Абляционные фракционные лазерные воздействия: фракционный фототермолиз

Абляционные воздействия фракционированным лучом применяются для доставки лазерной энергии глубже уровня базальной мембраны и, как правило, для вмешательств на уровне дермы. В некоторых клинических случаях возможна работа выше базальной мембраны. Общей для этих методик является формирование «колонн» повреждения в дерме и невозможность создать ровную плоскость на поверхности кожи или рубцовой ткани. Фракционная абляционная технология дриллинга (сверления) с применением Er:YAG-лазера позволяет создать «абляционные колонны» на глубину до 5 мм. 

В фракционном абляционном режиме в большинстве случаев используются микролучи диаметром от 100 до 250 мкм. Использование диаметра микролуча меньше 100 мкм нецелесообразно из-за способности кожи сокращаться. Применение микролуча диаметром более 250 мкм вызывает существенное нарушение целостности базальной мембраны и эффект взаимного перекрытия термальных зон вокруг абляционных колонн, что приводит к большей травматизации дермы и более длительному послеоперационному периоду. Повреждение кожи при фракционном фототермолизе должно составлять от 5% до 20% от общей площади обрабатываемой поверхности.

Фракционный дриллинг ER:YAG-лазером

Бесспорным преимуществом абляционных фракционных технологий, реализуемых с применением Er:YAG-лазера, является создание идеальных условий для сокращения площади кожи и рубцовой ткани. «Абляционная колонна» сразу после процедуры «пуста». Все ткани, которые были на пути лазерного луча, испарены. В этом случае происходит одномоментное сокращение площади кожи, так как для этого есть физиологические условия. Созданное лазерным лучом перфорационное отверстие на базальной мембране диаметром до 250 мкм закрывается за 2–3 дня, что исключает возможность образования рубца и минимизирует риск осложнений.

Высокая абляционная способность фракционированного луча обеспечивается высокими значениями энергии. За счет фокусировки лазерного луча с помощью сканера происходит увеличение плотности энергии в сотни раз с увеличением глубины проникновения. Ввиду высокой энергии микролуч всегда работает в режиме «холодной» абляции. 

Минимальная зона необратимой коагуляции (7–10 мкм) у фракционированного луча Er:YAG-лазера основана на реализации феномена холодной абляции.

Возможность холодной абляции микролучом особенно важна для работы с рубцовой тканью из-за опасности нагрева (признаки воспалений рубца или возможность существования «дремлющей» инфекции в рубцах постакне и целом ряде других случаев). Большая глубина фракционной работы (до 1,5 мм и более) сочетается с выраженным сокращением площади образования и коротким периодом реабилитации. 

Применение абляционной фракционной техники «дриллинга», реализуемой с применением сканера для Er:YAG-лазера, позволяет добиться выраженного сокращения площади кожи на всю глубину. 

Особенности фракционного луча СО2-лазера

В отличие от фракционного дриллинга Er:YAG-лазера, абляционно-коагуляционная технология применения фракционированного луча СО2-лазера имеет ряд особенностей. Колонна, формируемая фракционированным лучом СО2-лазера, состоит из абляционной зоны (глубиной до 500 мкм), зоны необратимой коагуляции (до 200 мкм) и зоны обратимого термического повреждения (до 300 мкм). Суммарное воздействие может достигнуть 1 мм.

Применение технологий фракционированного луча СО2-лазера не всегда позволяет добиться необходимой абляционной глубины, а наличие обширных зон термонекроза приводит к длительному периоду реабилитации. Ввиду низкой пиковой мощности лазерного генератора СО2-лазера единственным путем увеличения абляционной глубины является увеличение длительности импульса, что приводит к увеличению термического повреждения тканей.

Агрессивные варианты применения фракционированного луча СО2-лазера для увеличения абляционной глубины (длительность импульса – 1,5 мс) приводят к формированию обширных зон термического повреждения дермы) за счет слияния зон термоповреждения вокруг каждой колонны.

