Авторы:
Кристина Новак – врач-оториноларинголог, пластическая хирургиня, специалист по контурной пластике, аспирантка кафедры оториноларинголгии НМУ им. О.А. Богомольца

Кристина Филевич – врач-интерн-хирург КНП «1 ТМО г. Львова ОП «Больница Святого Луки», редактор Pro Cosmetology Bhub

Война – травма видимая и невидимая

Военные травмы, полученные бойцами и гражданскими гражданами, оказывают влияние на все составляющие здоровья. Повреждения, возникающие в результате комбинированного действия неблагоприятных факторов войны, часто вызывают жизненно угрожающие физические состояния, а также провоцируют значительное ухудшение ментального здоровья пострадавших [ 1 ].
Одними из самых распространенных физических дефектов в результате полученных боевых травм являются рубцы.

Рубцы, получающие потерпевшие в ходе боевых действий, часто становятся причинами неудовлетворения своим внешним видом, снижения самооценки. Также рубцевание является прямой ассоциацией с пережитым травматическим опытом, служа триггером появления или обострения симптоматики посттравматических, депрессивных расстройств, неврозов, в частности дисморфофобии [ 2 , 3 ].

Сложными в аспектах реабилитации и лечения физические осложнения процесса рубцевания. Объемный дефект тканей, возникающий вследствие гипертрофических рубцов, и нарушение регенераторных процессов в организме, вызывают развитие контрактур – ограничение движений суставов, связанные с взысканием кожи рубцом. Это осложнение значительно снижает качество жизни пациента, уменьшая работоспособность, а также имеет много сопутствующих патологических состояний – нарушение трофики, иннервация пораженного участка, лимфостаз, прогрессирующая иммобилизация части тела [ 4 , 5 ].

Посттравматические гипертрофические рубцы

Гипертрофические рубцы формируются на месте относительно больших и глубоких поражений мягких тканей. Процесс рубцевания сопровождается гиперпродукцией соединительнотканных элементов, замещающих и отделяющих кожный дефект. Большое количество вновь образованной плотной рубцовой ткани объясняет прямую корреляционную связь размеров гипертрофических рубцов с риском возникновения контрактур и нарушения нейротрофики участка поражения [ 6 ].

Среди подходов к лечению и профилактике осложнений посттравматических рубцов, возникновению которых предшествовала боевая травма, выделяют хирургические и нехирургические.

Хирургические методы лечения

Сегодня чаще используют хирургические методы лечения. Они подразумевают пластику дефекта, иногда с использованием аутотрансплантационных методик. Однако этот способ достаточно травматичен, имеет длительный реабилитационный период, много противопоказаний и высокие риски осложнений. Среди них в этом контексте следует выделить возможные случаи индивидуальной склонности к образованию келоидных рубцов, которые часто сложно дифференцировать с гипертрофическими [ 7,8 ], а вопрос лечения таких рубцов требует дополнительного исследования, учитывая не до конца изученные механизмы их развития. Также после хирургической коррекции всегда есть риск повторного послеоперационного рубцевания [ 9 ].

Нехирургические методы лечения

В своей практике целесообразно рассматривать также нехирургические методы лечения пострадавших в боевых действиях с гипертрофическими рубцовыми процессами.

Лазерная коррекция рубцов и контрактур

Лазерная терапия с использованием технологии фракционной абляции является наиболее эффективной для устранения косметических дефектов и контрактур, вызванных гипертрофическими рубцами после боевых травм [ 10 , 11 ]. Под действием сфокусированной энергии лазера происходит термическая деструкция рубцовой ткани, а также стимуляция коллагеногенеза благодаря фототермолизу в глубоких слоях дермы. Лазерная коррекция рубцов позволяет ускорить процесс реабилитации пострадавшего и предотвратить осложнения. Согласно последним исследованиям, наиболее эффективными в лечении рубцов и контрактур являются эрбиевые лазеры [ 12 , 13 ].

Инъекционное лечение препаратами на основе гиалуроновой кислоты и глюкокортикостероидов

Эффективность использования этого метода терапии гипертрофических рубцов объясняется синергическим эффектом гиалуроновой кислоты с non-crosslinked цепями и кортизоном. Недавние исследования in vivo и in vitro прояснили механизм действия этого метода лечения: стероиды в зависимости от дозы уменьшают пролиферацию фибробластов, а гиалуроновая кислота, воздействуя на секрецию простагландина, снижает воспаление, а также наличие в составе non-crosslinked цепей улучшает регенераторные свойства. CD-44-рецепторами стимуляции выделения факторов пролиферации клеток [ 14 , 15 ].

