Лазеры в лечении кожных рубцов. Клинический опыт

---

Евгений Скивка, врач-дерматовенеролог, косметолог, независимый эксперт в области лазерных технологий для дерматологии и косметологии (Украина)

---

Продолжение, начало статьи здесь.

В предыдущем материале были подробно рассмотрены комбинации хирургических, терапевтических методов и ранней профилактики патологических рубцов, использование которых позволяет врачам ожидать наилучших результатов в каждом конкретном случае. В продолжении материала – методы коррекции и схемы лечения рубцов от эксперта

По продолжительности существования рубцы делят на «молодые» (до 1 года) и «старые» (более 1 года). Формирование рубца (созревание коллагеновых волокон, уменьшение количества кровеносных сосудов и клеток, уплотнение рубцовой ткани – фиброзирование) происходит в течение года и последующие изменения рубца незначительны. Таким образом, наиболее благоприятным периодом для коррекции считаются первые 7-9 месяцев после возникновения рубца, в этот период можно достичь скорейшего формирования мягкого рубца, который будет мало отличить от окружающих тканей. Через 12 месяцев рубец уже полностью сформировался, и для достижения хорошего эстетического результата необходимо использовать более дорогие травмирующие хирургические и аппаратные методики с длительным периодом реабилитации.

Методы лечения свежих рубцов

В своей работе для лечения свежих рубцов я применяю следующие методы:

• Ферментотерапия по типу мезотерапии на рубцовую ткань препаратами с гиалуронидазой и коллагеногеназой.
• Увлажнение с помощью силиконовых гелей и пластырей.
• Ранний плоскостной Er:YAG пилинг для выравнивания рельефа. В этом случае наилучшие результаты получаются при ранних и многоэтапных 3-5 сеансах с интервалом в 1 месяц, но до сосочкового слоя дермы, при применении лазера Er:YAG 2940 нм в режиме холодной абляции. Воздействие на окружающие и подлежащие ткани минимально и менее агрессивно, чем при шлифовании CO ₂ и дермабразии.
• Применение лазера Nd:YAG 1064 нм для устранения излишнего сосудистого компонента в рубке.
• Применение лазера Q-sw Nd:YAG 1064 и Q-sw KTP 532 нм для устранения излишнего сосудистого компонента в рубке.
• Фракционная лазерная шлифовка Er:YAG. Этот вид воздействия на порядок эффективнее использования дермаролера или микрогольчатой терапии «Дермапен», при этом количество сеансов в 3 раза меньше. В результате фракционного разрушения рубцового фиброзного коллагена мы запускаем заново неоколагеногенез, происходящий более физиологическим путем. Это приводит к ремоделированию глубоких слоев рубцовой ткани.
• Мягкая фототермическая реконструкция для повышения эластичности и размягчения рубцовой ткани с помощью лазера Nd:YAG 1064 нм.
• Мезотерапия с гиалуроновой кислотой, полинуклеотиды, аминокислоты, PRP-терапия могут использоваться в качестве монотерапии, а также сочетаться с любыми другими методами, заметно потенцируя их воздействие на ткань.
• Субцизия дна рубца иглой 21G или канюлей, которая вводится через интактную кожу с последующим использованием гиалуроновых филеров.

Схемы лечения рубцов

Схема №1. Атрофические рубцы типа «кратера» единичны или множественны, но расположены на расстоянии друг от друга.

Основная цель – максимально сопоставить уровни рубцовой и здоровой ткани кожи.

Применяется: а) метод лазерной шлифовки Er:YAG 2940 нм, режим холодной абляции со снятием борта кратера и обработкой площадью без углубления дна рубца; б) метод плоскостной лазерной шлифовки к середине эпидермиса, а затем фракционный фототермолиз с глубиной воздействия 300-500 мкм по всей поверхности; в) фракционный фототермолиз по всей поверхности. Как обязательное дополнение – субцизия дна рубца специальной иглой (вводится через интактную кожу).

Методы "б", "в" предполагают повторение вмешательства, оптимально через 14 дней курсом 3-5 процедур.

Схема №2. Гипертрофические рубцы со значительным изменением рельефа кожи (+/-) и склонностью к активизации, рецидиву и переходу в келоид.

Основная цель – сделать рубцы менее заметными и стереть из памяти связанные с ними неприятные воспоминания.

При явных признаках активности рубцовой ткани (значительная гиперемия, зуд и дискомфорт в рубке) назначается мезотерапия «Лонгидаза 3000» и электрофорез с «Ферменколом». Аппаратные методы, нормализующие микроциркуляцию и оказывающие иммунокорректирующее действие – НИЛИ, LDM массаж, микротоки, механо-вакуумный массаж. Возможно производить поверхностные фракционные лазерные шлифовки с назначением ТГКС на седьмой-первый день после шлифования (лазер-ассоциированная доставка лекарственных веществ).

После ликвидации воспаления производится шлифование рубца по схеме №1 "а" или "б" с ведением раны под силиконовыми пластинами.

Клинические случаи

Клинический случай 1 . Пациентка Н., 35 лет.

Диагноз. Зрелый атрофический посттравматический рубец в области лба длиной 15 см и шириной 0,6 мм.

