Лазерные технологии в лечении устойчивых форм акне и постакне

---

Максим Запольский, врач-дерматолог, косметолог, д. м. н., врач высшей категории (Украина)

Олеся Михайлец, врач-дерматолог, косметолог

Сергей Королюк, врач-хирург, пластический, эстетический и реконструктивный хирург высшей категории, сертифицированный член Всеукраинской ассоциации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Украина)

---

Большой интерес представляют современные лазерные технологии, позволяющие дозированно воздействовать на биообъект, учитывать характер изменений в тканях (воспаление, гипо- и гиперпигментация, патологическая пролиферация, неоангиогенез, атрофия и др.)

Во всем мире лазеры широко применяются при лечении множества патологических состояний кожи, и актуальной задачей современной дерматологии и дерматокосметологии является расширение терапевтических возможностей современных лазерных технологий при лечении хронических дерматозов.

МЕДИЦИНСКИЙ И СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ АКНЕ

Чаще всего к дерматологам и дерматокосметологам обращаются пациенты с проблемами акне и постакне. Угревая болезнь, или акне – это хроническое воспалительное заболевание сально-фолликулярных структур кожи, локализующееся преимущественно в зонах высокой концентрации сальных желез: на лице, груди, верхней трети спины.

Длительность течения и тяжесть угревой болезни зависят от множества факторов: уровня тканевого дигидротестостерона, линоленовой кислоты, активности фермента 5L-редуктазы и 17β-гидроксигеназы, кератинизации протоков сальных желез, особенностей микробиома кожи, сопутствующей эндокринной патологии, иммуновоспалительных реакций в очаге поражения и организме в целом.

В настоящее время акне и постакне относят к серьезным психосоциальным проблемам, часто осложняющимся социальной дезадаптацией, замкнутостью и раздражительностью, снижением самооценки и самореализации, формированием глубоких депрессивных состояний (особенно при формировании необратимых осложнений постакне) и даже случаями суицида. При этом методы, способствующие улучшению реабилитации пациентов, изучены недостаточно.

ДОТ-ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ АКНЕ

Использование регулируемого энергетического воздействия в виде дермального оптического термолиза (ДОТ) значительно повышает эффективность лечения атрофических и гипертрофических рубцов. Этот метод обеспечивает ряд важных терапевтических эффектов:

• контракцию кожи;
• карбонизацию в зоне энергетического воздействия и последующую активацию дермальных фибробластов;
• стимуляцию выработки коллагена;
• себостатический эффект;
• устранение пробок;
• умеренный антибактериальный эффект (за счет термического воздействия на ткани);
• деструкцию дермальных микрокист;
• опосредованную активацию медиаторов клеточной пролиферации и эпидермальных факторов роста – EGF (bFGF, PDGF-AA, KGF).

Согласно имеющимся протоколам, ограничение использования ДОТ-терапии в период раннего постакне связано с риском развития побочных эффектов в виде посттравматической гиперпигментации, реактивного отека, пустулизации в зонах воздействия лазера. Однако опыт использования дермального оптического термолиза у пациентов с акне и постакне показал высокую эффективность метода не только для устранения осложнений постакне, но и с лечебной целью во время стадии обратного развития угревой болезни. В этих случаях пустулезные элементы уже полностью регрессируют, а рубцовые изменения находятся в стадии формирования. Деструкция тканей в зоне постакне связана с перенесенным ранее гнойно-воспалительным процессом и нарушением физиологической монолитности коллагеновых структур, замедляется активность фибробластов, а соответственно, синтез и резорбция коллагена.

Исследование эффективности ДОТ при раннем постакне

Целью нашей работы был анализ возможности проведения дермального оптического термолиза (ДОТ) с использованием CO2-лазера SmartXide Dot (фирмы DEKA) в период ранней реконвалесценции акне на низких дозах изотретиноина (не более 0,2 мг/кг).

Под нашим наблюдением с 2014 по 2017 год находилось 215 пациентов с акне и постакне (в возрасте от 17 до 45 лет). Они были условно разделены на две группы: основную – из 115 пациентов (65 женщин и 50 мужчин) – и контрольную, включившую 100 пациентов (50 женщин и 50 мужчин).

Пациентам основной группы в период раннего постакне на фоне низких доз изотретиноина (до 0,2 мг/кг) была проведена ДОТ-терапия. Показаниями к включению в группу исследования были отсутствие активных воспалительных проявлений акне (пустул, папул), наличие атрофических, гипертрофических рубцов, применение поддерживающих доз изотретиноина (не более 0,2 мг/кг). Критериями исключения являлись прием контрацептивов, наличие воспалительных элементов на коже лица, склонность к мелазме, хронические аутоиммунные и инфекционные заболевания кожи.

