Гнездная алопеция: повторный манифест выпадения волос

Гнездная алопеция, по мнению АСЕ (Alopecia Areata Consensus of Experts), – это рецидивирующие аутоиммунное состояние, при котором в разных степенях волнообразно происходит выпадение волос у генетически восприимчивых людей в ответ на пока неизвестные экологические триггеры. Это нерубцовый тип алопеции с распространенностью среди 0,1–0,2 % населения в определенный момент жизни. Чаще встречается у детей и молодых людей в возрасте от 30 до 40 лет, хотя может проявляться в любой период независимо от половой принадлежности. Семейная заболеваемость варьирует от 10 до 20 %. Основными факторами, вызывающими ГА, являются аутоиммунная реакция, генетический фактор, окружающая среда. Таким образом, гнездная алопеция – это актуальное на сегодняшний день состояние как для пациента, так и для врача-трихолога.

Клинический случай

В 2019 году в клинику на консультацию трихолога обратилась пациентка А., 21 год, с проблемой выпадения волос в виде очага диаметром 8 на 5 см в теменной области в стадии обострения. При осмотре кожи скальпа было выявлено следующее: кожа головы склонна к жирности, в месте очага по периферии – положительный тест натяжения (признак Сабуро).

Трихоскопически определено: в очаге наличие «желтых точек» – равномерное распределение, «черных точек» – кадаверизированные волосы, «восклицательных знаков» – признак активности процесса, волосы с надломами по типу узловатого трихорексиса, дистрофические анагеновые волосы (фото 1 А-С).

 

Фото 1 А-С. Первый манифест ГА. Трихоскопия очага

 

Со слов пациентки, это первый манифест выпадения волос, который длится с 2018 года. При сборе анамнеза выяснилось, что пациентка лечилась в течение года локально криотерапией жидким азотом. Динамика отсутствовала.

В заключение консультации назначены лабораторные и инструментальные методы исследования, в результате которых были обнаружены: дефицит витамина D3, незначительное повышение прямого билирубина, латентный дефицит железа, иммуноглобулин G к глиадину отрицательный, отклонение от нормы показателей андрогенов (андростендиона глюкуранид, ДГТ).

Пациентке были даны следующие рекомендации. Консультация врача гинеколога-эндокринолога для коррекции дисгормонального состояния периферического типа (забегая наперед, отметим, что гинеколог-эндокринолог рекомендовал терапию антиандрогенным препаратом с нестероидной структурой). Корректировка питания после консультации с  гастроэнтерологом относительно дисфункции желчевыводящих путей, обнаруженной в результате ультразвукового исследования гепатобиллиарной системы и биохимических показателей печени в анализе крови. Были предложены следующие рекомендации: дробное питание 4-6 раз в день, из рациона исключить продукты, содержащие холестерин, щавелевую кислоту, эфирные масла и жиры, которые окисляются при жарке, ограничить количество употребления соли, ввести в рацион продукты, богатые пектинами, липотропными веществами и клетчаткой. Назначен витамин D3 в дозировке 3000 МЕ в сутки на 2 месяца с последующим контролем в крови.

Трихологически рекомендовано: внутриочаговые инъекции триамцинолона ацетонида 8 мг/мл 1 раз в 4 недели, топически на очаг – мазь клобетазола пропионата 0,05 % на 2 месяца с последующей коррекцией назначений.

В процессе лечение пациентка показала положительную динамику, очаг активно зарастал в течение 4 месяцев. После трихоскопического исследования было отмечено исчезновение острофазных показателей, появились волосы в виде «свиного хвостика», пигментированные остроконечные волосы.

Пациентка придерживалась всех рекомендаций и ежемесячно приходила на осмотры.  Результат лечения удовлетворительный.

Рецидив гнездной алопеции

Через 1,2 года пациентка обратилась повторно с рецидивом гнездной алопеции. При осмотре было обнаружено несколько очагов. В процессе лечения очаги сливались между собой, увеличивалась зона выпадения волос, появлялись новые очаги в острой фазе (фото 2 А-С). Наблюдалась активная стадия расшатанных волос. Тест натяжения – резко положительный.

 

Фото 2 А-С. Рецидив ГА

 

Трихоскопически в очагах обнаружены в большом количестве «желтые точки», «черные точки», волосы в виде восклицательного знака, сломанные, конические волосы.

