Синергия эффектов регенерации полинуклеотидов и БТА в лечении рубцов

Предлагаемая статья является адаптацией доклада, произнесенного 7 октября 2022 года на онлайн-конференции «Эстетическая медицина и война», организованной ГК Estet. Конференция прошла в рамках проекта «Стресооборона. Украинский рецепт» и в поддержку первого офлайн-конгресса в Украине в новое время May Aesthetic Meeting (Львов, декабрь 2022 года). Полный доклад можно просмотреть на канале PRO Cosmetology TV.

Раскрывая проблему рубцов и говоря о том, как лучше врач-косметолог может помочь пациентам с разнообразными рубцами, мы должны помнить: во-первых, действительно каждый врач, сталкивающийся с этой проблемой, должен понимать этапность работы с пациентом и вообще знать, как минимизировать проявления рубцовых конфигураций тканей у каждого конкретного человека. Следует понимать проблематику формирования рубцов и учитывать факторы, влияющие на образование рубцовой ткани. Конечно, на формирование рубцовой ткани влияет характер травмы. Известно, что травмы тканей, нанесенные при хирургическом вмешательстве, впоследствии хорошо заживают, потому что они сделаны, скажем так, по правилам заживления тканей. Травмы насильственного характера (взрывные, ожоговые, колотые, рваные, укушенные), конечно, заживают хуже, потому что к вопросу характера самого травмирования тканей добавляется проблема асептики, потому что такие раны, как правило, инфицированы. Поэтому первое, что мы должны сделать для того, чтобы нормализовать заживление тканей и формирование рубца, – это самое быстрое оказание квалифицированной помощи и асептика, антисептика и антибиотико-профилактика, потому что чистая рана будет заживать гораздо лучше первичным натяжением. Кроме того, на перспективу формирования раны и последующего формирования рубца будет влиять создание векторов натяжения от действия окружающих и глубже лежащих мышц и размещение самой раны относительно линии натяжения тканей – линий Лангера, формирующих определенное натяжение тканей. Если эти условия не выполняются, то есть рана инфицирована, расположена поперек этих линий натяжения и является постоянной натяжкой мышцами, то, конечно, риски формирования более грубых рубцов значительно повышаются.

Решая вопросы развития такого рубца и организации поэтапной терапии, мы должны понять, когда нужно начать лечение, сколько оно будет длиться и какие методики мы сможем использовать в этой терапии.

Конечно, лечение рубца и его профилактика начинаются уже с момента образования раны, а именно асептической обработки, антибиотикотерапии, грамотного наложения швов и сопутствующего лечения. Сегодня я хочу поговорить о двух методиках, которые следует применять при лечении рубцов – это ботулинотерапия и регенеративная терапия.

Есть ряд исследований, которые показывают, что ботулинотерапию нужно начинать как можно раньше. Инъекции вводим по периферии очага, можем их повторять через 6 или 8 недель, через 12 недель или даже позже. Это формирует определенный план развития рубца, формирование рубцовой ткани и работу мышц вокруг. В случае, когда формируется атрофический очаг или пациент уже пришел со сформировавшимся атрофическим рубцом, мы будем добавлять все возможности регенераторной терапии: плазмотерапия, полинуклеотидная терапия и лазерная терапия (в том числе шлифовка, которая будет влиять как коллагеностимулятор, выравнивать поверхность кожи, делать ее более гладкой за счет быстрого обновления и синтеза коллагена). При формировании гипертрофических рубцов мы используем все перечисленные методы, силиконовые пластыри, инъекции ферментов и гормонов для того, чтобы рассасывать очаг сформированного грубого коллагена.

За последние 3-4 года проводилось очень много исследований по использованию свойств ботулинотерапии не только по эстетическим и неврологическим показаниям, с которыми мы все знакомы, но и по необычным для нас новым показаниям. Можно сказать, что точек применения и использования ботулинотерапии в медицине появилось очень много в результате активных исследований и поиска новых методик использования более 60 новых показаний для потенциального использования БТА.