Параллельно пациентам контрольной группы с явлениями постакне проводили ДОТ-терапию через 3 месяца после окончания лечения ретиноидами.

При формировании рубцов постакне (атрофических и гипертрофических) применяли дермальный оптический термолиз вышеупомянутым фракционным СО2-лазером с вариацией режимов в зависимости от характера постакне (глубина рубца, васкуляризация, топографическая локализация, длительность существования, индивидуальные особенности кожи). Средние параметры ДОТ-терапии: энергия – 20 (25) W, расстояние между проходами – 500 (700) мкм, задержка импульса – 700 (900) мкс, глубина прохода – 1 (2–3) стека.

Всего проводили 3 процедуры с интервалом 30 дней. Пациенты обеих групп дополнительно получали протеолитические ферменты, наружно бензоил пероксид и клиндамицин. Результаты терапии оценивали через 30, 90 и 180 дней после начала лечения.

Результаты исследования

В обеих группах наблюдения ДОТ-терапия переносилась хорошо. Результаты приведены в таблице 1. Побочные эффекты в виде реактивного отека, гиперемии, жжения, болезненности были сопоставимы у пациентов основной и контрольной групп. Посттравматическая гиперпигментация через полгода наблюдения развилась у 7 пациентов (6,1%) основной группы и у 6 пациентов (6%) контрольной. Средняя скорость регресса посттравматической гиперпигментации в основной группе составила 75,6 ± 0,4 дня, в группе контроля – 62,5 ± 0,63 дня. На протяжении 6 месяцев отмечено 4 случая обострения акне (3,5%) у пациентов основной группы и 9 (9%) у пациентов группы контроля. Повышение секреторной активности кожного сала выше средне допустимых значений нормы через 6 месяцев после завершения терапии ретиноидами (оценивали с помощью себоанализатора «Омнивижин») было отмечено у 23 пациентов (20%) основной группы и у 35 пациентов (35%) группы контроля.

Табл. 1. Анализ критериев активности акне и постакне в зависимости от сроков начала ДОТ-терапии

Анализ регресса атрофических рубцов после акне показал большую эффективность среди пациентов основной группы. Оценку проводили, основываясь на данных фотодокументирования и индивидуальном восприятии пациентами собственных атрофических изменений кожи. Так, через 30 дней после начала ДОТ-терапии улучшение отметили 17 пациентов (14,7%) основной группы и 19 пациентов (19%) группы контроля, через 90 дней – 49 (42,6%) пациентов основной и 52 (52%) пациента группы контроля. Отдаленные результаты наблюдения (через 180 дней) свидетельствовали о большей эффективности ДОТ-терапии у пациентов основной группы, где регресс атрофических рубцов отметили 89 (77,4%) пациентов, в группе контроля – только 73 (73%) пациента. Фото 1.

Фото 1. Динамика регресса акне и постакне келоида на фоне ранней ДОТ-терапии. Пациентка: А – до лечения; B – через 30 дней после начала терапии; C – через 90 дней; D – через 180 дней

Также проведен анализ показателей дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) до начала лечения, а также через 60 и 180 дней после. Средние значения ДИКЖ до проведения терапии у пациентов основной группы составили 14,9 ± 0,71 балла, группы контроля – 15,2 ± 0,43. Через 60 дней после начала лечения в основной группе значение ДИКЖ составило 11,81 ± 0,91, через 180 дней – 5,3 ± 0,92. У пациентов группы контроля через 60 и 180 дней дерматологический индекс качества жизни снизился только до 12,3 ± 0,53 и 7,2 ± 0,74 соответственно.

Таким образом, использование современных лазерных технологий позволило повысить скорость реабилитации пациентов основной и контрольной групп. Применение ДОТ-терапии на ранних этапах регресса акне (изотретиноин ˂ 0,2 мг/кг) положительно повлияло на процессы репарации кожи, улучшило значение ДИКЖ в основной группе до 5,3 (улучшение на 71,1%), в контрольной – до 7,2 ± 0,74 (улучшение на 52,6%).

Выводы

Использование современных лазерных технологий значительно сокращает сроки реабилитации пациентов с акне и постакне, а дальнейшее изучение сочетанных лазерных технологий при лечении экссудативных, пролиферативных, гипертрофических, атрофических процессов кожи лица позволит повысить эффективность терапии хронических дерматозов и улучшить отдаленный прогноз этих заболеваний.

---

Впервые опубликовано в Les Nouvelles Esthetiques 2018/№1