Комбинированное лечение возрастных изменений кожи

---

Яна Гончарова, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Донецкого национального медицинского университета, директор клиники эстетической медицины «Леге Артис» (Донецк), консультант клиники Queen Medical (Доха, Катар).

---

Основные признаки старения и факторы их развития

К формированию более или менее стройной теории патогенеза старения кожи наука шла долго, однако, благодаря активному развитию косметологии в последние десятилетия, мы можем объяснить основные моменты, связанные со старением кожи.

Морщины: возникают вследствие однотипных повторяющихся сокращений мимической мускулатуры. Поперечно-полосатые мышцы у человека «охотнее» работают на сокращение и хуже на расслабление. Мышцы хронически «недорасслабляются», поэтому со временем не полностью расслабленная мышца, находясь в постоянном тонусе, укорачивается. Клинически сначала наблюдается стойкий спазм мимических мышц, а затем и мышечная (старческая) деформация. Над деформированной мышцей формируется дефект дермы и эпидермиса, что и является собственно морщиной. Примеры таких морщин: межбровная, формирующаяся вследствие стойкого спазма мышцы, опускающей бровь (m. depressor supercilii); «гусиные лапки», формирующиеся вследствие спазма отдельных сегментов периорбитальной мышцы (m. orbicularis oculi).

Потеря упругости и эластичности кожи: этот симптом отражает возрастные процессы, происходящие в дерме. С возрастом наблюдается деградация (фрагментация) коллагеновых волокон. Объяснения: возрастная гормональная дисфункция, процесс гликации. Будучи каркасом дермы, коллаген обеспечивает эластичность кожи, которая резко снижается, например, у женщин в период менопаузы. Упругость кожи обеспечивается эффективным связыванием молекул воды с мукополисахаридами основного вещества дермы. С возрастом снижается способность мукополисахаридов (гликозаминогликанов) эффективно удерживать воду, кожа теряет способность к амортизации.

Неравномерная пигментация: речь идет о меланиновой (коричневой) пигментации. Пигмент меланин синтезируется меланоцитами, которые располагаются в базальном слое эпидермиса и выполняют защитную функцию, прежде всего от мутагенного действия ультрафиолета. Таким образом, меланоциты относятся к элементам иммунной системы кожи. С возрастом (и особенно при активном ультрафиолетовом облучении в течение жизни) иммунная система кожи начинает давать сбои, что выражается в неравномерном распределении пигмента в клетках эпидермиса. В косметологии такое явление называют гелиодермитом.

Излишек кожи и опущение тканей: это последний и самый поздний симптом старения кожи, возникающий вследствие гипотрофии гиподермы. Сначала появляются «впалые щеки», «западение» височной области, затем нарушение ровной линии дуги нижней челюсти с провисанием кожи щек. Это называется старческой деформацией лица.

Синергия методов коррекции

Теперь разберем методы эстетической коррекции, позволяющие нам справиться с симптомами старения. Из таблицы 1 видно, что подход к лечению старения кожи может быть симптоматическим: есть симптом – и есть набор инструментов для его лечения. Однако чаще всего симптомы старения поодиночке не появляются. Как правило, мы имеем дело с группой симптомов, каждый из которых может быть выражен в большей или меньшей степени в зависимости от возраста и/или индивидуальных особенностей. В таком случае мы группируем методы, и основной вопрос заключается в том, какое именно сочетание методов обеспечит нам оптимальный эффект. При этом следует учитывать, как быстро будет достигнут эффект, удовлетворяющий пациента и врача, насколько он будет стойким, каков риск возникновения побочных эффектов и/или осложнений.

Табл. 1. Методы эстетической коррекции, позволяющие справиться с симптомами старения

Симптомы старения	Методы коррекции
Морщины	Химическая денервация (инъекции ботулотоксина), пилинги, инъекции гелей гиалуроновой кислоты
Потеря упругости и эластичности	Мезотерапия, неаблятивное лазерное омоложение, световая терапия (IPL), радиочастотный лифтинг
Неравномерная пигментация	Механические, химические пилинги, лазерная шлифовка (CO2, Erbium)
Излишек и опущение кожи	Хирургические нити, объемная коррекция заполнителями, хирургическая подтяжка кожи

Поскольку варианты сочетаний методов бесчисленны, легче всего обсудить эту проблему на конкретных примерах (клинических случаях).