Для увеличения глубины повреждения в абляционных технологиях СО2-лазера применяют технологии повтора импульсов – режим Stack. 

Плюсы и минусы

Преимуществом методик применения фракционированного луча СО2-лазера является сочетание методик абляции и коагуляции в одном импульсе, что позволяет проводить эффективные процедуры омоложения с применением одной длины волны лазерного излучения. Однако лимитированная глубина воздействия (максимум 1,3 мм) не позволяет добиваться эффекта омоложения средней и глубокой дермы. 

Применение абляционных фракционных технологий Er:YAG-лазера и СО2-лазера выше базальной мембраны оказывает минимальное омолаживающее действие. Сокращение площади эпидермиса не дает стойкого клинического результата, а возникающее в послеоперационном периоде мелкопластинчатое шелушение выражается только в эффекте легкого пилинга. Процедуры переносятся очень легко, период реабилитации сводится к 2–4 дням. Подобные процедуры либо выполняются курсом, либо используются как процедуры «убеждения» при подготовке к более радикальным воздействиям.

Использование фракционных методик на глубину от 200 до 1 500 мкм позволяет разрушать фиброзные нитей основания морщин, лечить растяжки, рубцовую ткань, проводить процедуры, направленные на омоложение. При этом стойкость и выраженность результата прямо пропорционально зависят от глубины абляционной колонны. 

Во всех случаях проведения процедур омоложения необходимо воздействие на дерму. Температурное повреждение дермы приводит к появлению белков теплового шока и запуску реакций клеточного иммунитета, то есть к развитию асептического воспаления. В результате течения реакций клеточного иммунитета происходит стимуляция активности фибробластов, которая приводит к активации процесса неоколлагенеза. Реакция клеточного иммунитета длится 21 день, первые молекулы молодого коллагена образуются к 24-му дню. 

Также очень существенным фактором омоложения является реваскуляризация обработанной области. В результате формирования абляционной колонны всегда есть элементы разрушения микроциркуляторного русла. 

Суммирование эффектов реваскуляризации и асептического воспаления приводит к нормализации нейрогуморальной регуляции области, нормализации меланогенеза и формированию волокон молодого коллагена и эластина. Реструктуризация дермы лежит в основе всех методик омоложения. 

Для проведения процедур омоложения c выраженным клиническим результатом наиболее целесообразно сочетать методики холодного фракционирования с применением Er:YAG-лазера и методики обратимого термического повреждения дермы на всю глубину с применением Nd:YAG-лазера или иными технологиями доставки тепла в кожу. В этих случаях омоложение захватывает все слои кожи.

Альтернативным вариантом проведения процедур омоложения следует считать технологию DOT (дозированный оптический термолиз), реализуемую с помощью СО2-лазера с технологией Stack. Глубина воздействия ограничивается 1 мм, то есть верхним слоем дермы. 

Выводы

Фракционные абляционные технологии работы – инструмент для получения выраженного эффекта сокращения площади кожи, соединительной и рубцовой ткани. Метод, в зависимости от типа и технических особенностей лазера, способен оказывать мощное стимулирующее воздействие на различные слои дермы (глубина воздействия – до 5 мм) с получением выраженного эффекта омоложения, нормализации меланогенеза и нейрогуморальной регуляции участка кожи.

• Фракционные абляционные технологии не формируют ровную плоскость и не изменяют светоотражающие свойства поверхности кожи.
• Полученный результат клинически выражен, зависит от глубины абляционного воздействия.
• Методика эффективна при многократном применении (курс составляет 2–6 процедур).
• Имеется риск инфицирования глубоких слоев дермы.
• Послеоперационный период составляет от 3 до 30 дней, в зависимости от технологии.
• Применяется как самостоятельная технология и в комплексных программах. 

---

По материалам Les Nouvelles Esthetiques Україна