Инъекционное лечение препаратами, содержащими полидезоксирибонуклеотиды

Новым направлением в области лечения рубцов является проведение инъекций полидезоксирибонуклеотидов (ПДРН). Эти вещества являются комбинацией пуриновых и фосфодиэфирных связей, образующих пиримидиновый нуклеотидный мономер, способный связываться с А2-рецепторами аденозина, стимулируя выделение фактора роста эндотелия сосудов. Усиление неоангиогенеза способствует улучшению трофики слоев дермы, что объясняет эффект биоревитализации полидезоксирибонуклеотидов [ 16 , 17 ].

Топическое использование гелей на основе силикона

Топические средства на основе силикона, применяемые поверхностно на участке рубцевания, являются неинвазивным методом лечения. Противорубцовые свойства силикона объясняются его полимерной структурой, которая обеспечивает длительное увлажнение рогового слоя дермы, в результате чего регулируется выработка фибробластов, стимулируется эластиногенез и снижается коллагеногенез. Регенераторные свойства препаратов опосредованы модуляцией фактора роста фибробластов (FGF) и фактора роста опухоли (TGF) [ 18 ]. Также слой силиконсодержащего препарата защищает кожный покров от инфицирования, негативного воздействия УФ-облучения, профилактики развития патологической рубцовой ткани [ 19 ].

Вышеупомянутые методы лечения посттравматических гипертрофических рубцов в зависимости от клинической ситуации могут быть использованы как альтернатива хирургическому лечению или быть частью комплексной терапии, состоящей из инвазивных и неинвазивных методик.

Выводы

• Заживление раны является сложным процессом и требует применения методов лечения, профилактики вторичного инфицирования и ухода как можно быстрее, чтобы минимизировать риск развития осложнений. Учитывая возможности медицины на поле боя и правила медицинской сортировки, раненые военнослужащие и гражданские граждане не всегда получают достаточный объем медицинской помощи, поэтому часто сталкиваются с патологическим рубцеванием ран.
• Наиболее распространенными среди посттравматических рубцов гипертрофические. Последствия этого вида рубцевания ограничивают физические свойства организма, приводя к контрактуре и иммобилизации частей тела, а также снижают качество жизни пострадавшего, создавая эстетический дискомфорт, который может быть триггером расстройств психического здоровья.
• Лечение рубцов требует составления унифицированных протоколов оказания медицинской помощи на разных уровнях с использованием наиболее эффективных методов лечения. Помимо обеспечения рационального лечения, это поможет повысить уровень общественного доверия национальной медицине, а также защитить права лечащего врача относительно возможности использовать новейшие лечебные схемы с доказанной эффективностью.
• Курация пострадавших с проблемами рубцевания требует индивидуального подхода, поэтому лучшим решением является комбинирование различных хирургических и нехирургических лечебных тактик.

Источники

[1] Невидимые последствия войны. Как распознать? Как общаться? Как помочь преодолеть? Справочник для широкого круга специалистов / К. Возницына, Л. Литвиненко. – Киев, 2020. – 192 с. https://mva.gov.ua/storage/app/sites/1/uploaded-files/160137358572968.pdf

[2] US Department of Veterans Affairs. (2015, 12 февраля). Психологический impact of battle scars. https://www.research.va.gov/currents/winter2015/winter2015-17.cfm

[3] Weaver, TL, Walter, KH, Chard, KM, & Bosch, J. (2014). Достопримечательности, соответствующие взаимоотношения, симптомы после-трауматического stress disorder, и депрессия без вреда и секции ветеринарной схемы. Military Medicine, 179(10), 1067-1071. https://doi.org/10.7205/milmed-d-13-00414

[4] Пари, И., Ричард, Р., Аден, JK, Ельвинтонд, М., Ware, L., Dewey, W., Jacobson, K., Caffrey, J., & Sen, S. (2019) . Goniometric Measurement of Burn Scar Contracture: A Paradigm Shift Challenging the Standard. Journal of Burn Care & Research, 40(4), 377-385. https://doi.org/10.1093/jbcr/irz038

