Рубцы: обзор методов коррекции

Правильное ведение раневой поверхности, превентивные меры по предотвращению патологического рубцевания, раннее выявление признаков формирования келоида необходимы и клиницисту, и специалисту, работающему в области эстетической медицины. 

Рубец (cicatrix)  является вторичным морфологическим элементом, рассматриваемым в дерматологии как результат эволюции высыпаний, сопровождающихся дефектом ткани. Однако в медицинской литературе можно встретить и другое определение термина «рубец» – патологическое состояние кожи (косметический дефект), которое развивается вследствие замещения собственных тканей кожи соединительной тканью после оперативных вмешательств и различных повреждающих факторов (механических, термических, химических, ионизирующего излучения, глубокого деструктивного воспаления и др.). 

На сегодняшний день предложено достаточно много классификаций рубцов, которые основываются на систематизации по этиологическому фактору, делении на хирургические и косметические, физиологические и патологические, по степени зрелости, клиническим проявлениям и т.д. Также разработаны шкалы оценки степени тяжести рубцов. Однако самыми востребованными в клинической практике являются наиболее простые классификации. 

Механизм рубцевания

Известно, что повреждение кожи до сосочкового слоя дермы, как правило, заживает без рубцов благодаря сохранившимся эпидермоцитам (кератиноцитам) базальной мембраны. При повреждении кожи на уровне сосочков также может произойти безрубцовое заживление, если в достаточном количестве сохранены фрагменты базальной мембраны с кератиноцитами. Иногда на местах таких дефектов остается гипопигментация с незначительно выраженной очаговой атрофией. 

При более глубоком поражении кожи с полным разрушением базальной мембраны и кератиноцитсодержащих структур – волос, сальных и потовых желез – образуется полноценный рубец, состоящий из плотной соединительной ткани и покрытый эпидермисом разной толщины (это зависит от площади и сроков существования рубца). 

Тем не менее, исследования последних лет не исключают возможности безрубцового заживления глубоких раневых дефектов кожи при «влажном» ведении раневых поверхностей. Влажная среда позволяет клеткам кожи беспрепятственно взаимодействовать друг с другом, перемещаясь по межклеточному матриксу с помощью адгезивных молекул, и передавать через цитокины и соответствующие рецепторы информацию о восстановлении нормальной структуры поврежденных тканей. 

Строение рубцовой ткани

Морфологически рубцовая ткань состоит в основном из фибриллярных белковых структур, представленных главным образом коллагеновыми волокнами и незначительным количеством эластиновых и ретикулиновых волокон. В межклеточном веществе наблюдается незначительное количество гликопротеинов, протеогликанов и гликозаминогликанов. Среди клеточных элементов преобладают фибробласты, которые являются основным функциональным элементом соединительной и рубцовой ткани. Кроме того, в рубцах присутствуют плазматические, лимфоидные и тучные клетки. 

В зависимости от сроков существования рубца соотношение между количеством фибриллярных структур, межуточного вещества и клеточных элементов разное. Так, в молодых рубцах больше клеточных элементов, а в старых – фибриллярных структур. Количество межуточного вещества с возрастом рубца резко снижается. 

Патологические рубцы возникают в результате длительно существующего воспаления в месте повреждения кожи или присоединения вторичной инфекции. Для образования патологических рубцов обязательным является повреждение кожи. Оно может быть физиологическим (прокол ушных раковин, хирургические операции) и патологическим (травмы, угревая болезнь, ожоги). Кроме того, опасно также сильное натяжение кожи при наложении швов. Избыточное образование медиаторов воспаления приводит к нарушению микроциркуляции и усиленному синтезу фибробластами коллагена и гликозаминогликанов, индукции хемотаксиса и пролиферации определенных популяций фибробластов, которые отличаются высоким обменом веществ и синтезом коллагена. Отек и воспаление тканей приводит к гипоксии, которая способствует неадекватному росту соединительной ткани. 

Считается, что определенные участки кожного покрова более других склонны к образованию патологических рубцов – это верхняя часть груди, шея, лицо, плечевой пояс. Люди темной расы более склонны к образованию патологических рубцов. Существует также семейная и синдромальная склонность. Некоторые медикаменты (например, изотретиноин) стимулируют образование гипертрофических рубцов. 

В патогенезе келоидных рубцов важное место занимает конституциональная особенность кожи, нарушение обмена веществ, эндокринная патология, дефект комплекса коллагенового биосинтеза. 

Классификация рубцов

Рубцы условно делят на две большие группы: хирургические и косметические. Такое деление обусловлено тем, что первая группа является результатом нормальных защитных реакций организма на повреждение для поддержания гомеостаза, а вторая группа образуется в результате патологических изменений в структуре рубцовой ткани. 