Клинический случай № 1

Пациентка 42 лет с начальными признаками старения кожи. Объективно: кожа тонкая, сухая, обезвоженная. Отмечаются фиксированные мимические морщины и множественные мелкие морщинки. Фототип кожи – II по Фитцпатрику. Окраска кожи относительно равномерная. Отмечается незначительное уменьшение объема губ и щек, признаки птоза мягких тканей минимальны.

Анализ начинаем с выделения ведущего симптома. В данном случае наибольшие изменения отмечаются в эпидермисе и дерме (сухость кожи, морщины, потеря тургора). Как видно из описания, неравномерность окраски, потеря объема и опущение тканей выражены минимально.

В данном случае для устранения основных симптомов можно предложить комбинацию мезотерапии, введения геля гиалуроновой кислоты, инъекций ботулотоксина.

Начать следует с мезотерапии, которая окажет стимулирующее, увлажняющее действие, улучшит тургор кожи, подготовит ее к введению геля гиалуроновой кислоты и инъекциям ботулотоксина, будет способствовать более продолжительному эффекту от этих процедур.

Ритм процедур: мезолифтинг начинаем с интенсивного курса (4 процедуры с интервалом 10–14 дней). Можно чередовать с мезотерапией низкоретикулярной гиалуроновой кислотой. Закончить курс я рекомендую одномоментным введением геля гиалуроновой кислоты в проблемные зоны (носогубные складки, губы, скуловую область) и инъекциями ботулотоксина.

Чего не следует делать: пилинги, шлифовки, неаблятивное омоложение, радиочастотный лифтинг. Любой пилинг, независимо от активного агента (будь то химический, механический пилинг, лазерная шлифовка), подсушивает кожу. Для проведения срединного пилинга трихлоруксусной кислотой или для лазерной шлифовки нужна полноценная, хорошо «увлажненная» дерма, поскольку все воспалительные процессы в ответ на агрессивную терапию сопровождаются каскадом реакций воспаления, в которых активно участвует межуточное вещество дермы. Неаблятивное омоложение и радиочастотный лифтинг стимулируют образование коллагена. Но для запуска данного процесса нам также необходимо полноценное межуточное вещество, содержащее неповрежденные гликозаминогликаны, обеспечивающие хорошую гидратацию дермы. В обезвоженной дерме воспалительный процесс протекает тяжелее и длительнее, и, соответственно, риск побочных эффектов (стойкая постпилинговая эритема, посттравматическая гиперпигментация) выше.

В случае с данной пациенткой не следует забывать также о рекомендациях по рациональному питанию, способствующему улучшению упругости и эластичности дермы (продукты и пищевые добавки, содержащие коллаген животного происхождения, хитозан, гиалуроновую кислоту).

Клинический случай № 2

Пациентка 56 лет после хирургической подтяжки кожи лица. Кожа смешанного типа, в центральной части лица поры расширенные, фиброзированные морщины вокруг рта, мимические морщины лба. Окраска кожи неравномерная, выраженные признаки гелиодермита. Отмечается потеря объема в скуловых, височных частях и в зоне носогубного треугольника.

Выделение ведущего симптома: неравномерная пигментация, морщины.

Антивозрастное лечение рекомендуется начать со срединного пилинга (трихлоруксусная кислота 20–25%) либо фракционной (лазерной) СО2-шлифовки. В данном случае пилинг поможет решить проблему гелиодермита и улучшить состояние фиброзированных мимических морщин. В дальнейшем рационально провести курс мезотерапии (до 4 процедур) низкоретикулированной гиалуроновой кислотой. С учетом возраста рекомендуется провести 2 процедуры введения плазмы, обогащенной тромбоцитами, с целью общей стимуляции. Курс можно закончить введением гелей различной ретикуляции для коррекции мимических морщин (армирование гиалуроновой кислотой средней ретикуляции), при необходимости восстановить утраченный объем губ, ввести препарат гидроксиапатита кальция с целью восстановления объема в скуловой области.