Положительного ответа на лечение (внутриочаговые инъекции триамцинолона ацетонида 8 мг/мл 1 раз в месяц, топически – мазь клобетазол пропионат 0,05 %) не наблюдалось в течение 5 месяцев. Вследствие этого начали подготавливать пациентку к назначению системных кортикостероидов или ингибиторов JAK. 

Параллельно с лечением повторно были назначены лабораторные и инструментальные методы обследования. Результаты анализов оказались следующие: ферритин 41,10 нг/мл, витамин D 64,4 нмоль/л при норме больше 75 нмоль/л, фолиевая кислота 5,3 нг/мл при норме от 5,38, билирубин прямой 4,5 мкмоль/л при норме ниже 3,4 мкмоль/л, трансферин 2,1 г/л при норме от 2,15 г/л, иммуноглобулин Е 168 ед/мл при норме до 158 ед/мл, кортизол суточный моче в норме. На основе полученных результатов было принято решение о дальнейшей коррекции витамина D 3, фолиевой кислоты, трансферина, билирубина, иммуноглобулина Е. 

Помимо этого, назначены дополнительные лабораторные исследования: Ig A к деаминизированым пептидам глиадина; Ig G к деаминизированным пептидам глиадина; антинуклиарные антитела Ig G; антинуклиарные антитела Ig А.

Результаты оказались следующие: Ig A к дезаминированным пептидам глиадина 30,09 U/ml (норма до 25 U/ml) и Ig G к дезаминированным пептидам глиадина 56,86 U/ml (норма до 25 U/ml), антинуклиарные антитела Ig G – позитивный; антинуклиарные антитела Ig А – негативный, подтверждена непереносимость глиадина.

Опираясь на полученные результаты, было принято решение о совместной консультации с гастроэнтерологом. При сборе анамнеза обнаружилось наличие следующих жалоб у пациентки: дискомфорт в животе, метеоризм при употреблении молочной продукции, потеря массы тела, слабость. Все жалобы периодически беспокоят на протяжении 2,5 лет. При осмотре в ротовой полости был обнаружен глоссит – избыточный налет на языке. Кожные покровы телесного цвета. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомы Керра и Мейо-Робсона отрицательные. Кишечник безболезненный, умеренно вздутый. Со слов пациентки, стул оформленный, 1 раз в 2 дня, затрудненный.

По итогам осмотра было рекомендовано дополнительное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эндоскопическое исследование с биопсией. В результате установлен следующий диагноз: целиакия (глютеновая энтеропатия) – хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее пищеварительный канал генетически предрасположенных лиц, имеющих непереносимость основного белка злаков (глютена), при котором нарушается процесс всасывания полезных веществ в тонком кишечнике. Глютеновая энтеропатия может проявляться в детском и взрослом возрасте. Чаще протекает без гастроэнтерологической симптоматики, которая усложняет диагностику заболевания.

Дополнительно при опросе пациентки выяснилось наличие хронической мигрени с приемом на регулярной основе обезболивающих и спазмолитических препаратов (парацетамол 325 мг, напроксен 100 мг, кофеин 50 мг, дротаверина гидрохлорид 40 мг, фенирамина малеат 10 мг).

Хотелось бы отметить, что после посещения психотерапевта выяснилось, что у пациентки на протяжении длительного периода времени отсутствует ощущение радости и удовольствия от жизни. Психотерапевт дал следующие рекомендации: при головных болях – нимесулид 2 г однократно, при мигрени – золмитриптан 2,5 мг однократно. 

Целиакия: диагностика и лечение

По мнению Д. Дж. Тобин (Брэдфорд, ВБ) и его коллег, главный кандидатный ген ГА трихогиалин (TCHH) не имеет очевидной значимости.

Тем не менее, одно наблюдение общегеномного исследования помогло нам понять, что антигенные параллели между целиакией и ГА могут привести к соответствующим целевым ВФ-антигенам. Используя комбинированные иммуногистохимические и иммуноблоттинговые подходы, мы продолжаем находить все больше доказательств, подтверждающих, что иммуногенные эпитопы в анагене ВФ могут быть найдены на внутренней корневой оболочке TCHH. У нас есть доказательства того, что иммунный ответ при ГА может быть нацелен на такие объекты, которые характеризуются значительным уровнем citulination (аминокислоты аргинина), присутствующих в TCHH, а также в α-глиадин пептиде, полученном на основе глютена. Более того, иммунореактивность антиглиадинового антитела с областями ВФ, богатыми TCHH, дополнительно указывает на возможную перекрестную реакцию между не только ГА и целиакией, но также и другими воспалительными реакциями. 

