекомендуется до процедуры обработать кожу анестезирующим кремом (экспозиция под пленкой в течение 30 минут) или нанести 10% лидокаина с адреналином с помощью дермароллера 0,3 мм. Далее с помощью дермароллера проводится мультиинъекционное воздействие, при этом кожа слегка растягивается пальцами. Обработка дермароллером выполняется в течение 5–10 минут в разных направлениях – по горизонтали, вертикали и диагонали. Сначала – большие зоны (щеки), затем – меньшие (T-зона). После обработки наносится аутоплазма, обогащенная тромбоцитами, для максимальной регенерации в области постакне.

Дермароллер (мезороллер) на сегодняшний день является малоинвазивным методом, способным значительно уменьшить глубину и количество постакне, улучшить тургор кожи на больших площадях без введения токсических веществ. Противопоказания – как у многих вышеперечисленных методов.

---

Впервые опубликовано в Les Nouvelles Esthetiques