Диффузная алопеция: вопросы диагностики

В течение жизни у человека происходит 20-30 циклов обновлений каждого фолликула. За день выпадает от 35 до 180 телогеновых волос, а их общее число составляет 75-150 тысяч. Циклическая активность роста волос носит мозаичный характер, при этом в каждом фолликуле присутствует индивидуальный механизм контроля фаз цикла роста волос. Увеличение процента в фазе телогена более 20% приводит к повышению патологического выпадения волос с булавовидной луковицей.

Регулирует работу фолликула волос внутренний гомеостаз через эндокринную, паракринную, иммунную, нервную системы. Считается, что если есть видимое просвечивание кожи головы, то потеря волос составляет 20-30%.

Термин Telogen effluvium был предложен Клигманом (Klbgman) в 1961 году. У данного состояния появилось много синонимов: симптоматическое, телогеновое выпадение волос, аlopecia diffusa, seu deffuvivum capillorum, обратимое выпадение волос.

Диффузная алопеция – это чрезмерное выпадение нормальных волос по всей коже головы с большим вовлечение в процесс теменной, височной и передней линий роста волос, но без участия ногтевых пластин, бровей и ресниц. Данное состояние отражает нарушение цикличности волос. На языке трихолога – это заблаговременный переход волосяных фолликулов из стадии анагена в стадию катагена и в дальнейшем – телогена. При этом усиливают и «подогревают» данное состояние тревога, страх и ощущение безвыходности ситуации у пациентов. Однако главное, что мы должны помнить, что данный процесс при правильном и корректном лечении обратимый. 

Диффузное выпадение волос по длительности процесса может быть острым – до 6 месяцев – и характеризоваться отчетливой, резкой потерей объема в височных зонах и хроническим – более 6 месяцев. 

В 1996 году Уайтингом (Whiting) отдельным диагнозом было выделено хроническое течение Telogen effluvium. Может происходить самостоятельно или на фоне совокупности системных поломок. Например, синдром мальабсорбции, хронический дефицит нутриентов, заболевания гепато-биллиароной системы, щитовидной железы, почек, системные аутоиммунные процессы, иммунодефицитные состояния. Чаще всего пациентами являются женщины в постменопаузе, однако доля клиенток детородного возраста составляет порядка 20% и мужчин – 10%.

Вследствие многоликости, разнообразности и совокупности патологических факторов, состояний и длительности их воздействия на фолликул волос, скрытого, латентного периода, времени воздействия на волосяной фолликул патологического агента, диагноз может быть поставлен неточно или неправильно. А также многие специалисты указывают на дефицит научной информации на данную тему.

Интерпретация трихоскопической картины

Как отличить диффузное выпадение волос от других типов алопеции?

Хорошо собранный анамнез дает 50% правильного диагноза. Если подключается корректно проведенный осмотр и трихоскопия, этот процент увеличивается, но довольно часто телогеновое выпадение волос является первым манифестом андрогенетической алопеции. В сомнительных случаях, со спорной трихоскопической картиной на помощь приходит биопсия и патогистологический диагноз. Например, рубцовая алопеция.

При сборе анамнеза нужно четко понимать, какие вопросы необходимо задавать. Особенное внимание нужно уделить приему лекарственных препаратов пациентом. 

Как правильно интерпретировать трихоскопическую картину?  Волосяной фолликул находится в активном динамическом цикле. Учитывая физиологию ВФ и цикличность, мы знаем четкое процентное соотношение всех фаз: анаген – 80%, катаген – 5%, телоген – 15%. Если соотношение меняется в сторону увеличения процента телогена, более 15-20% соответственно, количество ВФ преждевременно вступает в фазы катагена и в дальнейшем телогена, пациенты получают интенсивное выпадение волос. 

Следующий этап – понять, когда произошло патологическое событие или ряд неблагоприятных мероприятий, повлекших за собой нарушение процентного соотношения циклов волосяных фолликулов. При стандартной картине количества волос на коже головы нужно учитывать длительность каждой из фаз: анаген – от 3 до 8 лет; катаген – 2-3 недели и телоген – от 2 до 4 месяцев. В среднем количество волос в данных фазах составляет 9:1. 

