Лазерные методики, основанные на фототермолизе: общая классификация

Об особенностях различных лазерных систем, подходе к их выбору для решения тех или иных проблем эстетической медицины мы начали разговор в одной из предыдущих статей. 

Плоскостные воздействия полным лучом лазера, как правило, называют классическими методиками. Для реализации абляционных методик (большое количество методик шлифовки кожи, рубцовой ткани, удаления мягкотканых образований), как правило, применяются лазерные системы, генерирующие длины волн, селективно поглощаемые по воде (Er:YAG, ErCr:YSGG, CO2-лазеры).

Основной механизм работы абляционных лазерных систем – селективный фототермолиз. В эстетической медицине не применяются методики, приводящие к обширному разрушению базальной мембраны, так как в послеоперационном периоде они приводят к появлению эпителизации и, соответственно, к опасности образования рубца. Удаление дермальных невусов и другие вмешательства глубже базальной мембраны следует считать процедурами, проводимыми по медицинским показаниям, и оценивать результат работы необходимо, основываясь на канонах общей медицины, а не эстетической дерматокосметологии. 

Основная задача всех лазерных эстетических методик – изменение рельефа кожи, создание ровной поверхности с оптимизированными светоотражающими свойствами. Методики могут быть «маскирующими» или «фактически выравнивающими».

В настоящее время для работы по плоскости полным лазерным лучом активно используются три длины волны лазерного излучения, реализующие в тканях эффект селективного фототермолиза: 2 940 нм, 2 780 нм, 10 600 нм. 

Глубина коагуляции при лазерном воздействии определяется плотностью энергии и длительностью импульса. 

Виды абляционных воздействий

Выделяют три вида абляционных воздействий:

• холодная абляция – физическое явление испарения мягких тканей на глубину проникновения лазерного луча при минимальной (7 мкм) зоне коагуляции;
• теплая абляция – физическое явление испарения мягких тканей с зоной коагуляции до 15 мкм;
• горячая абляция – физическое явление испарения мягких тканей с зоной коагуляции до 30 мкм.

Реализация феномена холодной абляции возможна только при использовании Er:YAG-лазера с длительностью импульса меньше времени тепловой релаксации поверхностных слоев эпидермиса (например, длительность импульса 100 мкс, время тепловой релаксации рогового слоя эпидермиса 250 мкс) и плотности энергии больше абляционного порога (больше 2,5 Дж/см2). 

Возможность получения феномена холодной абляции при увеличении длительности импульса до 300–400 мкс связана с необходимостью использования высоких значений плотности энергии, что не применяется в практической медицине из-за неадекватного глубокого абляционного воздействия, ухудшения контролируемости процедуры и резкого возрастания вероятности образования рубцов. Таким образом, и ErCr:YSGG и СО2-лазеры в режиме холодной абляции работать не могут. 

Применение различных видов абляции существенно расширяет спектр оказываемых услуг. Так, например, холодная абляция используется для реализации технологий холодного пилинга, сверхточных шлифовок рубцовой ткани, прецизионного удаления мягкотканых образований. Реализация методик ранних повторных шлифовок рубцовой ткани, повторных пилингов, «маскирующих» шлифовок также основывается на реализации феномена холодной абляции. Практическое отсутствие коагуляционного повреждения нижележащих слоев ткани уменьшает период реабилитации до 3–5 дней и существенно увеличивает эстетический результат процедуры.

Теплая абляция применяется для проведения эстетических шлифовок и быстрого удаления большого объема мягких тканей, рубцовой ткани.

Горячая абляция позволяет проводить процедуры горячего пилинга с сохранением абляционного компонента на глубине до 50 мкм и нижележащего слоя обратимого коагуляционного повреждения на глубину до 70 мкм. Прогрев поверхностных слоев дермы за счет диффузного распространения тепла приводит к сокращению площади кожи. 

Абляционно-коагуляционное повреждение

Основное отличие Er:YAG-лазеров от СО2-лазеров состоит в мощности лазерного генератора. Пиковая мощность короткого импульса твердотельного Er:YAG-лазера достигает 20 кВт, а пиковая мощность импульса СО2-лазера – 50 Вт. Следовательно, для достижения необходимой абляционной глубины для СО2-лазера требуется либо увеличение длительности импульса, либо применение режимов повтора импульса в ту же точку. 