[5] Ричард, RL, Лестер, ME, Миллер, SF, Байлеи, JK, Хедман, TL, Dewey, WS, Грейер, М., Ренз, EM, Wolf, SE, & Blackbourne, LH (2009). Identification of Cutaneous Functional Units Related to Burn Scar Contracture Development. Journal of Burn Care & Research, 30(4), 625-631. https://doi.org/10.1097/bcr.0b013e3181ac016c

[6] Goel, A., & Shrivastava, P. (2010). Post-burn scars and scar contractures. Indian Journal of Plastic Surgery, 43(3), 63. https://doi.org/10.4103/0970-0358.70724

[7] English, RS, & Shenefelt, PD (1999). Keloids и Hypertrophic Scars. Dermatologic Surgery, 25(8), 631-638. https://doi.org/10.1046/j.1524-4725.1999.98257.x

[8] Bao, Y., Xu, S., Pan, Z., Deng, J., Li, X., Pan, F., & Li, X. (2019). Компаративная эффективность и защита коммуникаций в келоидах и хитрой скопии: A Systematic Review and Meta-analysis. Aesthetic Plastic Surgery, 44(1), 207-218. https://doi.org/10.1007/s00266-019-01518-y

[9] Ashab Yamin, MR, Mozafari, N., Mozafari, M., & Razi, Z. (2015). Реконструктивный surgery из extensive face and neck burn scars using tissue expanders. World journal of plastic surgery, 4(1), 40-49. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4298864/

[10] Shumaker, P. (2015). Laser treatment of traumatic scars: military perspective. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery, 34(1), 17–23. https://doi.org/10.12788/j.sder.2015.0123

[11] Сеаго, М., Шумакер, PR, Spring, LK, Alam, M., Al-Niaimi, F., Rox Anderson, R., Artzi, O., Bayat, A., Cassuto, D., Chan , HH, Dierickx, C., Donelan, M., Gauglitz, GG, Leo Goo, B., Goodman, GJ, Gurtner, G., Haedersdal, M., Краковски, AC, Manuskiatti, W., . . . Waibel, J. (2019). 2020 Международная консенсус комментариев. Lasers in Surgery and Medicine, 52(2), 96–116. https://doi.org/10.1002/lsm.23201

[12] Akaishi, S., Koike, S., Dohi, T., Kobe, K., Hyakusoku, H., & Ogawa, R. (2012). Nd:YAG Laser Treatment of Keloids and Hypertrophic Scars. Eplasty, 12, e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3258100/

[13] Vrijman, C., van Drooge, A., Limpens, J., Bos, J., van der Veen, J., Spuls, P., & Wolkerstorfer, A. (2011). Лазерный и сильный удар света терапии для лечения hypertrophic scars: systematic review. British Journal of Dermatology, 165(5), 934-942. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2011.10492.x

[14] Aya, KL, & Stern, R. (2014). Hyaluronan в wound healing: Rediscovering a major player. Wound Repair and Regeneration, 22(5), 579-593. https://doi.org/10.1111/wrr.12214

[15] Гутовски, КА (2016). Hyaluronic Acid Fillers. Clinics in Plastic Surgery, 43(3), 489-496. https://doi.org/10.1016/j.cps.2016.03.016

[16] Shin, J., Park, G., Lee, J., & Bae, H. (2018). Эффект Polydeoxyribonucleotide на Chronic No-healing Wound of Amputee: A Case Report. Annals of Rehabilitation Medicine, 42(4), 630-633. https://doi.org/10.5535/arm.2018.42.4.630

[17] Belmontesi, M. (2020). Polydeoxyribonucleotide для improvement of hypertrophic retracting scar—An interesting case report. Journal of Cosmetic Dermatology, 19(11), 2982-2986. https://doi.org/10.1111/jocd.13710

[18] Puri, N., & Talwar, A. (2009). Эффективность silicone gel для лечения hypertrophic scars and keloids. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery, 2(2), 104. https://doi.org/10.4103/0974-2077.58527

[19] Monstrey, S., Middelkoop, E., Vranckx, JJ, Bassetto, F., Ziegler, UE, Meaume, S., & Teot, L. (2014). Updated Scar Management Practical Guidelines: Не-инвазирующие и неисправные меры. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 67(8), 1017-1025. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2014.04.011