Коррекция морщин: эффективность и безопасность различных методик

Варианты классификации

Наиболее часто используют классификацию морщин по Glogau:

• поверхностные (возраст 28–35 лет) – невыраженные морщины, без кератоза, не требуют или требует незначительное количество косметики;
• мелкие (35–50 лет) – поверхностные динамические морщины с начальными признаками актинического кератоза, требуется небольшое количество косметики;
• умеренные (возраст 50–60 лет) статические морщины, нарушения пигментации кожи с телеангиэктазиями и актиническим кератозом, всегда требуется нанесение косметики;
• выраженные (65–70 лет) – выраженные морщины, фотостарение, гравитационные изменения кожи, актинический кератоз с раком или без рака кожи, требуют значительного нанесения косметики.

Фитцпатрик предложил альтернативную классификацию, которая базируется на степени выраженности морщин вокруг рта и вокруг глаз:

• I класс – мелкие морщины;
• II класс – мелкие и умеренно-глубокие морщины при умеренном их количестве;
• III класс – от мелких до глубоких морщин, многочисленные морщины, образование складок излишка кожи с тенденцией к постоянным складкам.

Фитцпатрик также ассоциирует эти 3 класса морщинообразования со следующей классификацией выраженности элластоза:

• I класс – начальная стадия;
• II класс – средняя стадия;
• III класс – выраженный элластоз.

Начальная стадия элластоза характеризуется легкими текстурными изменениями с минимальным количеством морщин. Средняя стадия – желтое окрашивание отдельных сосочков кожи (сосочковый элластоз). Выраженный элластоз характеризуется сливающимися участками гиперпигментации.

Методы коррекции

При поверхностных морщинах (I класс по Фитцпатрику) эффективными и малоинвазивными будут поверхностные эрбиевые лазерные пилинги или фракционное омоложение эрбиевым лазером.

При выраженных глубоких морщинах на первом месте по эффективности стоит CO2-лазер. Другие методики (Er:YAG, Er:YSGG) будут уступать по показателям эффективности, но по параметрам безопасности и длительности восстановительного периода покажут более высокие результаты. Например, Er:YSGG-лазер за счет эффекта коагуляции покажет большую эффективность, чем простой Er:YAG-лазер. Но, с другой стороны, этот недостаток легко может быть компенсирован RF-технологиями, неабляционным лазером или широкополосным интенсивным импульсным светом 800–1 200 нм, которые будут стимулировать процессы неоколлагеногенеза. 

Нередко выраженные морщины сочетаются с гиперпигментацией – в таком случае, лучший эффект даст сочетание указанных выше методов с фотоомоложением 515 нм, 560 нм.

При морщинах вокруг рта (самых трудно корригируемых морщинах) предпочтение необходимо отдать полной лазерной шлифовке СО2-лазером либо фракционному омоложению тем же СО2-лазером, как менее агрессивной методике.

При морщинах III класса необходимо применение более агрессивных параметров лазерных процедур – предпочтительно применение лазеров с выраженным эффектом коагуляции – Er:YSGG и CO2-лазер (фото 3). 

Если имеются признаки деформационных изменений овала лица, то необходимо сочетать абляционные методики с неабляционными: RF-технологии, Nd:YAG 1 320 нм, 1 540 нм, инфракрасным диапазонам широкополосного импульсного света (800–1 400 нм).

Тактика ведения пациентов

Подготовка 

Лазерные процедуры, процедуры с использованием широкополосного импульсного света, монополярные, биполярные RF-технологии обладают выраженным воздействием на организм и могут приводить к снижению реактивности организма, поэтому на стадии планирования процедуры необходимо собрать анамнез о частоте обострения герпеса, склонности кожи к формированию рубцов, поствоспалительной гиперпигментации.