Увеличение длительности импульса приводит к значительному возрастанию температуры ткани. В результате формируется зона абляции, окруженная зоной необратимого термонекроза, и расширенная зона коагуляционного повреждения за счет теплопередачи в тканях. Режимы повтора импульсов применяются во фракционных технологиях DOT (дермальный оптический термолиз) и не имеют практического применения в плоскостных методиках.

Выбор глубины абляционного и коагуляционного воздействия, необходимого в каждом конкретном случае, определяется особенностями длины волны и техническими характеристиками конкретной лазерной установки. Для полноценной работы необходимо использовать разные типы абляционного воздействия даже в рамках одной процедуры.

Рассмотрим зависимость абляционно-коагуляционного повреждения на примере Er:YAG-лазеров:

• флюенс от 0 до 0,8 Дж/см2 – коагуляционный режим (субабляционное воздействие); 
• флюенс от 0,8–2,5 Дж/см2 – сочетание абляции с коагуляцией; 
• использование флюенса более 2,5 Дж/см2 – чисто абляционный режим с минимизацией зоны коагуляции 5–7 мкм. 

Использование сверхдлинных пакетных импульсов у Er:YAG-лазеров (общее время длительности пакета – 0,25 с) при флюенсе от 0,8–2,5 Дж/см2 позволило при работе получить чисто коагуляционный режим, который дает быстрое и эффективное сокращение площади кожного лоскута и разглаживание морщин без нарушения целостности эпидермиса (технология Fotona Smooth). Данная процедура экспресс-омоложения (технология Fotona Smooth) не имеет периода реабилитации и дает сокращение площади конечного лоскута до 15%. Поверхность эпидермиса при процедуре не нарушается. На 2–3 сутки возникает несоответствие между сократившейся площадью поверхностных слоев дермы и площадью эпидермиса, который не может сократиться. В результате возникает крупнопластинчатое шелушение, которое дает эффект пилинга, то есть изменение светоотражения кожи. Период реабилитации отсутствует. Максимальная глубина прогрева при подобных процедурах составляет не более 400 мкм. 

Выводы

Обобщая все вышеизложенное, следует сказать, что наиболее универсальным и многофункциональным лазером для работы по поверхности кожи следует признать Er:YAG-лазер с изменяемой длительностью импульса. Данный лазер способен реализовывать любые методики от холодной до горячей абляции, проводить неабляционные коагулирующие методики, то есть при использовании ультракоротких и коротких импульсов он работает как Er:YAG-лазер, а при использовании длинных и сверхдлинных пакетных импульсов по эффекту воздействия на ткань приближается к СО2-лазеру.

Если говорить о недостатках плоскостных методик, то в первую очередь следует отметить ограничение по глубине воздействия. Работа до базальной мембраны позволяет изменить только видимые признаки старения с той или иной степенью успеха. Закрепить результат на длительное время без реструктуризации дермы невозможно. Поэтому все плоскостные методики можно охарактеризовать как поверхностные или эпидермальные. Для работы с дермой необходимы иные длины волн или другие технологии.

Абляционные лазерные воздействия полным лучом (классические методики):

• Абляционные технологии – инструмент для формирования светоотражающей плоскости на любой глубине выше базальной мембраны.
• Абляционные технологии применяются для всех видов шлифовки кожи, удаления мягкотканых образований, шлифовки рубцовой ткани. Выраженный эффект омоложения связан с изменением рельефа поверхности кожи, созданием единой светоотражающей поверхности, сокращением площади кожи.
• В зависимости от длины волны и технических особенностей лазерной системы, процедуры могут проводиться в режимах «холодной», «теплой» и «горячей» абляции.
• Технология эффективна при однократном применении. Возможно раннее повторное применение «холодных», поверхностных (глубина 50 мкм) методик.
• Всегда присутствует послеоперационный период от 3 до 30 дней.
• Полученный результат является стойким. Выраженность результата зависит от глубины абляции.
• Существует опасность гнойных и рубцовых осложнений.
• Применяется как самостоятельная технология и в комплексных программах.

Продолжение материала: «Абляционные фракционные лазерные воздействия: фракционный фототермолиз»

---

По материалам Les Nouvelles Esthetiques Україна