Коррекция рубцов: комбинации аппаратных, терапевтических и хирургических методов

---

Евгений Скивка, врач-дерматовенеролог, косметолог, независимый эксперт в области лазерных технологий для дерматологии и косметологии (Украина)

---

Оценка типа шрама имеет решающее значение при составлении плана лечения, поскольку нет процедуры, которая была бы эффективна для всех типов шрамов.

Многие эксперты уже пришли к выводу, что хорошие результаты получают посредством комбинации хирургических, терапевтических методов и ранней профилактики патологических рубцов.

Врач должен в каждом случае определить наиболее достижимый результат и задать себе задачу (табл. 1).

Цель	Аппаратные методы	Терапевтические методы	Хирургические методы
Сглаживание линий перепада света – коррекция цепи путем устранения заметной разницы между рубцовыми и окружающими тканями, сглаживание линий	Лазерная плоскостная шлифовка Er:YAG, СО 2 , контактный микроигольчатый RF Дермабразия	ТСА-пилинг, техника ТСА-CROSS
Размягчение рубца	Фракционная лазерная шлифовка Er:YAG, СО 2 . Неабляционное ремоделирование рубца Nd:YAG, Er:Glass. Микрогольчатый RF	Химический пилинг Силиконовые пластины и гели Мезороллер, Dermapen Механо-вакуумное влияние
Устранение чрезмерного сосудистого компонента, покраснение	Лазерная коагуляция сосудов в рубцовой ткани Nd:YAG, PDL, IPL. Низкоинтенсивное лазерное излучение	Мезотерапия, PRP, полинуклеотиды, озонотерапия, «Лонгидаза 3000», «Ферменкол» Силиконовые пластины Микротоковая терапия Механо-вакуумное влияние
Устранение разницы в цвете между рубцовой и окружающими тканями (покраснение или пигментация)	Обесцвечивание рубца с помощью Q-sw Nd:YAG 1064 нм	При пигментации – «Гидрохинон» 2-4%, коевая кислота, арбутин
Устранение повышения рубца, уменьшение его ширины	Лазерная плоскостная шлифовка и фракционный фототермолиз Er:YAG, СО 2	Мезотерапия кортикостероидами	Криодеструкция Вырубка рубцовой ткани
Устранение западания рубца	Коллаген-индуцирующая терапия с помощью абляционных и неабляционных лазеров Микрогольчатая терапия «Дермапен»	Филлеры с гиалуроновой кислотой, коллагеном, гидроксиапатитом кальция, полимолочной кислотой Липофилинг	Субцизия, иссечение рубцовой ткани
Устранение в зоне рубцового поражения ограниченной подвижности тканей	Фракционная лазерная шлифовка Er:YAG, СО 2	Ботулинотерапия	Субцизия, иссечение рубцовой ткани с разрезами, ослабляющими на коже

Таблица 1. Комбинации хирургических, терапевтических методов и ранней профилактики патологических рубцов

Доминирующую нишу в коррекции рубцов постакне приходится на лазерную терапию. Лазерные устройства работают путем фототермического разрушения тканей, абляционного или неабляционного и последующей их регенерации (рис. 1). Во многих исследованиях было продемонстрировано образование нового коллагена в процессе заживления после лазерного фототермолиза. Регенерация тканей является заменой старой неупругой рубцовой ткани более здоровой, крепкой и эластичной.

Рис. 1. Абляционные и неабляционные лазеры

Плоскостные абляционные лазерные шлифовки позволяют с ювелирной точностью удалять ткань слой за слоем, достигая гладкости. И в отличие от механической дермабразии, дополнительно наносят термическое повреждение тканей, расположенных ниже. Эффективность этого вида шлифовки нарастает благодаря стимуляции неоколлагеногенеза и ремоделирования кожи в течение нескольких месяцев после процедуры.

Поверхностная работа абляционного лазера должна быть сосредоточена на сглаживании оптического неровности рубца, чтобы сделать его менее заметным. Термическое повреждение приводит к сокращению и ремоделированию ткани, затем кожа уплотняется и улучшается ее текстура (рис. 2).

Рис.2. Схематическое изображение работы лазерной шлифовки

Абляционные фракционные лазерные шлифовки создают пространственно распределенные колонны (столбцы) микротермического повреждения – микроскопические лечебные зоны. Фракционное действие обеспечивает глубокое проникновение лазерного луча в дерму с целью его повреждения, чего нельзя совершить при плоскостных абляционных методиках.

Фибробластам приходится «латать» дефекты: в микроабляционных каналах они производят «островки» коллагена, и чем больше каналов, тем больше коллагена синтезируется. Таким образом, волокна фиброзного рубцового коллагена разрушаются, а на их месте образуются новые. Абляционные фракционные шлифования требуют меньше времени на восстановление кожи (2-6 дней), поскольку повреждение испытывает только часть кожи по сравнению с плоскостными методами, но и предусматривают большее количество процедур (в 2-3 раза).

Неабляционные лазеры (Nd:YAG 1064 нм, Nd:YAG 1440 нм, Er:glass, диодные и др.) обеспечивают термическое повреждение дермы без абляции эпидермиса, поэтому количество побочных эффектов здесь значительно меньше и практически нет периода реабилитации. Однако и эффективность значительно ниже, поэтому требуется большее количество процедур, чтобы получить удовлетворительные результаты.

Субцизия

Хирургические методики показывают положительные результаты при коррекции всех видов атрофических рубцов. Есть следующие техники: субцизия для M-образных и U-образных рубцов, а также хирургическая эксцизия.

В косметологической практике чаще всего применяется субцизия – метод, основанный на теории, что депрессия рубца возникает из-за формирования вертикальных фиброзных тяжей.

Вскрытие этих волокнистых структур с помощью игл рассматривается как возможность приподнять дно рубца (рис. 3). Но причиной большинства рубцов является не фиброзная ткань, а потеря ткани. Рубцы сами по себе являются фиброзной тканью. Уплощение рубца, достигнутое после субцизии, возникает из-за отеков и гематом. Последующая реконструкция рубца наоборот может увеличить глубину депрессии. Эта методика дает хороший результат только в комплексе с филлерами.

Рис. 3. Метод субцизии атрофических рубцов с помощью иглы

В продлении материала подробно рассмотрим методы коррекции и схемы лечения рубцов на клинических примерах.