По мнению Всемирной гастроэнтерологической организации, целиакия может упоминаться под названиями «целиакийное спру», «глютен-чувствительная энтеропатия» или «нетропическое спру».

Глютен и связанные с ним белки, присутствующие в пшенице, ржи, ячмене и овсе (если не удалось избежать примеси пшеницы), являются внешним триггером возникновения целиакии. Заболевание встречается исключительно у пациентов, экспрессирующих главный комплекс гистосовместимости (MHC) класс II человеческого лейкоцитарного антигена, DQ субрегион 2 (HLA-DQ2) и молекулы HLA-DQ8.

Частота данного заболевания растет на протяжении более 20 лет. Распространенность целиакии в популяции варьирует от одного на 100 до одного на 300 человек в разных частях мира.

В качестве методов обследования первой линии симптомных и бессимптомных пациентов эксперты предлагают исследование антител к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG) класса IgA и общий IgA. Тем не менее, для подтверждения положительного результата первого исследования или в случае пограничных значений титров tTG класса IgA рекомендуется дополнительно провести другие иммунные тесты, которые включают определение антител к эндомизию (EMA) и либо положительный тест IgA- трансглутаминазы 2 (TG2), либо положительный тест на антитела к дезамидированным пептидам глиадина (DGP). Комбинация IgG-DGP и IgA-TG2 является чрезвычайно полезной как дополнительный метод обследования для выявления пациентов с ЦБ и дефицитом IgA. Сообщается, что исследование IgG-DGP помогает выявить тех пациентов, которые продемонстрировали отрицательный результат при анализе на IgA-TG2. По мнению некоторых авторов, проведение исследования IgA-tTG + IgG-DGP – двух тестов, направленных на различные антигены, более эффективно, чем проведение двух анализов одного и того же аутоантигена (IgA-tTG + IgA-EMA).

В процессе лечение пациенты с целиакией не должны употреблять в пищу продукты, содержащие пшеницу, рожь или ячмень. Обычно им необходимо придерживаться строгой безглютеновой диеты в течение всей жизни. Можно употреблять овес, но он должен быть чистым, очищенным от примесей пшеницы. Небольшая подгруппа пациентов с целиакией (менее 5 %) может также быть нетолерантна к чистому овсу, следовательно, от включения его в диету следует воздержаться как минимум в течение первых 3 месяцев лечения.

Золотой стандарт ведения пациентов с целиакией, по мнению Всемирной гастроэнтерологической организации, следующий:

• клиническая оценка (включая лабораторные исследования) + консультация диетолога; серологические тесты и биопсия слизистой оболочки кишечника; 
• соблюдение диеты: пожизненная и строгая БГД, регулярное наблюдение диетолога;
• стимуляция присоединения пациента к группам поддержки больных с целиакией, обладающим опытом в данном заболевании;
• динамическое наблюдение, включающее исследование антител: через 3–6 месяцев в первый год и далее один раз в год стабильных пациентов, отвечающих на безглютеновую диету.

На сегодняшний день довольно противоречивы мнения о роли повторных биопсий в период динамического наблюдения, поэтому они рекомендованы не повсеместно. Обязательными повторные биопсии являются для серонегативных пациентов, а также рекомендованы пациентам с персистирующими симптомами на фоне строгой безглютеновой диеты. 

Клинический случай: продолжение лечения

На данном этапе лечения у пациентки в течение 2 месяцев наблюдается положительная динамика. Все очаги ГА интенсивно зарастают, новые не появляются, отрастает бровь (фото 3 А-С). 

 

Фото 3 А-С. Позитивная динамика в лечении пациента

 

Трихоскопически: отсутствуют острофазные показатели, в наличии пигментированные остроконечные волосы во всех зонах выпадения волос, а также появление закрученных волос в виде «свиных хвостиков» по всей коже скальпа, что указывает на благоприятный исход. 

Дополнительно в ходе осмотра и опроса пациентка отмечает улучшения со стороны желудочно-кишечного тракта, а также акцентирует на повышении качества жизни, отсутствии перепадов настроения и депрессивных эпизодов в течение последних несколько месяцев.

В заключение хотелось бы добавить, что позитивная динамика в лечении пациентки достигнута благодаря комплексному и индивидуальному подходу врачей – трихолога, гастроэнтеролога и психотерапевта. Пациентка продолжает находиться под динамическим наблюдением и контролем специалистов.

Статья впервые была опубликована в Les Nouvelles Esthetiques Україна, №6 (130), 2021