Противорубцовые эффекты ботулинотерапии

Мы знаем очень хорошо механизмы действия ботулотоксинов в тканях-мишенях. Так, известно, что БТА блокирует высвобождение ацетилхолина в нейромышечном соединении, и это оказывает определенный эффект (то, что мы чаще всего используем в эстетической медицине), а именно расслабление, так называемый локальный парез мышц, а также влияние на секреторную активность вследствие угнетения высвобождения ацетилхолина.

Как действует ботулотоксин как модулятор процессов заживления в разных фазах формирования рубца? Во-первых, он влияет на все стадии воспаления благодаря снижению секреции провоспалительных цитокинов, снижению мышечной активности и развитию процессов неоваска. уляризации, то есть улучшению кровообращения. Также происходит влияние на фазу пролиферации и ремоделирования тканей, когда снижается риск формирования грубого коллагена, фиброблестоза, уменьшается механическое давление и активность миофибробласта, их количество.

Таким образом, кроме прямого воздействия на мышечную активность, в определенных техниках и в дозировках ботулинотерапия будет давать противовоспалительный эффект за счет снижения секрета противовоспалительных цитокинов, активности фибропластов и таким образом – снижения образования патологического коллагена.

Ботулинотерапию желательно использовать, и это очень хорошее дополнение к классической терапии, чтобы снизить риски патологического формирования рубца, особенно когда есть склонность к формированию гипертрофических и келоидных рубцов. Результаты исследований подтверждают эффективность использования более высоких доз БТА у пациентов с гипертрофией рубцов. Дозозависимые эффекты можно объяснить нервно-мышечными механизмами действия ботулотоксинов. Можно заключить, что клинические эффекты ботулинического токина напрямую зависят от введенной дозы, точности введения и объема препарата.

Пути активации процессов регенерации кожи

Дополнительное усиление регенерации тканей очень важно, и с момента своего появления полинуклеотиды (ПН) и полидезоксирибонуклеотиды (ПДРН) стали дополнительным, невероятно мощным инструментом для воздействия на рубцовую ткань. Это еще задолго до войны оценили наши пациенты с посттравматическими рубцами, особенно с рубцами постакне.

Очень важно понять, что мы должны точно знать механизм действия ПДРН и ПН на тканевые рецепторы и каких результатов при этом достигаем. Что нам нужно сделать, чтобы получить противовоспалительное действие, улучшение микроциркуляции, способствовать активации синтеза и работы фибропластов, потому что все эти эффекты дадут сглаживание рубцовой ткани, здоровый вид кожи? Мы должны увеличить секрецию макрофагами противовоспалительных цитокинов; снизить секрецию моноцитами провоспалительных цитокинов; инициировать митоз клеток эпидермиса и дермы и активизировать факторы роста. То есть должны понимать, какие звенья мы стимулируем и активируем для того, чтобы получить прогнозируемый определенный результат. И используя в правильных ритмах и правильно подобранные препараты, мы действительно очень активно способствуем регенерации кожи. Активизируем и пролиферацию фибропластов, и синтез новых волокон коллагена и эластина, и неоангиогенез, а также пролиферацию клеток всех слоев эпидермиса, особенно кератиноцитов росткового слоя эпидермиса, что очень важно для того, чтобы получить эффект заполненности рубца, эффект его сглаживания, тех же пятен постакне в виде нарушений пигментации, застойных синюшных пятен и т.д.

Клинические исследования регенерации тканей с трофическими язвами, пролежнями, после ожогов, в которых использовались ПН и ПДРН, показали значительно более высокую эффективность для повышения эпителизации и улучшения заживления раны.

Использование ПН и ПДРН продемонстрировало высокие результаты в профилактике гипертрофических и келоидных рубцов за счет формирования 3D каркаса в тканях, коллагеностимуляции, улучшения состояния экстрецелярного матрикса и всех коммуникаций между клетками и активации синтеза коллагена.