Цикличность волосяного фолликула напрямую будет зависеть от воздействия повреждающего фактора, его продолжительности и силы воздействия. Соответственно, телогеновая патологическая фаза в большем проценте наступает примерно от 1,5 до 4 месяцев до первого выпадения волос, когда было воздействие патологического агента, и может начаться даже через две недели после влияния провоцирующего фактора. При прекращении воздействия патологического процесса выпадение волос может прекратиться через 4-8 недель. В среднем количество новых волос должно соответствовать числу выпавших.

Фазы выпадения волос

Первыми начинают выпадать волосы, пребывающие в конце телогеновой фазы. Затем – в начальной телогеновой фазе.

Дифференциальный диагноз следует проводить с диффузным выпадением при андрогенетическом поредении волос, гнездной алопеции и рубцовых видах алопеций.

Длительность начального периода анагеновой фазы зависит от индивидуальных генетических вводных, возраста, анатомической зоны и пола. В анагене кератиноциты матрицы волоса демонстрируют очень высокую пролиферативную активность.

После фазы анагена наступает следующий этап – период катагеновой фазы. Здесь наблюдается необратимая редукция фолликулярных кератиноцитов с последующим переходом в период телогеновой фазы.

Причины потери волос

Ингибируют выпадение волос следующие факторы: сильный психологический стресс, агрессивные диеты, острые кровотечения, злокачественные анемии, дефицит железа, роды, резкое прерывание беременности, прекращение грудного вскармливания, высокая температура, хирургические вмешательства, длительный наркоз, патронажные состояния, недавняя трансплантация волос, продолжительный прием лекарственных препаратов. При этом механизмы, вовлекающие ВФ в диффузное выпадение волос, разные. Условно их можно разделить на пять типов функциональных воспалений.

Первый тип: преждевременное окончание анагеновой фазы. Возникает вследствие приема некоторых лекарственных средств, острых лихорадочных состояний, длительного психо-эмоционального напряжения и стрессов, травм.

Второй тип: увеличение анагеновой фазы. Причина – беременность, постродовое выпадение волос.

Третий тип: синдром короткого анагена. Характеризуется отчетливым и длительным по времени выпадением волос. Клинически очевидным становится после уменьшения как минимум на 50% длительности анагеновой фазы.

Четвертый тип: фолликулы в телогеновой фазе досрочно выталкивают зрелые волосы. Предположительно, вызывается воздействием лекарственных препаратов или под влиянием миноксидила.

Пятый тип: затягивания фазы телогена. Данный феномен характерен для животного мира, помогая обновлять шерсть после холодного периода. Провоцируется воздействием света и может быть прослежен у человека в видоизмененном состоянии. Другими словами, факторы окружающей среды через оптический путь и нейроэндокринную систему фенотипа, определяющего особенности волосяного покрова, изменяют зависимые от светового дня характеристики микросреды.

При диагностике мы можем воспользоваться тестом натяжения волос. При пул-тесте, потянув прядь из 50-60 волос, зрелые волосы не превышают больше пяти штук.

При трихоскопическом осмотре пациентов с подозрением на телогеновое выпадение волос мы будем наблюдать картину, одинаковую и не существенно отличимую, в лобной и затылочной областях: однородность диаметра волос (уменьшение диаметра может быть до 10%), одиночные фолликулярные юниты, «желтые точки», вертикально отрастающие волосы, неярко выраженные перепиллярные знаки, отсутствие трихоскопических признаков других диагнозов. 

Выводы 

Прогнозы и лечение зависят, в том числе, от психологической поддержки и правильно поданной информации о причинах телогенового выпадения, особенностей физиологии ВФ. Подход врача должен быть персонализированным и предполагать осмотр, жалобы, трихоскопию, лабораторные и инструментальные методы исследования. Необходимо помнить, что часто для достижения стойкого терапевтического эффекта таких пациентов приходится вести в тандеме со смежными специалистами. Применение топических продуктов даст более выраженный эффект в связке с анализом внутреннего состояния и купирования патологической причины Telogen effluvium.