Для профилактики герпетических осложнений используется следующая схема приема противовирусных препаратов: профилактический прием начинают за 1–2 дня до процедуры, затем прием противовирусных препаратов продолжают в день процедуры и в течение всего восстановительного периода до окончания реэпителизации. С этой целью используются препараты ацикловира 400 мг 3 раза в день, фамцикловир 250 мг 2 раза в день, валацикловир 500 мг 2 раза в день.

Неоднозначное мнение относительно применения антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений. Нет убедительных данных, убедительно указывающих на снижение частоты бактериальных осложнений при профилактическом приеме антибактериальных препаратов. К тому же некоторые антибактериальные и противогрибковые препараты обладают фотосенсебилизирующим действием. Топическое применение антибиотиков также не рекомендуется, поскольку возможно развитие аллергических реакций или контактных дерматитов.

Постпроцедурный уход

Тактику ведения постпроцедурного периода определяет врач. Процедуры без нарушения целостности кожного покрова не требуют специального ухода. В случаях же с нарушением целостности кожного покрова необходимо помнить, что реэпителизация проходит быстрее в увлажненной среде. Наличие струпа замедляет миграцию кератиноцитов и процессы эпителизации. Большинство врачей поддерживают влажную среду нанесением полуокклюзивную повязку (с доступом воздуха). 

Существует открытый метод, который подразумевает частое нанесение гидрогелей или кремов, не создающих окклюзии: «Пантенол», «Бепантен», Zcalm. Сочетание этого метода с повязками, силиконовыми пленками или силиконовыми сетками позволяет поддерживать влажную среду и ускоряет реэпителизацию. С другой стороны, следует избегать полных окклюзионных повязок, так как они затрудняют доступ кислорода к коже, способствуя росту анаэробных бактерий. 

Профилактика нарушений пигментации

Несмотря на кажущуюся малоинвазивность неабляционных методик, следует помнить, что существует риск нарушения пигментации. Поэтому пациентам не рекомендуется загорать на солнце и в соляриях в течение 1–3 месяцев после процедуры. Необходимо наносить солнцезащитные кремы с высокой степенью защиты (минимум SPF 30). При выборе крема с солнцезащитными факторами, предпочтение следует отдавать неорганическим (физическим) UV-фильтрам, поскольку синтетические фильтры имеют циклическую структуру. Под действием ультрафиолета они могут изменять свою структуру и приобретать токсические или гормоноподобные свойства. 

Солнцезащитный крем должен содержать UVB и UVA фильтры. Нередко производитель «забывает» включить UVA фильтр в состав солнцезащитного крема, что считается недостатком, поскольку UVA спектр ультрафиолетового диапазона способен проникать достаточно глубоко – в дермальный слой кожи. UVA стимулирует образование свободных радикалов, повреждает ДНК клеток, повышает количество и активность металлопротеиназ (коллагеназа, эластаза), которые разрушают коллаген и эластин кожи, ускоряя процессы увядания кожи. 

Использование антиоксидантов в солнцезащитных средствах считается необоснованным и не имеет практического значения в защите ультрафиолета. Однако это не распространяется на пероральный прием антиоксидантов. Было доказано, что пероральный прием проантоцианидинов (гидрофильный экстракт виноградных косточек) защищает кожу от воздействия свободных радикалов, угнетает активность металлопротеиназ. Как внутренние SPF работают β-каротин и ликопин (содержится в томатах, грейпфрутах). Последний применяется также при фотодерматозах. Следует избегать солнечной и ветреной погоды, так как улетучивается натуральный SPF, вырабатываемый нашей кожей, – урокановая кислота с SPF 4.

Вывод

Подводя итог, можно сказать, что не существует идеального лазера, аппарата широкополосного импульсного света или RF-методики. Более того, некорректно сравнивать различные методики по эффективности коррекции отдельно взятой косметической проблемы. Тактика лечения и методики должны подбираться индивидуально для каждого пациента,  в зависимости от типа увядания кожи, наличия сопутствующих косметических дефектов. Это требует от врача широкого кругозора и понимания эффективных точек приложения каждой методики.

---

По материалам Les Nouvelles Esthetiques Україна