Ритм процедур: в данном случае процедура шлифовки не комбинируется, а курс инъекционных воздействий рекомендуется начать не раньше чем через 1,5–2 месяца после шлифовки.

Чего не следует делать: особых противопоказаний в данном случае нет, однако есть процедуры, проведение которых не имеет смысла после хирургического лифтинга. Среди них, например, радиоволновой лифтинг, хирургические нити, иногда – инъекции ботулотоксина.

Клинический случай № 3

Пациентка 62 лет. Признаки дряблости кожи, множественные мелкие морщины, мимические морщины, формирование складок кожи вследствие ее излишка в области верхних век, провисание овала лица, диффузно неравномерная пигментация, потеря объема. Фототип II по Фитцпатрику. Пациентка категорически отказалась от хирургической подтяжки кожи.

Ведущие симптомы: потеря упругости и эластичности, неравномерная пигментация, излишек кожи и ее опущение. Рекомендуемый комплекс процедур: лазерная (фракционная) СО2-шлифовка, курс мезотерапии низкоретикулированной гиалуроновой кислотой, введение обогащенной тромбоцитами плазмы, восстановление утраченного объема губ гелем гиалуроновой кислоты, армирование гелем гиалуроновой кислоты зоны носогубного треугольника, инъекции ботулотоксина в зону носогубного треугольника, объемная коррекция скуловой и, возможно, подбородочной зоны препаратом гидроксиапатита кальция.

Ритм процедур: начать рекомендуется с проведения фракционной лазерной СО2-шлифовки, а последующие процедуры провести через месяц после нее. Выбор метода шлифовки в данном случае обоснован необходимостью лифтингового эффекта. Именно СО2-лазер способен дать такой эффект одновременно с выпариванием поверхностных слоев эпидермиса для удаления неравномерной пигменации. Фракционный вариант СО2-лазера обеспечивает большую безопасность процедуры и минимизирует побочные эффекты. Мезотерапия гиалуроновой кислотой (4 процедуры) может чередоваться с процедурами введения обогащенной тромбоцитами плазмы (2 процедуры). Проведение объемной коррекции скуловой области можно проводить одномоментно с заполнением губ гелем гиалуроновой кислоты, армированием зоны носогубного треугольника гиалуроновой кислотой средней ретикуляции, а также инъекциями ботулотоксина в область углов рта с целью их поднятия.

Чего не следует делать: инъекции ботулотоксина в область верхней трети лица могут существенно нарушить баланс мимических мышц и усугубить опущение кожи. Хирургические нити неэффективны при средней степени опущения мягких тканей. Шлифовка эрбиевым лазером или срединный химический пилинг не дадут необходимого лифтингового эффекта.

Принципы комбинирования процедур:

1. Патогенетически воздействовать на все элементы старения кожи (морщины, потеря упругости и эластичности, неравномерная пигментация, излишек кожи и ее опущение).
2. Работать «послойно»: вначале эпидемис (пилинги), затем дерма (мезотерапия, плазмотерапия, заполнители), далее мышцы (химическая денервация), гиподерма (объемная коррекция).
3. Одномоментное проведение процедур возможно, если они касаются различных топографических зон (например, заполнение губ и зоны носогубного треугольника гелем гиалуроновой кислоты + инъекции ботулотоксина в область верхней трети лица).
4. Если в плане есть срединный пилинг (или шлифовка), его желательно сделать в первую очередь, а остальные процедуры продолжить после окончания постоперационного периода (1–1,5 месяца).

Нежелательно, чтобы длительность интенсивного курса антивозрастных процедур превышала 1,5 месяца. Длительное лечение утомляет пациента и снижает вероятность того, что он полностью его завершит. В дальнейшем следует рекомендовать поддерживающую терапию (процедуры с периодичностью 1 раз в 3–4 недели).

---

Впервые опубликовано: Les Nouvelles Esthetiques Украина, №2 (84), 2014, стр.48-52