Назначение . Для выравнивания поверхности рубца применялась плоскостная шлифовка с помощью лазера Er:YAG 2940 нм (фото 1).

Параметры. Диаметр луча 5 мм, длительность импульса 100 мкс, плотность энергии 7 Дж/ ^см2 . Для обезболивания применялась инфильтрационная анестезия «Ультракаин Д-С форте», после чего производилась лазерная шлифовка дна и «бортов» рубца для создания единой плоской поверхности.

Результат. После одноразовой лазерной шлифовки было получено выраженное выравнивание поверхности рубца вследствие запуска адекватного неоколагеногенеза в зоне атрофии.

Фото 1: а – до лечения; б – через 2 месяца после лазерной шлифовки

Клинический случай 2 . Пациентка И., 53 года.

Диагноз. Зрелый рубец в зоне межбровья с размерами 2 на 4 см, с неравномерным рельефом, есть места гипертрофии и нормотрофии. Рубец появился в результате воспалительного процесса после введения филера с гиалуроновой кислотой. Для лечения применяли инъекции с гиалуронидазой и антибиотикотерапию. Через 1 год пациентка обратилась в нашу клинику для коррекции рубца.

Назначение . Для рассасывания остатков гиалуроновой кислоты была проведена инъекционная ферментотерапия препаратом «Лонгидаза 3000 МЕ». Для выравнивания поверхности рубца предназначена лазерная плоскостная и фракционная шлифовка с помощью лазера Er:YAG 2940 нм (фото 2). Для обезболивания применялся «Ультракаин Д-С форте», после чего проводилось лазерное шлифование повышающейся части рубцовой ткани к созданию единой плоской поверхности с окружающими тканями и фракционная абляция всей обрабатываемой площади.

Домашний уход. Силиконовая повязка Mepiform, экспозиция 14 часов, продолжительность 5 месяцев.

Результат. После одной процедуры лазеротерапии было получено выраженное выравнивание поверхности рубца.

Фото 2: а – до лечения; б – через 1 год после одноразовой лазерной шлифовки

Клинический случай 3. Пациентка О., 29 лет.

Диагноз. Свежий атрофический рубец округлой формы диаметром 5 мм, дно рубца на 1 мм ниже окружающей ткани после удаления внутридермального невуса справа от крыла носа.

Назначение. Для выравнивания поверхности рубца применялась плоскостная и фракционная шлифовка с помощью лазера Er:YAG 2940 нм (фото 3). Дополнительно произведена субцизия дна рубца сразу после шлифования.

Результат. После одноразовой лазерной плоскостной и фракционной шлифовки было получено выраженное выравнивание поверхности рубца вследствие запуска адекватного неоколагеногенеза в зоне атрофии.

Фото 3: а – к удалению внутридермального невуса; б – через 30 дней сформировался атрофический рубец; в – на пятый день после лазеротерапии; г – вид кожи на 30-й день после лазерной шлифовки.

Клинический случай 4. Пациентка О., 37 лет.

Диагноз. Посттравматические свежие рубцы красного цвета на лбу справа с неоднородным рельефом, гипертрофии и атрофии. Возраст рубца – 3 месяца.

Назначение. Однократно проводилось хирургическое лечение рубцов, затем для выравнивания их поверхности применялась плоскостная и фракционная шлифовка с помощью лазера Er:YAG 2940 нм (фото 4).

Домашний уход. Силиконовая повязка Mepiform, экспозиция 14 часов в течение суток, 5 месяцев.

Результат. После сеанса хирургического лечения и четырех процедур было достигнуто побледнение и выраженное выравнивание поверхности рубцов.

Фото 4: а – до лечения, б – через 2 года после лечения (один сеанс хирургической коррекции + четыре сеанса плоскостной и фракционной лазерной шлифовки).

Клинический случай 5 . Пациентка О., 41 год.

Диагноз. Посттравматические свежие рубцы красного цвета. На лбу и щеке слева с неоднородным рельефом, проявление атрофии. Возраст рубца – 2 недели.

Назначение. Для выравнивания поверхности применялась плоскостная и фракционная шлифовка с помощью лазера Er:YAG 2940 нм (фото 5). Между процедурами применялась мезотерапия с полинуклеотидами и механо-вакуумный массаж.

Домашний уход. Силиконовый гель, 5 месяцев.

Результат. После шести процедур было достигнуто побледнение и выраженное выравнивание поверхности рубцов.

Фото 5: а – до лечения, б – через 1 год после лечения

Выводы

• Лечение любых рубцов на коже должно быть комплексным. используются адекватные медикаментозные средства (кортикостероиды, ферменты, иммуномодуляторы); хирургические методы (высечение, свободная пластика, шлифование); физиотерапия (лазерные технологии)
• Для каждого рубца врач должен составить схему лечения в зависимости от стадии развития и типа рубца.
• Распространенное мнение, что не нужно трогать незрелые рубцы в стадии формирования, сегодня ошибочно. У нас появилось много современных методов, позволяющих модерировать ход рубца с первого дня раны. Мы можем оказывать противовоспалительное действие, ускорять регенерацию, ингибировать гиперпролиферацию, формировать гладкую поверхность.
• Наша цель – сделать рубцы менее заметными и стереть из памяти связанные с ними неприятные воспоминания.