Хирургические рубцы – это деформирующие, нарушающие функции органов и тканей и обширные рубцы. Пациенты с такой патологией подлежат лечению у хирургов и хирургов-пластиков, которые проводят коррекцию рубцов, уменьшение их площади, восстановление нарушений функции тканей и опорно-двигательного аппарата, часто сопровождающих обширные травмы кожи. После операций, направленных на рассредоточение тканей, ослабление или устранение их натяжения, восстановление функции опорно-двигательного аппарата или других органов, остаются рубцы, являющиеся косметическим дефектом. Такие пациенты обращаются за помощью к косметологам или дерматохирургам. 

Косметические рубцы – рубцы, не нарушающие функции органов и тканей. В зависимости от локализации и глубины деструктивных изменений, они могут иметь различные клинические проявления. Так, рубец, располагающийся вровень с кожей, не вызывающий деформации кожи и нижележащих тканей, называют нормотрофическим. Если травма (ожог, воспаление, рана) располагалась на поверхности тела с достаточно развитым слоем подкожной жировой клетчатки и носила глубокий характер, рубец из-за деструкции гиподермы может принять вид втянутого, гипотрофического. При расположении травмы на поверхности тела, где гиподерма практически отсутствует (голени, тыл стоп, кистей), рубец имеет вид тонкого, плоского, с просвечивающими сосудами – атрофического.

Рубцы постакне и их разновидности

Точкой приложения усилий косметолога, безусловно, является косметический рубец. Наиболее отработанными на сегодня являются дерматокосметические методы коррекции постакне рубцов, которые отражены в стандартных рекомендациях по ведению данной патологии. 

Все рубцовые изменения после угревой болезни можно разделить на три категории, в каждой из которых выделяют отдельные морфологические варианты. 

Макулярно-эритематозные: 

• эритематозные пятна после разрешения воспалительных акне;
• гиперпигментированные: гипермеланотические пятна как следствие поствоспалительной гиперпигментации. 

Западающие – атрофические:

• V-образные – Ice pick (пики): <2 мм, острые, глубокие, западающие рубцы, широкие на поверхности и суживающиеся к основанию.
• W-образные – Rolling (округлые): 4–6 мм, поверхностные, растянутые, западающие рубцы с нежным скошенным краем, придающий волнистый вид поверхности кожи.
• U-образные – Boxcar (коробочки): 0,1–4 мм, поверхностный или глубокий, перфорированный выдавленный рубец, широкий и у поверхности, и у основания, округлой или овальной формы с четким краем. 

Возвышающиеся:

• Гипертрофические: возвышающиеся фиброзные рубцы, более распространенные у мужчин, чаще в нижнечелюстной области лица и на спине.
• Келоидные: келоид, развивающийся из акне элементов. Чаще развиваются у мужчин, на спине и груди.
• Папулезные: возвышающиеся рубцы, папулезные или фиброзные, чаще развиваются на подбородке и на носу. 
• Шунтированный рубец и свищевой ход: множественные линейные рубцы, соединенные вместе эпителиальным ходом, содержащим зловонные продукты себума. 

Возможности коррекции

Современное лечение постакне рубцов предполагает использование дерматокосметических и дерматохирургических технологий. Современный арсенал средств для коррекции рубцово измененных тканей достаточно широк: субцизия (подсечение), пункционная эксцизия (иссечение), ТСА-пилинг 95%, срединные пилинги, микродермабразия, дермабразия, лазерная шлифовка, внутрирубцовые инъекции и т.д.

При этом учитывается уровень научной доказательности по каждому методу. Так, уровень научной доказательности А базируется на результатах хорошо разработанных, крупных, рандомизированных, контролируемых исследованиях, данных метаанализа или систематических обозрений и, следовательно, отличаются наиболее высоким уровнем достоверности. Уровень научной доказательности В также довольно высок – он базируется на когортных исследованиях и исследованиях типа случай-контроль. Уровень С формируется на основании неконтролируемых исследований, консенсусов специалистов и т.д.

Каждый из методов коррекции имеет четкие показания. Несмотря на общую этиологию, рубцы постакне, будучи морфологически неоднородными, нуждаются в совершенно разной коррекции. Более того, даже внутри одной классификационной группы, предлагаются селективные методы выбора для каждой разновидности рубца. Следует также заметить, что полное нивелирование рубца является практически невозможным, однако реальна замена его на косметически более приемлемый. Поэтому при прогнозировании результата рекомендуется несколько занижать ожидаемый эффект лечения при собеседовании во время подписания информационного согласия на процедуру.